角膜接触镜的特殊应用

角膜接触镜的特殊应用Specialapplicationofcornealcontactlens授课老师：福州东南眼科医院：张春南主任

张春南东南眼科医院角膜接触镜科主任

最早毕业于温州医科大学眼视光学院，双学位，现任东南眼科医院近视门诊/角膜接触镜科主任。《中国眼视光师》系列杂志创刊人，担任常务主编;曾主编《角膜接触镜验配实战》书籍、参编近视科普及技能培训书籍三本、眼镜杂志编审、眼镜公开课讲师等。医学院校眼视光专业讲师、国家眼镜职业技能鉴定考评员、国际角膜接触镜教育者学会（IACLE）会员、国际角膜塑形学会亚洲分会会员等。在全国性期刊发表多篇关于角膜塑形镜，接触镜的论文，验配塑形镜（OK镜）及RGP超过两万例，擅长疑难塑形镜（OK）和（RGP）验配，圆锥角膜及眼外伤、屈光术后等特殊类型接触镜的诊断验配。另外在10余年的近视门诊中总结基础验光配镜、调节功能、用眼行为、阿托品药水、塑形镜等相互结合应用的经验，摸索出一套应对不同特点儿童的近视控制方法。角膜屈光术后的接触镜验配先天性白内障术后RGP验配及视觉重建老视接触镜验配周边离焦软镜验配目录Contents治疗性角膜接触镜儿童角膜接触镜验配角膜移植术后的接触镜验配巩膜镜的临床应用圆锥角膜的验配第一节圆锥角膜的验配

一、概念

圆锥角膜是一种原发性、非炎症性变性疾病，以角膜扩张、中央变薄向前突出，呈圆锥形为特征的一种眼病。它常造成高度不规则近视散光，晚期会出现急性角膜水肿，形成瘢痕，矫正视力显著下降。多见于青春期发病，缓慢发展。

圆锥角膜发病率约为1/1500～2000，因国内筛查及认识缺乏，圆锥角膜的检出率并不高，大部分圆锥角膜患者多因“矫正视力下降，影响生活质量”就诊，但为时已晚。RGP镜片是重建圆锥角膜屈光系统最好的手段；但由于发病率不高，圆锥角膜RGP验配量很低，但圆锥角膜RGP的验配并不难，通过反复的试戴，积累经验，了解镜片设计即可定制出一副较合适的圆锥角膜RGP。二、诊断与筛查--1.圆锥角膜重要检查数据分析：1523角膜中心下方3mm处角膜屈光力与角膜中心上方3mm处屈光力的差值一般大于1.26D考虑可疑I－S值表面非对称性指数，国人角膜SAI正常值为0.3±0.1，SAI值高说明角膜规则性差，可见于角膜外伤后、角膜移植术后等情况SAI角膜表面规则性指数，正常值：0.2±0.2，角膜表面规则，则SRI值越小，完全光滑的表面，SRI值为0SRI值角膜屈光度≥47.00D4最小一环屈光度和最大一环屈光度差≥4.50D678910圆锥角膜程度指数模拟角膜镜读数（SimK）差值≥4.50D分析圆锥角膜诊断的圆锥角膜指数同一患者两眼中央屈光度差≥2.50D圆锥角膜预测指数KPIKSIKCI二、诊断与筛查--2.地形图诊断：

地形图对于筛查圆锥角膜存在一定的局限，一般参考KCI和KSI指数，“绿色”代表正常范围，“黄色”代表可疑圆锥，“红色”代表确诊圆锥角膜；但其因不能测量角膜后表明参数，故不可以早期筛查后表面圆锥角膜；以及前表面的地形图常不能测量厚度，也很难了解厚度最薄点和角膜曲率最高点的对应关系。如图通常筛查圆锥会使用眼前节分析的仪器，包含角膜前后表面参数的测量，厚度的测量以及圆锥角膜筛查功能。二、诊断与筛查--2.地形图诊断：红色方框所示，为前表明及后表面高度差异，可作为圆锥角膜诊断的依据，前表面差值小于5代表正常，5～7代表可疑圆锥，大于7代表圆锥角膜；后表面差值小于12代表正常，12～16代表可疑圆锥，大于16代表圆锥角膜。或者观察图中颜色，“绿色”代表正常范围，“黄色”代表可疑圆锥，“红色”代表确诊圆锥角膜。但圆锥角膜的诊断往往不单单依靠某一个值确定。如红框内所示，CTSP角膜厚度空间分布曲线，正常人的角膜呈现中央最薄越到周边越厚，图中三条黑色曲线范围为正常区间，红色曲线为实际测量所得角膜厚度的空间分布，若红色曲线在三条黑线之间提示角膜厚度空间分布正常，若红色曲线在三条黑线以外提示可能存在角膜厚度空间分布异常。二、诊断与筛查--2.地形图诊断：

如红框内所示，PTI角膜厚度增长曲线，同理正常人的角膜呈现中央最薄越到周边越厚，既会按照某一增长率逐渐增长厚度，图中三条黑色曲线范围为正常区间，红色曲线为实际测量所得角膜厚度增长情况，若红色曲线在三条黑线之间提示角膜厚度增长率正常，若红色曲线在三条黑线以外提示可能存在角膜厚度增长率异常。二、诊断与筛查--3.症状诊断依据：主觉验光度数明显低于电脑验光度数角膜曲率最高点、角膜厚度最薄点、角膜前／后表面最高点，三点重合。检影时发现有异常“开合”状不规则影动单眼有复视框架眼镜矫正视力低于正常；散光度数变化较大，增加较快近视度数增加较快结合客观检查结果角膜地形图显示明显规则性和对称性下降，角膜散光明显增加，突起范围增加，顶点K值53.00D～57.00D，裂隙灯检查观察可见不同程度角膜前突、薄化、基质条纹、Fleischer环等异常改变。2)中度圆锥角膜：角膜地形图显示角膜规则性和对称性显著下降，角膜不规则散光大小和范围显著增加，突起范围增大，程度进一步加深，顶点K值大于58.00D,裂隙灯检查观察角膜可见明显前突、薄化、基质条纹、Fleischer环等异常改变，并可见Munson征。3)重度圆锥角膜：角膜地形图显示轻度规则性和对称性下降，角膜散光增加，局部小乳头突起，顶点K值46.00D～52.00D，裂隙灯检查观察角膜尚无明显异常。1)轻度圆锥角膜：二、诊断与筛查--4.圆锥角膜分级：三、验配流程--1.问诊：123因圆锥角膜发病机制尚不明确，可了解家族史、眼部外伤史、用眼习惯、疾病进展情况等解释说明什么圆锥角膜？圆锥角膜最终的结果可能是角膜移植；与患者讲明配戴圆锥角膜RGP的意义。对于RGP是否可以控制或延缓圆锥角膜的进展国内外说法不一，但目前可以确认的是RGP是矫正视力最有效的手段。圆锥角膜RGP试戴片直径选择并没有严格的要求，一般根据不同厂家的镜片直径也有所差异，但试戴片直径相对固定，通常均明显小于角膜直径（特殊RGP除外）直径选择不同厂家因设计不同，选择首个试戴片也存在一定差异，但理论上需要选择比平坦K更陡，比陡峭K更平的BC曲率方可达到三点接触式的配适效果。故一般情况，依据平均K左右选择首片（不同厂家有差异）基弧选择圆锥角膜试戴片光度相对固定，因同属RGP镜片，故不同光度影响不大，有些厂家会根据圆锥角膜程度的不同而光度也不同，既BC越陡，试戴片光度越高，光度越接近目标光度的话，戴镜验光时可减少后期因镜眼距换算造成的误差。光度选择三、验配流程--2.试戴片选择三、验配流程--3.评估：起初认为锥顶被压迫之后就可以有效的控制圆锥角膜的进展，但并没有达到预期效果，而因角膜与镜片之间接触紧密造成角膜上皮的问题；这种验配方法矫正视力较好，但安全性欠佳。顶压迫法验配为了保护锥顶的健康，镜片和角膜之间保留一定的间隙，类似与RGP或塑形镜偏紧的配适，中央泪池状态；镜片周边区附着在健康的角膜，这种配适方法矫正视力欠佳，常造成角膜中央区泪液循环不畅致角膜问题，以及周边区角膜压痕的出现。顶间隙法验配介于前面两者之间的验配方式，镜片与圆锥角膜锥顶温和接触，镜片周边区与健康角膜温柔接触。这种验配方法相对安全，且可保障相对高的视觉效果。三点接触法验配在评估配适时，依然遵循“泪液稳定后开始评估”的原则；三、验配流程--3.评估：首先因圆锥角膜形态各异，所以对定位提出较高的要求，也是评估的重点；其次活动度1-2mm，可有比普通RGP更宽的边翘；最后，锥顶接触情况评估，通常可根据圆锥程度的不同适当改变三点接触的“量”，既是若严重圆锥角膜、角膜厚度偏薄或角膜已存在明显异常，评估可由“三点接触”偏“顶间隙”一点；相反，圆锥程度较轻、厚度良好、角膜情况良好、要求良好的矫正视力，此时评估可由“三点接触”偏“顶压迫”一点。圆锥角膜RGP评估极少可以一片成功，大多需要多次调整，找寻最佳匹配关系；也可能因角膜形态极度不规则不能找到理想的染色，此时可认为圆锥角膜RGP不适配，那么可选择Piggy－back验配或巩膜镜片；三、验配流程--3.评估：Piggy－back验配：称为搭载镜验配，既软硬镜片相结合的验配方式；上文提到重度圆锥角膜因角膜极度不规则不能找到理想的染色甚至角膜地形图拍摄不完整等问题，此时先为患者配戴软镜再拍摄角膜地形图，此时软镜可从一定程度上改善角膜形态，然后根据圆锥角膜RGP选片评估等原则验配;需要注意的是：染色时尽量选择高分子荧光素染色，染色时染在软镜上，如下图：软镜三、验配流程--4.验光：片上验光在圆锥角膜验配中十分重要，影响戴镜效果；因泪液不稳定造成验光可能存在一定偏差，需多次反复确认最终结果；通常情况，圆锥角膜患者度数较高、散光较大所以镜眼距、残余散光等影响矫正视力和最终结果。最终订片的光度＝试戴片光度＋片上验光光度；首先因圆锥角膜形态各异，所以对定位提出较高（超过－4.00D需要镜眼距换算）三、验配流程--5.订片及参数调整：由于圆锥角膜锥顶大小、位置千差万别，角膜周边的形态更是难以把握，故很少通过试戴片可以直接找到理想的配适状态，常需要一定的个性化修改以匹配角膜的不规则形态。通常增大或减小光学区大小影响矫正视力好坏；增加或减小直径可影响定位效果（很少减直径）；抬高或降低边翘（边翘松紧度调整）影响活动度及泪液流通情况；增加或减小边翘（边翘宽度调整）影响定位效果。三、验配流程--6.签署知情同意书验配单位有责任将圆锥角膜RGP的矫正原理、优缺点、验配流程、镜片护理及维护、复查、风险、双方责任等相关信息告知配戴者。设计合理的“特殊RGP配戴知情同意书”，让配戴者完整阅读充分理解并签字。四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查--1.复查周期：因圆锥角膜是一种缓慢进展性疾病，与普通RGP随访时间也存在一定差异。复查周期安排如下：第一次复查：戴镜后1周第二次复查：戴镜后一个月第三次复查：戴镜后三个月以后按照每三个月复查一次，不适随诊。四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查--2.复查内容：因为圆锥角膜患者特殊，伴随角膜形态的进展和改变可能会造成镜片配适的改变，故每次需要密切关注镜片配适情况；角膜情况也是圆锥角膜病人关注的重点，必要时可要求角膜病医院会诊。矫正视力、镜片配适、镜片情况、角膜情况、角膜地形图；四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查--3.镜片更换周期：RGP配戴一般寿命为1～1.5年，但圆锥角膜患者以每次复查结果为准，必要时一定要说服患者更换镜片。第二节角膜移植术后的接触镜验配

