肝炎专题知识讲座

肝炎专题知识讲座肝炎专题知识讲座第1页第一节病毒性肝炎一概述

病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引发，以肝脏炎症和坏死病变为主，临床表现多变一组传染病。

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各种肝炎病毒

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各种传输路径

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发病机制复杂

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病理改变多样

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临床类型繁多

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疾病转归不一肝炎专题知识讲座第2页按病原学分为：甲、乙、丙、丁、戊五型临床特点：乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、肝区痛、肝脾肿大及肝功效异常。甲型和戊型表现为急性；乙、丙、丁个别转变为慢性，是我国肝硬化主要原因，少数可转变为肝细胞癌。肝炎专题知识讲座第3页二、病原学：（一）甲型肝炎病毒（HAV）

1、属微小RNA病毒科，肠道72型病毒，球型，d=27nm。

2、只有一个血清型和一反抗原抗体系统，抗—HAVIgM近期感染主要标志抗—HAVIgG过去感染

3、抵抗力：

强：25℃30天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月，耐热：56℃30分、60℃12小时个别、煮沸5分灭活肝炎专题知识讲座第4页（二）乙型肝炎病毒1、属嗜肝DNA病毒科，完整病毒颗粒为d=42nm丹氏颗粒。肝炎专题知识讲座第5页肝炎专题知识讲座第6页2、乙肝病毒抗原—抗体系统①、HBsAg----抗-HBsHBsAg:病毒复制过程中过剩蛋白质，本身无传染性，是HBV感染证据。抗--HBs：唯一含有保护性抗体肝炎专题知识讲座第7页②、HBcAg----抗--HBcHBcAg:普通不检测，两对半中不包含HBcAg。抗---HBc：低滴度：过去感染标志，窗口期高滴度：HBV复制活跃

肝炎专题知识讲座第8页③、HBeAg----抗—HBeHBeAg:是HBVDNA复制时产生一个可溶性蛋白，是临床上最常见反应HBV复制指标.普通仅见于HBsAg(+)者，是主要传染性指标，表示病毒复制数量多，传染性强，易转变为慢性。肝炎专题知识讲座第9页抗—HBe：HBV感染康复表现,常伴有抗HBc和/或抗HBs阳性，肝功效正常，无症状.④、HBVDNA和HBVDNAP(聚合酶）

HBVDNA：是HBV感染最特异和最直接指标。

HBVDNAP：HBV活动性复制直接标志。肝炎专题知识讲座第10页①、HBsAg----②、抗-HBs③、HBcAg----④、抗—HBc⑤、HBeAg----⑥、抗—HBe

①、④、⑤（+）大三阳：表示病毒高度复制，含有较强传染性，易转变为慢性，预后差。①、④、

⑥（+）小三阳：提醒HBV复制降低，肝脏炎症减轻，传染性降低或消失。病情减轻，向稳定发展，直至痊愈。

肝炎专题知识讲座第11页3、HBV抵抗力

强，能耐受60℃,4h;煮沸10min;普通浓度消毒剂血清中30℃∽32℃,保留6个月;-20℃可保留15年

60℃,10h;高压蒸气消毒肝炎专题知识讲座第12页三、流行病学：1、传染源：HA、HE:急性患者和隐性感染者。

HA传染性最强为潜伏期末2周---起病后1周。

HB、HC、HD：急慢性患者和病毒携带者肝炎专题知识讲座第13页2、传输路径：HA、HE：粪—口路径，水生贝类（毛蚶）HB、HC、HD：

A、经血液传输

B、亲密接触

C、母婴传输肝炎专题知识讲座第14页3、人群易感性：

普遍易感，但有种族差异，感染HAV、HEV后可获持久免疫力，感染HBV、HCV、HDV后可获一定免疫力，各型间无交叉免疫。肝炎专题知识讲座第15页4、流行特征：1、地域分布：

HA、HE：与经济、卫生条件亲密相关。

HB、HC、HD：主要流行于亚洲，其中以中国感染率最高。

2、时间分布：HA：秋冬季

HE：夏秋季其余无季节性肝炎专题知识讲座第16页3、人群分布：

HA：1—10A儿童、青少年

HB：感染率儿童青少年高，但发病率以青壮年（20—40岁）为高。家庭聚集性。肝炎专题知识讲座第17页四、发病机理、病了解剖及病理生理发病机理：略病了解剖：弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞侵润和间质增生。病理生理：黄疸：以肝细胞性黄疸为主。出血：凝血因子合成降低。腹水：慢性肝炎---门脉高压、低蛋白血症重症肝炎---钠潴留肝炎专题知识讲座第18页肝性脑病(肝昏迷):

氨中毒:

假性神经递质:羟苯乙醇胺氨基酸百分比失衡:

低钾等原因.肝炎专题知识讲座第19页五、临床表现：潜伏期：依据病程长短、病情轻重、黄疸有没有等，病毒性肝炎在临床上分为：（一）、急性肝炎：病程<六个月

1、急性黄疸型肝炎10%：多由HAV、HEV引发①、黄疸前期：1WA、起病：HAV---急，多有发烧

HBV---缓，多无发烧，常有肝外损害表现。肝炎专题知识讲座第20页B、全身症状：乏力消化道症状：食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等

C、尿色加深（浓茶样）②、黄疸期：2—6WA、症状减轻

B、黄疸

C、肝脾肿大③、恢复期：1—2M

症状减轻、消失，黄疸消退，肝脾回缩。肝炎专题知识讲座第21页2、急性无黄疸型：90%

多由HBV、HCV、HDV引发，占急性病例90%，临床表现与急性黄疸型肝炎黄疸前期相同但较轻。整个病程中不出现黄疸。个别2—4月痊愈，个别转变为慢性肝炎肝炎专题知识讲座第22页（二）、慢性肝炎：病程>六个月1、轻型：（慢性迁延型肝炎，慢迁肝）含有急性（主要是无黄疸型）肝炎临床症状、体征和肝功效改变，迁延不愈超出六个月者。

2、重型：（慢性活动型肝炎，慢活肝）病程超出六个月，各项症状显著，肝肿大，质地中等以上并伴有肝掌、蜘蛛痣和肝病面容，肝功连续异常、进行性或连续性脾肿大，血清A/G百分比倒置，并伴有多处肝外损害表现。肝炎专题知识讲座第23页(三）重型肝炎1、急性重型肝炎：暴发型肝炎，病理学上称急性黄色肝萎缩。常有各种诱发原因。急性黄疸型肝炎起病后10内出现：①、肝脏快速缩小、黄疸快速加深、腹水快速出现。②、出血倾向③、肝性脑病④、肝肾综合征肝炎专题知识讲座第24页2、亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病超出10日出现上述症状，但较轻，多发展为坏死后肝硬化。

（四）、瘀胆型肝炎：也称毛细胆管型肝炎，多见于中老年，症状轻、黄疸重、肝肿大显著。表现为较长久肝内梗阻性黄疸，皮肤搔痒，大便颜色变浅，HR减慢。常发展为胆汁性肝硬化。肝炎专题知识讲座第25页六、试验室检验：1、肝功效检验：①、血清酶测定：ALT/AST，是判断肝损害最常见、最敏感指标。但特异性低，与肝坏死严重程度不成正比。重型肝炎时出现酶—胆分离现象。参考值：<40u/LALP:梗阻性黄疸，胆碱酯酶活性:降低程度与肝细胞坏死严重程度相关。肝炎专题知识讲座第26页②、色素代谢功效测定：血清总胆红素:

血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死,其升高程度与肝细胞坏死严重程度成正比,重型肝炎患者TBIL≥171μmol/L。

参考值：

1.7---17umol/L，正常

17---34umol/L隐性黄疸

>34umol/L显性黄疸尿双胆检测:尿胆原与尿胆红素均增加肝炎专题知识讲座第27页③、蛋白功效测定：

白蛋白(A)降低,降低程度与肝功效衰竭程度成正比，球蛋白(G)增加,A/G倒置,见于慢性肝炎肝硬化.

参考值：A=35—50g/LG=20--30g/L④、凝血功效测定：重型肝炎：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度（PTA）<40%肝炎专题知识讲座第28页2、病毒标识物检测：甲型肝炎

抗HAVIgM（+）.

抗HAVIgG（双份血清，4倍以上升高）乙型肝炎：免疫学标志物:

常见有HBsAg,HBeAg,

抗HBc

IgM，抗HBs,抗HBe,抗HBc血清分子生物学标志物:

HBV-DNA(斑点杂交,PCR)肝炎专题知识讲座第29页七、诊疗：诊疗依据

一.流行病学资料二.临床特点三.试验室资料肝功效受损试验室改变病原标志物检测结果肝组织病理检验结果肝炎专题知识讲座第30页八、治疗：

治疗标准：以休息、营养为主，辅以适当药品，防止饮酒、过劳和服用损肝药品。

肝炎专题知识讲座第31页1、急性病毒性肝炎治疗普通支持疗法为主适当隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎至起病后2周）恰当对症治疗抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗中医中药肝炎专题知识讲座第32页（1）热重于湿者主要症状是眼睛与身体皮肤颜色如橘皮色，大便秘结，口干口苦，使发发烧，肋腹胀满，苔黄腻，舌质红，脉滑数。治疗以清热利湿，佐以通下为标准。常见茵陈蒿汤加减治疗，其中主要有茵陈30克栀子10克大黄6克。加减标准：热盛头昏者，加黄莲、黄芩、黄柏各10克；发烧重者，加生石膏30克板蓝根20克金银花15克；食欲不振者，加焦三仙30克鸡内金6克枳实6克；恶心呕吐严重者，加竹茹6克半夏10克陈皮10克；肝区痛者，加郁金10克丹参15香附6克等。肝炎专题知识讲座第33页（2）湿重于热者其症状表现为皮肤、眼睛黄染，但不如热重于湿黄疸鲜明，腹胀便溏，口淡不渴，乏力显著，苔白腻或微黄，舌质正常，脉沉缓或滑。治疗以淡渗利湿，佐以健脾为标准。常见茵陈五苓散加四金（鸡内金、金钱草、郁金、海金沙），其中主要有茵陈30克白术10克泽泻12克茯苓15克猪苓12克桂枝3克鸡内金6克郁金6克金钱草30克海金沙10克。肝炎专题知识讲座第34页（3）湿热并重者含有上述两型特点，主要表现除有黄疸外，可有发烧，口喝但渴水不多，口苦口粘，尿色黄赤，大便时干时稀，舌质红，苔白腻，脉滑数。治疗以清热利湿为标准。常见茵陈蒿汤与四苓散加减治疗，主要有菌陈30克栀子10克大黄6克白术10克泽泻12克茯苓15克猪苓10克。

肝炎专题知识讲座第35页慢性病毒性肝炎治疗

普通支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅导）恰当对症治疗：“护肝”药品不宜应用过多，在有肝脏显著炎症活动时宜采取1∽2种“护肝药”

抗病毒治疗肝炎专题知识讲座第36页慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗

干扰素（IFNα,复合干扰素,聚乙二醇干扰素）

用法：500万μimqod2448周

500万μimqdx1530d，随即qod2448周

用药指征：有HBV复制活跃，ALT升高慢性乙型肝炎病人禁忌症：TBIL正常值上限2倍，失代偿性肝硬化有本身免疫性疾病有主要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）肝炎专题知识讲座第37页拉米夫定（Lamivudine）

用法：100mgQd，疗程视疗效而定用药指征：有HBV复制活跃慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：有本身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者，有主要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等），妊娠妇女不良反应：少见，过早停药后复发率高，甚至病情加重肝炎专题知识讲座第38页免疫调整剂●胸腺素：胸腺素1

（T1）：1.6mg,im，TIW24周胸腺素：100160mg/d,ivbydrip12周●其它免疫调整剂转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖肝炎专题知识讲座第39页慢性丙型病毒性肝炎抗病毒治疗

●干扰素:IFNα,300万μimqod2448周复合干扰素,915g/次,qod,2448周聚乙二醇干扰素,90180g/次,qw2448周●Rivavirin（利韦林巴）:801200㎎/d,或1012mg/kg.d2448周

肝炎专题知识讲座第40页缓解复发、重复发作(慢迁肝)

黄疸愈后，又出现面色晦暗，萎黄；头迷，头晕，健忘，乏力困倦，心悸，气短、胸闷胸痛。

睡醒手麻，或腰膝酸软，浮肿，下肢按之没指，六脉沉细、细弱、微。此为劳损，损伤五脏；气血阴阳俱不足，用茵佩五零碎合八珍汤加减。

茵陈50克佩兰50克人参15克白术25克茯苓25克甘草25克香附30克熟地25克白芍25克当归25克川芎25克桂枝25克牛膝75克泽泻30克猪苓30克木香30克黄精25克黄芪100克郁金25克板蓝根50克。水煎服。

肝炎专题知识讲座第41页重型病毒性肝炎治疗采取支持,对症,促进肝细胞再生等综合治疗办法一,支持疗法:高热量,充分维生素,低蛋白低盐,输血浆,白蛋白和维持水电解质平衡二,对症治疗●肝性脑病治疗:

氨中毒防治:降低氨吸收(低蛋白或无蛋白饮食,口服不吸收抗生素,乳果糖,食醋灌肠)

降低血氨:精氨酸,鸟氨酸(雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴,支链氨基酸防治脑水肿:甘露醇,速尿,高渗糖等肝炎专题知识讲座第42页出血防治:输新鲜血,血小板,血浆消化道出血可用络赛克,雷尼替丁,善得定等止血药品应用●腹水治疗:补充白蛋白,利尿,抗感染不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治疗●肝肾综合征治疗:扩张肾血管,补充血容量利尿不用对肾有损害药品，必要时血液透析治疗●继发感染防治:以抗革兰阴性细菌感染为主,或依据药敏结果选择肝炎专题知识讲座第43页淤胆型病毒性肝炎治疗

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普通支持,对症处理

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必要时使用糖皮质激素肝炎专题知识讲座第44页

淤胆型肝炎，中医认为是瘀黄。其病因多为湿热、痰浊、瘀血等相互胶着，郁阻于血