一、概况角膜移植常见的适应症有圆锥角膜、大疱性角膜病变、角膜变性、角膜炎及角膜外伤等形成的角膜瘢痕，混浊等。近年来由于显微手术器械的进步，缝线材料的改进，显微手术技术的不断进步，术前、术后处理的逐步完善，加之供体保存技术的完善，手术成功率极大提高，屈光的控制就成为影响视力的主要因素了，屈光中最主要的就是角膜散光。角膜移植术后早期散光明显，时间越长，散光越小。术后1个月视力不佳，散光度较大，考虑原因为角膜植片与植床创缘未愈合，缝线造成的散光。术后3个月植片与植床逐渐愈合，缝线较术后1个月时略松，角膜散光逐渐变小。随着植片与植床逐渐愈合，缝线逐渐松弛，角膜植片与植床进一步趋近于正常生理状态，所以术后至少三个月后才可考虑配戴镜片，临床观察一般建议术后六个月配镜。需注意的是临床上要以角膜地形图变化为指针，只有地形图变化趋于稳定，才是确定配戴镜片时间的金标准。二、验配方法

AB角膜移植术后的接触镜验配首选高透氧硬镜RGP。此类RGP验配的原则是在基础RGP验配方法上针对患者术后角膜形态情况做个性化设计。角膜移植术后的情况是相对复杂的，植片植床大小的匹配、植片的大小、缝合的方法、缝线的松紧、拆线时间的早晚，都会影响患者的屈光状态。当接诊一位地形图变化趋于稳定的患者，我们首先观察角膜散光，散光＜3.00D的可以考虑常规设计镜片，散≥3.00D，考虑环曲面设计。其次观察角膜形态和植片情况，考虑到角膜移植术后的角膜地形图的不规则以及植片的倾斜，大直径镜片可改善镜片中心定位和增加镜片稳定性，一般选择9.6～11.2mm，也可以考虑直径更大的巩膜镜。植片大小一般在6～8mm，光学区直径应该大于8mm,以更好的利用泪液透镜重塑缝合处的光学表面。另外植片植床差偏大，角膜前突，产生近视，这时候角膜形态为正常非球面形，角膜中央的屈光力高、周边屈光力低，可使用常规设计的镜片，如球面设计与非球面设计的镜片。植片植床差偏小或是因眼内压较低使角膜中央变平坦，这时候可以考虑逆几何设计的镜片，也可以参考屈光术后接触镜验配的方法。另外需注意的是，此类患者配戴RGP一段时间后角膜地形图显示SRI和SAI指数降低，角膜表面的规则性和球面性得到不同程度的改善，角膜散光都会有不同程度减少，二次换镜的时候建议至少停戴一周甚至更久，同时还要密切监测角膜内皮细胞密度。二、验配方法

如果无法耐受RGP或中心定位不良，视力不佳，可选择将软镜硬镜两者结合的镜片。Piggyback镜片是在软镜的基上，再加上硬镜，将软镜的舒适性和硬镜的良好视觉结合起来，这种设计也面临挑战，两者结合会使镜片透氧率下降，所以一般选择高透氧的硅水凝胶片和高Dk的RGP，软镜的活动度须理想至偏大，因为覆盖的RGP镜片会减弱其活动度。在配戴软镜的基础上测量角膜曲率，以其平均曲率作为选择RGP基弧的起点，最后的镜片基弧、光学区直径、镜片总直径以及镜片周边弧的特性都必通过诊断性镜片得出。三、举例男，雷某，20岁，右眼圆锥角膜行穿透性角膜移植术后5年来我院检查，框架眼镜验光矫正无提高，角膜曲率测不出，查内皮细胞密度2010/mm2，眼压15mmhg，角膜移植片透明。此案例术后各方面条件较理想，按常规诊断性验配尝试，矫正视力1.0，患者能接受异物感。四、注意事项010203041.一般角膜移植术后6个月稳定后再尝试做RGP验配。2.膜移植术后，缝线张力、角膜植片大小形态匹配、疤痕收缩等因素造成角膜不规则，经常出现不论采用什么样的RGP设计，下方镜片翘起仍然非常多，而且镜片配适非常不稳定，瞬目后镜片很容易掉出，或者患者无法耐受RGP异物感，这时候可piggy_x0002_back验配。3.piggy-back验配要密切关注角膜内皮情况，内皮细胞密度低1000/mm2时要严格监控随访。软镜要选取高透氧硅水凝胶材质，先戴上软性接触镜后，让角膜表面“平滑化”后，再做地形图数据采集。4.piggy-back验配方法还要结合实际情况，RGP可选用环曲面镜片或者ACT设计。（下方曲率变陡的不对称设计）如果遇到术后角膜很不规则，常规配适无法满足时，需要镜片相应的特殊设计组合，把握以下要点：第三节角膜屈光术后的接触镜验配一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择01021.裸眼视力不低到一定程度是不愿意再进行框镜屈光矫正，因为这与其手术初衷违背。2.往往普通框架眼镜矫正效果不良甚至无法矫正转而求助接触镜领域。这是由于目前角膜屈光手术的条件、设备、经验，以及患者的个体差异等不同，很难使所有接受屈光手术患者都能达到术前设定的最佳目标，出现术后欠矫、过矫、带入性散光、高阶像差等导致术后视力不佳或视觉质量下降，特别是术后出现中心岛，偏心切削（图1）等角膜表面不规则改变用普通框架矫正更是难有所改善。为了提高视力与其冒着继发圆锥角膜并发症的风险进行二次屈光手术修正，个人认为采用非手术接触镜验配更为安全有效。在日常工作中接诊屈光术后矫正的患者中LASIK占绝大多数，也有少部分早期PRK和RK患者，这类患者往往都会有一些共通点：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择033.屈光术后很多患者会抱怨眼睛干涩，因为屈光手术对眼表和角膜神经损伤会降低泪膜稳定性和泪液分泌量减少。众所周知，干眼也是接触配戴的一个禁忌症，软镜特别是高含水软镜是会加剧干眼症状的，而且激光术后的眼睛很少是只需要单纯的屈光矫正，像差、不规则散光才是这类患者的常见症状，因此软镜并不适合激光术后的患者。综上所分析，硬镜是目前相对较理想的选择。一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择首先我们要去了解对接触镜验配最重要的角膜前表面形态。一个未接受任何外力影响的角膜，通常具有规则、均匀、平滑的表面形态。偏心率E≈0.5。图2而现有的近视手术方法中除了ICL植入以外，为了达到光学矫正效果，都要对角膜基质层进行切削，所以角膜形态发生了改变，角膜中央曲率变平坦，边缘曲率和中央曲率的比例发生对调，产生了负偏心率E＜0这种形态跟我们配戴塑形镜塑形后相似。图2一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计女36岁，左眼术后11年，视力回退7年。裸眼视力OS：0.2主觉验光OS：-1.75/-0.50X180→0.8-HVIDOS:12.2mm术后地形图如下：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计从检查结果来看：左眼LASCI术后屈光回退，切削区基本位于中心，地形图基本对称，可以考虑做左眼RGP验配提高矫正视力。最后我们采用双非球面设计，双非镜片前后表面均为非球面设计，除了可以改善配适状态，提高舒适度之外，还可以减少术后球面像差，提高视觉质量。然后试戴了大直径的ROSE-KIC镜片，镜片直径相对偏大，边翘翘起过多，配适不理想，患者主观感受不适。首先试戴了普通球面RGP,然而配适状态和患者主观感受都有较大的问题，这是由于角膜本身是非球面形态，越往周边曲率平坦变化速率越快，另外激光术后使中央区角膜形态发生改变。一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计验配方法：任何RGP验配都应该以试戴评估为最终标准。对于激光术后双非设计镜片的初选片，一般习惯用两种方法：1.找到术前原始角膜地形图，根据原始基弧+0.1~0.3为首选片，切削面积越大，E值越大，首选基弧值也相应越大。2.从术后地形图看，箭头所指周边部的角膜曲率，接近红色部分，这部分在手术时未受到切割或影响较小，保持原有的角膜曲率状态，选择这位置两个方向基弧均值8.34+8.02/2=8.20为初选片试戴（图4）一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计最后这个患者的处方为：OS:8.20/-5.75DS/9.80→1.0+患者主观感觉配戴舒适，视力理想。（图5）小结：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计如果屈光术后地形图对称，角膜直不大，原始度数不高，切削面积不大可以采用了普通的双非球面设计RGP。但是地形图不对称，不规则，角膜直径大或者屈光术前近视较高，导致形成较多的中央泪液池时要考虑选择不规则镜、术后镜、大直径设计以获得更理想的配适。另外中央角膜被屈光手术的切削区平坦化，形成泪液池，泪液池形成了正的泪液透镜，所以验配过程中，片上验光时，需要更多负度数来抵消正的泪液透镜。我们也可理解为：正的泪液透镜，相当于填充了被切削的角膜组织，使之在形态上恢复了屈光手术前的原始近视状态下的角膜形态，即屈光重建。01020304所以，定片的RGP光度应该与原始的手术前的近视程度接近。05小结一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSEKIC设计女23岁，激光术后4年，左眼视力回退11个月。裸眼视力OD：0.5主觉验光OD：-1.00/-0.50X180→1.0HVIDOD:12.1mm地形图如下：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSEKIC设计从地形图来看，右眼地形图均对称，切削区位于中央，可以考虑RGP矫正。然而按上面案例方法去尝试双非设计镜片配戴，定位不良，镜片在角膜上旋转游走，视力不稳定，眩光重影，患者不能耐受，评估图如下：

采用大直径（10.8mm）的ROSE-KIC试戴片试戴，获得了较满意的配适效果，视力矫正1.0，患者主观感受能接受，评估图如下：验配方法：以上验配方法结合厂家验配手册体验积累。一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSEKIC设计小结最后处方OD：8.35/-5.50/10.80→1.0本案患者是进行地形图引导的准分子个性化切削，从地形图上可以看出患者角膜中央切削面积也较以往手术方法有所增大，再加上术后角膜曲率变得非常平坦，所以使用普通设计的RGP去尝试必然会出现不同程度上述的不良配适情况。所以我们使用现成的大直径试戴片尝试，也取得了良好的配适效果。一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择3.逆几何设计术后镜小结如果上述两种方法都不能取得满意的配适，可以尝试逆几何设计的术后镜，这种镜片设计与目前的塑形镜设计相似。塑形镜是配戴在正常的角膜形态上，通过合理缓慢的塑形改变，达到降低度数、控制近视发展的目的，而术后镜则是针对屈光术后角膜已变形，视觉质量降低，框架和常规接触镜视力矫正不良，接触镜难以得到满意的配适状态情况下开发的一种特殊类型接触镜，利用这种特殊设计的镜片可以明显改善配适状态，获得良好的泪液循环，最符合术后角膜形态，可以有效地提高视力和视觉功能。虽然两种设计相似，但理念和实际用途上是完全不一样的。镜片设计一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择3.逆几何设计术后镜验配方法：据我了解目前术后镜的验配在国内开展的较少，验配时我们需要参考患者术后角膜地形图的变化和屈光状态，定制一只试戴用的模板片，再根据模板片试戴的中心定位，活动度和荧光素染色对每个弧段的曲率和直径进行设计微调。小结：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择3.逆几何设计术后镜在给激光术后患者配术后镜时，最好能用软件进行模拟适配，选择和角膜形态匹配最合适的镜片。如果没有条件求助厂家应该也能得到不错的参考意见。激光术后和塑形镜塑后角膜相对应各区域曲率区别不大，我们也可以利用曲率相近的塑形镜去尝试试戴来选取模板片，当然我们需要有足够多的平曲率试戴片可供选择，而且要注意的是目前各品牌塑形镜中央光学区直径在6.0~6.4mm之间，AC弧位置在8.0mm左右，LASIK术后中央切削区也在6.00mm上下是适合试戴的，而地形图引导的准分子个性化切削甚至可以达到9.00mm左右，这样就不适合用塑形镜去尝试了。当然术后反弹度数不高，患者又不愿意白天戴镜，或者需要体检等较好裸眼视力的，可以尝试夜配戴戴塑形镜矫正。01020304小结小结：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择4.继发性圆锥角膜继发性圆锥角膜是LASIK术后最严重的并发症之一,较为少见,一旦发生则严重影响患者的视力。术后继发性圆锥角膜验配临床基本也按原发性圆锥角膜RGP验配方法去调试，以试戴评估法为最终标准，在此就不多赘述，但继发性圆锥角膜有其特点，其最薄点一般都在角膜中央，形态较原发性圆锥规则，散光度偏小。关于LASIK术后继发性圆锥角膜形成的原因,一般认为与术后角膜尤其是瓣下基质床变薄至一定程度,抗张力减弱,不足以抵御正常眼内压力的作用而产生角膜膨隆扩张,严重时形成圆锥角膜。小结：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择4.继发性圆锥角膜--激光术后配戴角膜塑形镜男，26岁，准分子术后五年余，右眼视力下降2年余，经检查后发现其再次出现近视，既往配戴框架眼镜矫正，现顾客拒绝配戴框架眼镜及软性隐形眼镜，也拒绝二次手术。随尝试验配角膜塑形镜提高日间裸眼视力。右眼屈光度-2.25DS—1.0角膜曲率（FK）38.25D角膜曲率（SK）38.75D眼轴长度27.87mm角膜厚度443µm眼压10mmHgTBUT5s小结：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择4.继发性圆锥角膜--激光术后配戴角膜塑形镜男，26岁，准分子术后五年余，右眼视力下降2年余，经检查后发现其再次出现近视，既往配戴框架眼镜矫正，现顾客拒绝配戴框架眼镜及软性隐形眼镜，也拒绝二次手术。随尝试验配角膜塑形镜提高日间裸眼视力。右眼屈光度-2.25DS—1.0角膜曲率（FK）38.25D角膜曲率（SK）38.75D眼轴长度27.87mm角膜厚度443µm眼压10mmHgTBUT5s小结：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择4.继发性圆锥角膜--激光术后配戴角膜塑形镜顾客LASIL术后，切削位置正，左右对称，近2年的视力下降是由于重新出现了近视的原因，可尝试进行角膜塑形镜的验配。荧光素钠染色后检查配适情况，右眼镜片活动可，静态配适基弧区轻微染色，定位弧均匀淡染，边弧荧光可。角膜塑形镜定位弧的位置在7.5mm以外，随根据角膜地形图结果，选取8mm处角膜曲率作为试戴片曲率的参考值进行试戴，右眼试戴片曲率为41.25D们选取的试戴片降幅为-4.50D。在验配过程中，最主要的是要确定镜片的定位弧曲率及目标降幅，由于LASIK术后角膜中央变平坦，电脑验光仪所测量出的角膜曲率已不能作为试戴片曲率选择的参考值。小结：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择4.继发性圆锥角膜--激光术后配戴角膜塑形镜在确认镜片降幅的时候，由于顾客LASIK手术时间较久，我们并不能准确的得到其术前的近视度数。故以角膜中央区平均K值和镜片AC弧曲率及其现在的屈光度算出目标降幅，公式为：目标降幅=镜片AC弧曲率-角膜中央区平均K值-屈光度-0.75D角膜反弹缓冲量。最后的定片参数为：OD：4150/55010.80小结：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择4.继发性圆锥角膜--激光术后配戴角膜塑形镜

为了提高视力与其冒着继发圆锥角膜并发症的风险进行二次屈光手术修正，个人认为采用非手术接触镜验配更为安全有效。角膜塑形镜在常规近视人群中应用的安全有效性已得到证实，准分子激光术后角膜形态改变，经切削后的角膜组织与正常角膜已不同。这类人群长期配戴角膜塑形镜的安全和有效性还需进一步观察。

激光术后和塑形镜塑后角膜相对应各区域曲率区别不大，我们也可以利用曲率相近的塑形镜去尝试试戴来选取模板片，当然我们需要有足够多的平曲率试戴片可供选择，而且要注意的是目前各品牌塑形镜中央光学区直径在6.0~6.4mm之间，AC弧位置在8.0mm左右，LASIK术后中央切削区也在6.00mm上下是适合试戴的，而地形图引导的准分子个性化切削甚至可以达到9.00mm左右，这样就不适合用塑形镜去尝试了。：一、屈光术后框架、软镜、硬镜该如何选择4.继发性圆锥角膜--激光术后配戴角膜塑形镜为激光术后患者验配隐形眼镜是个非常耗时耗力的活儿，不单要考虑患者矫正视力，还要关注其术后因原框架眼镜看近物时底向内棱镜效应消带来的调节需求加强引起的视疲劳和近距离阅读困难等症状。为激光术后患者验配隐形眼镜是个非常耗时耗力的活儿，不单要考虑患者矫正视力，还要关注其术后因原框架眼镜看近物时底向内棱镜效应消带来的调节需求加强引起的视疲劳和近距离阅读困难等症状。在临床碰到此类患者沟通是第一要素，他们手术初衷就是为了摘镜，做了手术还要戴镜，而且是价格不菲且相对麻烦的隐形眼镜，他们从内心上是排斥的，所以良好的配前沟通了解是很非常有必要的。总结第四节先天性白内障术后RGP验配及视觉重建：一、先白术后RGP验配及视觉重建先白视觉康复包含三个阶段：手术阶段（手术时机、手术方式的选择）、屈光矫正阶段（IOL、框架眼镜、接触镜）、视觉训练阶段（弱视眼黄斑视力的提高、双眼视立体视的建立）如能有机协调，将对先白患儿的术后视觉重建意义重大。手术仅是治疗的开始,术后配以最佳的光学矫正和视觉训练才是完整完美的治疗过程。先天性白内障是儿童比较常见的一种致盲性眼病，术后的屈光矫正和视觉康复同等重要。：一、先白术后RGP验配及视觉重建1、手术阶段（手术时机、手术方式的选择）03目前先白手术已经很成熟，主要看手术时机的选择，婴儿出生后2～3个月是视觉发育的关键期，因此混浊致密的白内障严重影响视力发育，应诊断后尽早手术治疗，一般不应超过6个月。在第二次手术时机选择上由于婴儿不同于成年白内障手术的复杂生理特点以及快速变化的眼轴和角膜曲率，目前还存在一定争议，一般认为最佳先白手术时机/IOL植入时机：单眼：6周手术2岁后植入ICL双眼：6-8周手术，学龄前植入ICL：一、先白术后RGP验配及视觉重建2、屈光矫正阶段（IOL、框架眼镜、接触镜）先天性白内障患儿两次手术期间无晶体眼阶段是视力发育的宝贵时间，白内障手术打通了光路，而屈光矫正方式是提高视觉质量，先白术后的屈光矫正提倡越早越好，越清楚越好！建议术后由手术医生确定伤口愈合程度1~2周内验光配镜，3岁以内每3月再验光。：一、先白术后RGP验配及视觉重建2.1、屈光矫正--IOL2晶状体切除联合1OL植人术最接近人眼正常生理状态，能够形成连续、稳定的视网膜成像。在上世纪70年代IOL即开始应用于儿童。通过前述内容可以发现，婴幼儿与成年人不同，其在生长发育过程中，眼球屈光系统变化明显，晶体度数选择困难。由于2岁以后眼轴长度、角膜曲率和晶状体屈光度的变化相对较小，术后炎症反应较轻，因此多数学者认为在2岁以后进行IOL植入更为合适。此外，低龄患儿手术技术难度高，术后炎症反应重，手术并发症多，从而导致较高的再次手术率。5431：一、先白术后RGP验配及视觉重建2.2、屈光矫正—框架眼镜4而且高度远视镜片往往很厚重，婴幼儿鼻梁尚未发育成熟，无法支撑厚重的眼镜，限镜下坠，导致镜心偏离视轴，不能为患儿提供理想的光学矫正，尤其对于伴有斜视的患儿，更难以获得满意的效果。3此外，高度数远视眼镜具有显著的放大作用，放大率约为25％至30％，尤其对于单眼无晶状体眼，配戴框架眼镜后双眼存在严重的物像不等，从而产生融像困难。2但在矫正婴幼儿先天性白内障术后无晶状体眼时，超高度数正透镜会产生严重的光学像差和畸变，影响成像效果并明显缩小视野。1框架眼镜是最传统的光学矫正方式，易于被患儿家长接受。老视--老视RGP的各种设计病例讨论一：球面旋转设计王先生，年龄55岁，最近刚更换第二副多焦点的眼镜来帮助近距离阅读。对于多焦点接触镜很有兴趣，需要清晰的远距离视力，近距离需求较少。配戴者的条件是理想验配球面旋转设计的案例，视力需求包括开车且需求是远中距离大于近距离。病史：在眼睛及生理上还有家族史并无特别的疾病且没有服用药物。角膜K值：FK值42.50D(7.94mm)@180；SK值44.00D(7.67mm)@90；角膜散光：1.50D@180屈光度：-3.00DS/-1.50DCx3，VA：1.0；加光度+2.00D·转换D(曲率)或mm(曲率半径)可使用此公式：曲率×曲率半径=337.5；·337.5/D(曲率)=mm(曲率半径)·337.5/mm(曲率半径)=D(曲率)：一、先白术后RGP验配及视觉重建2.3、屈光矫正—角膜接触镜

早在20世纪40年代，角膜接触镜即被应用于矫正无晶状体眼。如今在欧美国家，角膜接触镜已成为婴幼儿先天性白内障术后无晶状体眼常用的光学矫正方式。接触镜由于光学成像接近生理状态，减少了IOL带来的周边离焦问题，提高了周边视野的清晰度；可随眼球运动，扩展了视野；可减轻眼球震颤，提高视力等优点。对于单眼无晶状体眼患儿，配戴角膜接触镜可使双眼间物像差异降至5％至7％，促进了婴幼儿双眼单视功能及融合功能的发育。：一、先白术后RGP验配及视觉重建2.3、屈光矫正—角膜接触镜水凝胶镜片硅水凝胶镜片RGP镜片一般需要4岁以上儿童，主要透氧性差。较高的透氧性能，但是长期配戴由于硅胶的物理性能，镜片表面容易沉积脂质和蛋白质，这些沉积物易导致角膜和结膜相关的并发症。对于儿童先天性白内障的无晶体眼则是最好的选择，日常的护理非常方便，同时镜片具有超高的透氧性能和光学矫正效果，能够满足儿童无晶体的超高光度矫正需求，并且能矫正角膜散光。用于先白矫正的接触镜主要有三种：水凝胶镜片、硅水凝胶镜片、RGP。：二、先白术后RGP验配1、配前沟通--1.1配戴框架眼镜的存在的问题3放大倍率凸透镜放大倍率很多，尤其是高度数镜片，十分不利于屈光参差者双眼融相。所以单眼先白患儿无法接受框架。2棱镜效应凸球镜镜片产生基底向外的棱镜效果，增加对汇聚的需求.1视野缩小戴框架眼镜时，配戴者由于受到框架、镜片类型的影响，视野会发生改变。戴凸球镜镜片注视视野缩小，周边产生环形盲区。：二、先白术后RGP验配1、配前沟通--1.2、先白术后RGP验配的优缺点0201优缺点缺点确保医患密切沟通镜片操作困难，确保监护人可操作；患儿感冒发烧等不舒服时禁戴;角结膜的感染风险;费用相对高优点良好的光学性能；矫正散光；减轻眼球震颤；视野广阔;翻身玩耍方便；不压迫鼻梁和耳朵.二、先白术后RGP验配2、验配流程--2.1、验配流程（1）测定角膜曲率半径和直径；（2）屈光检查；（3）选择试戴片：选择合适的先白试戴片；方法1:经验法验配新生儿（出生1周内），7.00mmBC(角膜Dia10.0到11.2mm)如果能获取K值，用K值作为指导可用7.3/9.6/+25.00作为初始试戴片方法2:水合氯醛睡眠状态在麻醉情况下获取K值缺点是获取的信息少：如睑的张力，随瞬目的镜片的移动，婴儿揉眼对镜片的影响，家长的直观观察等。二、先白术后RGP验配2、验配流程--2.1、验配流程（4）配戴试戴片（5）配适评估考虑患儿摘除晶体后的高度远视度数将通过RGPCL度数弥补，镜片呈现凸透镜中央厚周边薄的状态。因此选择RGPCL试戴时通常会选择平行或相对陡峭的配适状态。患儿试戴40—60min后，在手持裂隙灯或者钴蓝光笔下评估荧光素染色的镜片配适状态。二、先白术后RGP验配2、验配流程--2.2儿童曲率变化指标曲率变化：曲率从7.1—7.86新生儿：51.20D54月稳定为42.69D出生6月：47.596月-12月：46.30D12月~18月：45.56D二、先白术后RGP验配2、验配流程--2.3直径的确定测量角膜直径通常RGP直径应小于角膜直径2-2.5mm，最少不小于1.5mm。测量最大睑裂高度睑裂情况的判定，能够直观的观察患者摘戴情况，判断镜片戴入患儿眼睛的难易程度并且可作为镜片直径选择的参考。二、先白术后RGP验配2、验配流程--2.4度数确定（1）片上检影验光追加达患儿最佳矫正视力为准；先天性白内障婴幼儿摘除晶状体后，自然晶状体的屈光力改变不复存在，仅靠角膜屈光力降低无法抵消眼轴增长所致的近视化，就会出现较大度数的近视漂移现象，检影时以球镜为主，幼儿处方可略偏远视。患儿在成功验配RGPCL后待其戴镜稳定1个月左右检影验光验配近用框架，根据患儿戴镜情况配合弱视训练治疗的效果.视近下加ADD度数1.5岁以前+3.001.5~2.5岁+1.00~+2.00（2）RGP镜片验配参数的选择（经验法）1~3个月：+33.00D4~6个月：+30.00D6~10个月：+28.00D10~18个月：+26.00D18~24个月：+25.00D24~36个月：+23.00D36~48个月：+20.00D二、先白术后RGP验配2、验配流程--2.5家庭护理按要求揉搓清洗消毒储存镜片，因为患儿戴镜时间较长，一般建议一周AB液除蛋白一次。因患儿适应能力比较强，目立康Z的镜片透氧比较高，所以一般戴一整天；强调镜片移位、丢失如何处理。为了确保安全，戴镜第一周给药：托百士、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、海露。二、先白术后RGP验配2、验配流程--2.6复查010203（1）复查时间一周、一月、两个月之后每3个月复查一次；（2）复查内容：眼部健康、视觉发育、镜片配适、镜片的清洁和护理检查；（3）复查注意事项：复查前三天不可使用任何修复角膜和消炎的药物；复查前三天必须每天戴镜；复查当天必须戴镜，如一早复查建议前一天晚上不摘镜复查；当天必须戴镜。三、视觉训练阶段终极目标：弱视眼黄斑视力的提高、双眼视觉建立。单眼白内障患儿的遮盖治疗非常重要，通过遮盖健眼，刺激弱视眼功能发育，对于1岁儿童可以采用3:1的遮盖频率（遮3天，放1天）；2岁儿童采用4:1的遮盖频率（遮4天，放1天）；3岁以上儿童可采用6:1的遮盖频率（遮6天，放1天），但是需要注意避免健眼发生遮盖性弱视。目前的弱视治疗仪具有很多刺激训练，比如说红闪、海丁格光刷，都能很好的加强黄斑中心凹的注视功能；还有精细训练，能增强患儿眼－手协调训练；对于4岁以上儿童，我们推荐进行视感知觉网络训练，可以进行融合、立体视功能、调节及辐辏功能训练，全方位提高患儿视觉质量，重建双眼视功能。第五节老视接触镜验配建一、老视现代的老视眼人群有以下的特征：更强的健康意识愿意花较多钱投资在新产品上，愿意接受新鲜的事物，特别是能改善生活品质的新事物·动态的生活及频繁的社交活动更懂得如何使用电脑及其他电子产品部分人对于配戴接触镜都更有经验有兴趣维持年轻的外表目前矫正老视的手段主要有框架眼镜、角膜接触镜和手术。引导标志形象包装二、老视--与年龄相关的眼部改变结膜充血角膜透明度下降不规整的眼睑边缘轮廓眼睑弹性降低泪液量减少合并干眼症状及泪膜不稳定，镜片沉淀物增多瞳孔较小特征：需要更多的氧气角膜敏感度较低正球面像差增加在光线较差的地方视力可能较差感受光线散射增加(眩光)瞳孔较小三、老视的特点1.较好的光学设计符合多种视觉需求2.清晰的看远及看近的双眼视觉3.感染的风险较低4.对于老视者而言，比一眼看远、一眼看近更合适5.镜片能随着眼睛从看远到看近或从看近到看远移动，有比较好的可预测性6.容易去除沉淀物7.在最初的适应期后，将来配戴的舒适性较好8.不会脱水，平滑运动，表面湿润性较好，泪液影响相对小9.较高的透氧性10.较长的使用寿命11.较容易护理和软性多焦点接触镜相比，多焦点RGP有比较明显的特点，包括：四、老视--老视RGP的各种设计一、旋转镜片设计旋转镜片的设计是可以轻易使用镜片远距离或近距离的部分，即使镜片在旋转。同心圆的光学区域可以是球面（前表面或后表面）或非球面（后表面或前后表面）的设计，见图2和图3说明。当配戴者直视前方时，配戴者视线会从镜片中心远用区通过（图4a）且近距离使用会由周边环状区域来达到近距离使用的功能（参考图4b）四、老视--老视RGP的各种设计二、非旋转镜片设计有点类似双光眼镜上光区为远距离使用，下光区为近距离使用，这种设计可让镜片在眼睛垂直滑动。详见图5到9的范例。所有的非旋转多焦点老视RGP都是以融合下光的设计制造成固态，但此种制作方式现在并不使用。三光设计在中距离加入一半的加光度，也被设计成可在眼睛垂直滑动。这些镜片自然休息的位置将看远区域置于瞳孔前方，当配戴者向下移动注视时，下眼睑将镜片往上推，故镜片移动后，视线将通过含加光度（ADD）的看近区域。四、老视--老视RGP的各种设计三、同步性视觉设计远和近的影像在同一时间进入瞳孔。由大脑自动判断配戴者的远近视觉需求。镜片中心近距离使用设计：镜片中心定位是一个关键点，这种设计是为了提供配戴者同步使用远近距离视觉需求。若要维持镜片最小的滑动必须要有良好的中心定位，但要避免镜片过紧的配适（图11）。在配适过程中若镜片偏位将导致不良的视觉反应特别是在晚上开车的时候，通常这种设计使用在软性接触镜但也有少部分使用在老视RGP。五、验配多焦点RGP1.概述验配过程需要视光师或眼科医生具有一定的验配经验，下列为建议的基本验配流程供参考010203不论选择哪种验配的方法，当你在患者眼睛上戴上任何镜片进行配适评估时，此镜片都可被认为是“试戴片”，若患者已有单光RGP的配戴史，他的适应时间会比初次配戴多焦点RGP的人来的短。需要注意的是要花更多的时间来指导患者多焦点RGP与单光RGP的不同之处，以改变他们的配戴习惯。验配RGP的流程是一个循环的步骤，从检查患者开始以确定最初的镜片参数、配适评估确认镜片是否适合，若不适合，则更改镜片的参数再确认配适、改变参数等。条件许可的情况下，建议使用试戴片法进行诊断验配，以提高成功率并从中更好的掌握验配的方法并积累经验。诊断验配也是教育配戴者使用多焦点RGP的最好方法。五、验配多焦点RGP2.验配方法一：直接计算法直接计算法是在不用试戴片的情况下，根据测量的角膜弧度所得到的数据来决定镜片的参数。以下是验配多焦点时，需要测量的数据及镜片参数：(1)镜片直径：要决定镜片直径，在临床上通常使用水平虹膜直径（HVID）或睑裂宽度作为依据。建议一开始使用直径较大的镜片来改善异物感，除非睑裂宽太小时才使用直径较小的镜片。列表中提供通用于一开始镜片直径大小的选择参考：睑裂宽度镜片直径<8mm9.0-9.3mm8-11mm9.4-9.6mm>11mm9.7-10.0mm水平虹膜直径(HVID)镜片直径10-11mm9.0-9.3mm11.5-12.5mm9.4-9.6mm>12.5mm9.7-10.0mm五、验配多焦点RGP2.验配方法一：直接计算法(2)镜片后光学区（基弧）：使用角膜地形图或角膜曲率仪所测量得到的数据，作为选择镜片基弧的参考。一般的镜片设计，镜片前表面通常是球面设计而镜片内表面通常为三段边弧设计；后光学中心的弧度应该与角膜相近（平行配适）以提供镜片配戴时良好的定位。当镜片生产商提供的多焦点镜片后光学区为7.8mm~8.2mm时，可参考下表并建议确定镜片弧度：角膜散光基弧>1.00D等同FK值1.25-2.00DFK值+1/4的角膜散光>2.00D考虑环曲面设计若镜片生产商所提供的多焦点镜片是后表面非球面旋转设计，在基弧的选择上则依据配戴者加光度（ADD）的增加而所选的镜片基弧会比平K值更陡0.15mm到0.80mm。也就是说，当加光度越大则基弧的选择会越陡，以上选择基弧方式仅提供参考，镜片参数选择仍需参考镜片生产商的建议。五、验配多焦点RGP2.验配方法一：直接计算法(3)远距离度数：当配戴者在确定看远度数时，必须把泪液产生的度数计算到最后的配镜处方中（通常是正泪液镜），因为在验配多焦点镜片时，通常会配得稍紧；来达到良好的定位。例如：镜片的基弧比平K陡0.05mm则处方度数会有-0.25的改变。(4)近距离度数：当镜片前表面为球面设计时，镜片设计的加光度（ADD）渐进带通常会制作在镜片的前表面且通常能提供+1.00D~+2.50D的加光度；如果是非球面后表面设计则渐进带会制作在后表面且加工度（Add）可提供至+1.75D。因此，如果患者需要较高度数的加光度，则建议使用渐进带制作在前表面的设计，或者参考镜片生产商的建议选择适合的多焦点设计。五、验配多焦点RGP3.验配方式二：试戴片验配法计算患者远距离度数、加光度和镜片直径，选择最接近患者基弧的试戴片进行试戴评估。等患者泪液状态稳定后（约10~15分钟）再进行静态评估。以下提供基本的评估参考：注意：如果直接向镜片生产商订购镜片且未经使用上述两种方式进行测量，则镜片生产商通常需要你提供以下的数据：屈光度加光度（ADD）配镜屈光度需进行顶点距离换算角膜K值水平虹膜直径(HVID)经验分享：当在试戴或确定镜片处方时有任何疑问，可向镜片的生产商或供应商咨询或寻求协助。图一、非球面旋转（同心圆）多焦点设计的理想荧光评估图五、验配多焦点RGP3.验配方式二：试戴片验配法评估参考使用试戴片进行评估或在评估实际效果（已定制回来的镜片）时，请观察以下的评估重点：图二：球面旋转多焦点设计的理想荧光分布图123多焦点设计的镜片在定位上很重要，不同设计的镜片在定位上会有不同的要求，可以向镜片生产商或供应商确认该品牌最佳的镜片位置。有些设计为了使镜片与眼睑有更良好的关系，有时需要使用较大的镜片直径来达到最佳的定位。1.镜片定位及直径：理想的镜片滑动度为1.0~2.0mm。直径大的镜片在眨眼后滑动度较小；反之，直径小的镜片眨眼后滑动度较大。2.眨眼后的镜片滑动：球面旋转多焦点设计，镜片位置应该居中，荧光素液体在中心分布均匀且周边弧明显、边弧宽度大约为0.5mm（图二）。若为非球面旋转多焦点镜片，镜片位置应置中或稍偏上且中心有些许荧光素堆积、边弧稍宽且边翘明显。（图三）3.荧光泪液评估：图三：非球面旋转多焦点设计的理想荧光分布图五、验配多焦点RGP3.验配方式二：试戴片验配法4双眼进行片上验光来确认远用及近用度数是否正确。在确认近用度数时，使用符合患者日常近用需求的视标并请患者使用平常习惯的阅读距离来进行阅读。在正常的亮度下测量。注意事项:如同验配多焦点框架眼镜一样，眼睛从镜片看出去的位置很重要。4.最后镜片参数确认：所以，在评估远用和近用度数时，要确定瞳孔是否在镜片相对应的位置。如果要评估近用度数时，注意以下几点：1.请注意患者向下看的时候，镜片是否有上移。2.近用区要覆盖瞳孔。3.在测量近用度数时不要使用试镜架或综合验光仪，因为患者无法在头不动的情况下向下看，这将会影响镜片的移动，使视力评估出现偏差。4.使用插片验光用的试镜片，放在患者眼睛前，请患者用习惯的姿势及距离阅读，来获得准确的数据。5.经过以上的评估后，最后再确认一次是否需要更改镜片规格及参数。五、验配多焦点RGP4.病例讨论一：球面旋转设计王先生，年龄55岁，最近刚更换第二副多焦点的眼镜来帮助近距离阅读。对于多焦点接触镜很有兴趣，需要清晰的远距离视力，近距离需求较少。配戴者的条件是理想验配球面旋转设计的案例，视力需求包括开车且需求是远中距离大于近距离。病史：在眼睛及生理上还有家族史并无特别的疾病且没有服用药物。角膜K值：FK值42.50D(7.94mm)@180；SK值44.00D(7.67mm)@90；角膜散光：1.50D@180屈光度：-3.00DS/-1.50DCx3，VA：1.0；加光度+2.00D·转换D(曲率)或mm(曲率半径)可使用此公式：曲率×曲率半径=337.5；·337.5/D(曲率)=mm(曲率半径)·337.5/mm(曲率半径)=D(曲率)五、验配多焦点RGP4.病例讨论一：球面旋转设计d.计算最终镜片远用屈光度(BVP)远用镜片屈光度(BVP)=试戴片光度+矫正后泪液透镜度数=-3.00D+（-0.50）=-3.50Dc.远距离度数（BVP）球镜的屈光度+矫正后的泪液透镜度数(1)球镜屈光度=-3.00D(2)泪液透镜度数=基弧-平K值=43.00D-42.50=+0.5D(1.0mm)，注意：得到正球镜度数，需要用负屈光度来中和。b.基弧(BOZR)以FK值及角膜散光度数进行换算（参考对照表）基弧=1/4角膜散光度数+平K值。以此例计算=1/4(1.50D)+42.50D=42.89D(43.00D或7.85mm)，镜片基弧为7.85mm。a.总直径(TD)水平虹膜直径（HVID）、患者睑裂宽度（PA）无特别。根据睑裂宽度对照表，镜片直径为9.40mm到9.60mm。所以使用直径为9.60且后光学区直径为8.2mm的试戴片。使用试戴片验配评估1.计算镜片参数五、验配多焦点RGP4.病例讨论一：球面旋转设计使用试戴片验配评估2.选择的试戴片要尽可能的符合计算参数·基弧：7.85mm·直径：9.60mm·试戴片光度：-3.00D·加光度：+2.00D3.评估试戴片·镜片戴上后中心定位良好·插片验光后的度数·远用度数追加-0.50矫正视力1.0·远距离及近距离视力检查必须在良好的光照处·确认单眼及双眼的需求度数4.最后参数确定·镜片基弧：7.85mm·直径：9.6mm·镜片度数：-3.50D·加光度：+2.00D·建议使用高DK值的镜片材质以确保角膜的健康·当取片时，必须评估镜片配适状况如图试戴片所观察的一样·两周后复诊确认最终配戴情况五、验配多焦点RGP验配球面旋转镜片的经验分享：建议提供以下的资料给镜片生产商：4.病例讨论一：球面旋转设计水平虹膜直径：参考对照表提供镜片直径角膜FK值及角膜散光度数：镜片生产商会根据FK值及角膜散光度数对照选择镜片的基弧框架眼镜试镜度数及接触镜试戴片上追加的度数，镜片生产商会借由这些数据得到镜片与角膜的大致配适情况。镜片生产商还会根据不同的加光度提供不同的设计。五、验配多焦点RGP5.病例讨论二：非球面旋转设计吴小姐，年龄45岁，有硬性接触镜配戴史，目前配戴一副多焦点框架眼镜，最近发现框架眼镜视近不够清晰，经过推荐，想尝试多焦点RGP眼镜。患者的条件是理想验配非球面旋转设计的案例。有硬性接触镜配戴史，患者验配多焦点RGP意愿较强。眼健康检查：未发现明显异常。眼睛检查参数:水平虹膜直径(HVID)：11.5mm、睑裂宽度(PA)为10mm、瞳孔在暗室的大小约5mm、泪膜破裂评估为（BUT）：双眼12秒。下方的睑缘稍低于下方角巩膜缘，眼睑皮肤较紧，双眼角膜K值与屈光度一致。角膜K值：OU:FK值42.50D(7.94mm)@180；SK值44.00D(7.67mm)@090；角膜散光：1.50D@180屈光度：-3.00D-1.50×3，VA：1.0；加光度：+1.50D五、验配多焦点RGP5.病例讨论二：非球面旋转设计c.远用屈光度(BVP)眼镜的球镜屈光度+矫正后的泪液透镜度数(1)球面屈光度=-3.00D(2)泪液透镜屈光度=基弧-FK值=45.00D-42.50D=+2.50D(0.50mm)，得到正屈光度的泪液透镜，所以需要使用负屈光度（-2.50D）来中和(3)计算远用屈光度(BVP)=试戴片度数+矫正后的泪液透镜度数=-3.00D+(-2.50D)=-5.50Db.基弧(BOZR)FK值=42.50D及角膜散光度数=1.50*180步骤1：原本镜片的基弧43.00D(7.85mm)步骤2：根据原镜片基弧值会再陡2.00D，等于43.00D+2.00D=45.00D(7.50mm)a.总直径(TD)患者有RGP配戴史，参考原配戴RGP的直径为9.6mm。(在原镜片配适良好的情况下，尽可能参考原配戴镜片的直径及基弧)非球面旋转设计的试戴片：1.计算镜片参数五、验配多焦点RGP5.病例讨论二：非球面旋转设计1.使用试戴片验配评估2.选择的试戴片要尽可能符合计算参数·基弧：7.50mm·直径：9.60mm·试戴片度数：-3.00D·加光度：+1.50D3.评估试戴片·中心定位、荧光评估配适良好，滑动度适当。·追加光度-2.50D矫正视力1.0。·确认屈光度时必须在良好的灯光照明下。4.最后参数确定·镜片基弧：7.50mm·直径：9.60mm·镜片度数：-5.50D·加光度：+1.50D·建议使用高DK值的镜片材料以确保角膜的健康。·当取片后，评估镜片状况如同试戴时所观察到的配适状况。·两周后复诊确认最终配戴情况。·验配非球面旋转RGP的经验分享：·建议提供以下的参数给镜片生产商：·水平虹膜直径、镜片直径大小（参考对照表）：如果患者有硬性接触镜配戴史，则参考原本的镜片直径。·角膜FK值及角膜散光的度数：镜片生产商会选择比FK值还要陡的镜片，但需要陡多少K值必须根据加光度及角膜散光大小而有所不同。·框架眼镜试镜度数及接触镜试戴片上追加的度数，镜片生产商会借由这些数据得到镜片与角膜的大致配适情况。镜片生产商还会根据不同的加光度提供不同的设计第六节周边离焦软镜验配一、概况这种特殊设计的软镜，可以模拟类似夜戴角膜塑形镜治疗后的不同光学区域，包括1、中央的光学区（类似塑形镜的BC弧）；2、弯折区（类似塑形镜的RC弧）；3、着陆区（类似塑形镜的AC弧）。通过弯折区的光线会在整个视网膜区域形成渐进的近视性离焦保护圈，对预防近视加深有类似甚至优于夜戴塑形镜的效果。二、适应症（1）适用于近视度数增加较快的青少年儿童；配戴者、家长能理解该设计的软镜对于近视控制的原理并且有很好的依从性，能按照医嘱及时复诊及按照使用说明及时更换到期镜片的患者。（2）未成年人有家长监护，有自理能力的患者。建议配戴年龄在8岁及以上，8岁以下的患者需要由有验配经验的验配医师酌情考虑验配（需缩短复诊时间）。（3）屈光矫正的范围在-0.50~-11.00D，角膜散光小于2.00D。角膜曲率在40.00D~47.00D。角膜直径在11mm~12.5mm。超过适用范围需联系生产厂商沟通，并在国家批准范围内进行定制。（4）眼表健康。包括角膜、结膜完整，没有病变；眼睑位置正常，瞬目完整、次数正常。（5）泪膜、TBUT、Schirmer试验结果在正常范围内。（6）正常瞳孔大小（瞳孔过大可能发生眩光现象）。（7）配戴夜戴塑形镜中发现配戴效果不良的情况。（8）有一定经济能力，能承担矫正期间产生的费用。三、非适应证（1）眼部存在活动性炎症或其他眼病患者。（2）存在急、慢性鼻窦炎，严重的糖尿病，类风湿性关节炎等结缔组织病和精神病患者，有过敏性鼻炎史、药物或其他严重过敏史的患者。（3）生活、学习或工作环境不适合配戴接触镜，如多烟、灰尘、异物、蒸汽等。（4）不良的卫生习惯也是引起配戴接触镜不适甚至出现伤害的常见因素。因此，在交流的过程中前有必要观察配戴者或家长的头、手、脸的卫生状况。（5）其他影响因素导致不能很好配合配戴角膜接触镜者，不建议配戴角膜接触镜。四、验配（一）、验配前检查11、询问病史建立个人的专属病历，详细记录患者的眼部健康情况，包括既往史、过敏史、家族史等。22、了解患者的期望目标，如：视力矫正、控制近视发展等。必须真实、客观地向患者及其家长告知周边离焦软镜的效果及可能出现的不良反应和副作用、注意事项。不要给患者及其家长太高的期望值，避免将来可能出现的纠纷。33、检查并记录完成各项必要的眼科和眼视光检查，根据检查数据确定是否属于适配人群，以及选择适宜的材料、设计和方法。四、验配（二）选择试戴片11、根据第一步骤检查所得到的检查数据来选择试戴片；可以通过试戴预估将来配戴的情况以及确认最终的处方。22、在满足试戴条件的情况下，取试戴片戴上，闭眼静等20分钟进入配适评估步骤。如果某些参数不适合现有试戴片试戴的范围，可以尝试联系厂商进行沟通。四、验配（三）配适评价在闭眼20分钟后，配戴者可自然睁眼。此时泪液相对稳定。评估以下内容：理想的中心定位相对位于角膜中心，完全覆盖角膜，镜片边缘超过角膜缘约1mm。中心定位和覆盖度离焦软镜瞬目过程中有约0~0.5mm的移动度，一般情况下，移动度大于1.0mm为配适过松。镜片能随眼球往各方向运动。移动度通常不需进行荧光染色，需要注意的是常用的荧光染色剂属于小分子的染色剂会被软镜材料所吸收，导致镜片染色，适用于硬镜评估。软镜荧光评估需要使用大分子荧光染色剂。荧光染色需要在该试戴片的基础上再进行片上验光检查。注意这个时候我们只追加球镜度数，将试戴片度数和追加度数相加即为定片的度数。片上验光利用角膜地形图我们可以说明镜片在角膜表面的形态，可以帮助了解镜片中心定位、离焦量与其渐进分布等。角膜地形图主观感觉主要是确定配戴者配适自我感觉。需要提醒的是在配戴初期，需要有个适应的过程。主观感觉完成以上步骤后，可以确定接触镜的验配处方.处方的书写规范如下：眼别：品牌型号/度数/直径举例：OD：SMR2/-5.00/14.4（四）接触镜处方确定在第一次的配戴者教育中就要告知随访的时间和计划；1、初次配戴后一周随访。2、初次配戴一个月随访。3、以后至少每三个月随访一次。某些患者需要根据验配医师的建议制定个性化的复诊计划。（七）随访配戴者教育在接触镜验配中是非常重要的一个环节，从教育中可以让验配者或家长对镜片和选择该矫正方式有个基础的认识，培养更好的依从性。（六）配戴者教育镜片发放给配戴者后，选择相应的护理系统。对于眼睛比较敏感的患者，可以建议配合使用双氧水系统。（五）护理系统的选择四、验配二、配戴周边离焦软性接触镜的常见问题0201一、矫正视力不良2、定片回来后发现视力不良，可能原因参数错误：核对镜片参数与定片所提供的参数数据是否一致，如有必要可以将镜片寄回厂商检测。正反面戴错：提醒患者查看正反面，或试着反一面配戴确认是否戴反。1、试戴时发现追加视力不良，可能原因残余散光：对于角膜散光比较大的（超过2D）的，可能会存在残余散光，影响到矫正视力或眼内散光比较明显（超过0.75D）通常认为会影响到矫正视力。五、配戴周边离焦软性接触镜的常见问题0201二、定位不良2）角膜初始的形态存在不同象限的不对称：如果两眼矫正视力平衡而且在0.8以上，不影响到正常地生活和学习无其他异常，出现轻度的散光或虚影被认为是可以接受的。1）镜片直径、基弧不适合。可以更换其他参数的试戴片。五、配戴周边离焦软性接触镜的常见问题0201三、角膜/结膜反应2、结膜充血：可能原因包括1）代谢问题；2）化学品影响；3）过敏反应；4）炎症；5）机械影响；1、角膜点染：可能原因包括1）防腐剂相关常见于软性接触镜，可能与护理液中的防腐剂相关。2）护理液毒性反应，指发生毒性反应时角膜上皮细胞被破坏。例如双氧水五、配戴周边离焦软性接触镜的常见问题角膜/结膜反应--建议可以试着用以下几个措施来改善：缺氧导致的结膜充血，建议更换沉淀较少的镜片材料、硬镜或更频繁更换的镜片。缩短镜片配戴时间，每日清洁镜片，减少沉淀物生成。改善眼部卫生改善眼部卫生从改善个人卫生开始。注意眼睑卫生，如果怀疑眼睑因素是造成眼睛发红的全部或部分原因，建议患者擦洗眼睑、热敷或睑板腺挤压等措施，可以缓解眼睛发红的现象。更换护理系统首先需确认患者完全遵从规定的护理制度，对可重复使用的软镜来说应该包括常规的揉搓、清洁、冲洗和过夜消毒。六、“周边离焦软性接触镜”与角膜塑形镜特性比较特性周边离焦软镜角膜塑形镜适用光度范围-0.5D~10.00D0.75D~-6.00D；安全性高高角膜表面实际供氧量（1）13.95/μlcm2/hr8.3/μlcm2/hr舒适性舒适性较好相对较差验配难易度简单难定位中心定位容易偏位配戴方式日间配戴夜间配戴（1）数字仅为参考值，角膜表面实际供氧量与配戴方式、镜片厚度、材料相关。差异图如下：七、验配病例张*、女、15周岁，有约5年戴镜史，每年近视加深约1D。视光师建议家长给孩子配戴周边离焦软镜。在与家长和孩子充分沟通并取得理解后，视光师为孩子进行了检查和试戴：眼前节检查未见明显异常屈光度：OD：-5.50DS/-1.00DCX175-1.0OS：-5.25DS/-1.50DCX175-1.0角膜/瞳孔直径：OD：11.6/4.7mm；OS：11.6/4.7mmBUT：OU＞10S泪河高度：OU大于0.5mm角膜曲率：OD：H40.90@176V42.70@86OS：H40.94@1V42.87@91初始地形图如下：选择试戴片参数为：OU：5.75D/9.0/14.4，闭眼静坐20分钟后。检查视力OU：1.0.追加度数OU:PL；戴后地形图如下：差异图如下：患者自觉视物清晰度良好，未发现眼干等现象。定期复诊未发现异常，视力保持良好。第七节巩膜镜的临床应用化学烧伤巩膜镜公元1508年由达文西(LeonardodaVinci)第一个提出，利用在角膜前方表面制造一封闭液体储槽之光学概念中和角膜的屈光不正。世界上第一片巩膜镜片始于19世纪后期，由玻璃吹制而成。随着现代巩膜镜片的发展，新设计、新工艺、高透氧材料以及诊断性试戴片，使得巩膜镜成为应对挑战性眼睛的最佳方法之一。

概论化学烧伤巩膜镜

替代名称直径承载范围泪水储存角膜片8.0-12.5mm整个镜片都承载在角膜上无泪水储存角巩膜片角轮部片半巩膜片轮部片12.5-15.0mm部分承载在角膜上、部分承载在巩膜上最低限度的泪水储存量(全)巩膜片覆盖眼白部分的接触镜15.0-25.0mm全负载在巩膜上小巩膜片15.0-18.0mm一定限度的泪水储存量大巩膜片18.0-25.0mm几乎无限制的泪水储存量关于巩膜片的名词和不同类型镜片的定义是五花八门的，常会令人感到困惑。通常是由镜片直径范围对镜片做分类。巩膜片之术语介绍巩膜镜适应症1.视觉质量的改善巩膜片最主要的适应症是矫正不规则角膜以修复视觉。在这类别中最大的部分是角膜隆起(cornealectasia)，而角膜隆起可分为两类：第一类是主要的角膜隆起类型，像是圆锥角膜、球状角膜和角膜边缘变性(PMD)。第二类的角膜隆起则是屈光手术(RK、LASIK、LASEK…)，或是眼球外伤的后遗症。角膜移植手术后，尤其是穿透性角膜移植术，常需在术后合并使用接触镜以达最佳视力。巩膜镜1适应症2.保护角膜对于某些有暴露性角膜炎/眼部的眼表层疾病的患者而言，巩膜片因为面积大，足以保留大量的泪液在角膜前方，因此可提供良好的保护。如严重的干眼症：斯-拉二氏症候群、长期的角膜上皮缺损、斯-约二氏症候群、移植物对抗宿主疾病、眼瘢痕性类天疱疮、神经营养角膜疾病和过敏性角结膜炎。此外，若眼睑闭合不全，如：眼睑缺损、眼球突出、眼睑外翻、神经麻痹和眼睑挛缩术后(Pullum2005)，巩膜片可能是适合的方法之一。另外，在倒睫和睑内翻的患者案例中，巩膜片已证明能有效地保护眼睛表面。巩膜镜适应症3.美观/运动手绘巩膜片已作为眼睛美观的化妆品之一，用以改善眼球萎缩的外观(Otten2010)，另外，彩绘的巩膜片可用于无虹膜和白化症患者身上，以减少眩光的影响(Millis2005)。如：水球或独木舟、潜水和滑水以及其他涉及暴露多尘的剧烈运动或活动环境是有用的。巩膜片的主要适应症是眼睛表面疾病而不是屈光不正。巩膜镜3.定位区(Landingzone)定位区也称做巩膜区或接触区(hapticzone)，主要是提供镜片定位并接触的区域，在接触的部分应尽可能符合眼睛前表面的形状。定位区的后表面需要与巩膜形状相吻合；验配角巩膜片时定位区则需与轮部形状相符。平均分配定位区对眼睛所造成的压力是很重要的，因此才能使镜片完全在角膜上拱起，在镜片和角膜之间创造足够的空隙。2.交接区(Transitionzone)在镜片设计中，交接区为光学区的结束点到定位区的起始点间的区域。而交接区会影响到镜片的矢深。如果该试片组是依照矢深验配的原则去设计的，要调整镜片矢深的方法，通常是由改变交接区的数值而得。1.光学区(Opticalzone)在理想的情况下，光学区的后表面形状理论上应该要与角膜形状大致相同。如此才能在镜片与