新第八章脏器功能衰竭

新第八章脏器功能衰竭第1页，课件共61页，创作于2023年2月2003年8421例全球临床报告病例中国内地报告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于MODS第2页，课件共61页，创作于2023年2月学习目标掌握各种器官功能衰竭的定义、救治原则及护理措施熟悉各种器官功能衰竭的病情评估要点了解各种器官功能衰竭的病因诱因和发病机制重点:各种器官功能衰竭的救治原则及护理措施难点是各器官功能衰竭的病情评估和救治原则第3页，课件共61页，创作于2023年2月第一节急性心力衰竭

心力衰竭：心排血量绝对或相对不足，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态

分类病情发展速度分类：急性和慢性心力衰竭发生部位分类：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭功能改变分类：收缩性和舒张性心力衰竭第4页，课件共61页，创作于2023年2月一、病因和诱因急性心肌严重损害后负荷过重前负荷过重心室充盈受限恶性心律失常第5页，课件共61页，创作于2023年2月二、病情评估（一）临床表现：主要为急性肺水肿和心排出量降低表现急性肺水肿的典型表现：突然发生的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰心排出量降低表现：BP降低，出现休克症状，重要脏器缺血缺氧昏迷或少尿，夜间阵发性呼吸困难第6页，课件共61页，创作于2023年2月（二）辅助检查胸片动脉血气分析血流动力学监测心电图心脏彩超第7页，课件共61页，创作于2023年2月（三）病情判断支气管哮喘：白色粘痰、无湿罗音慢性支气管炎急性发作：咳嗽伴喘息，粘液痰急性肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血，胸片及血气分析无异常，确诊靠肺动脉造影、核磁共振成像急性ARDS：顽固性低氧血症，PaO2<50mmHg，RR>35次/分或RR<5次/分，低热，吸氧无法缓解第8页，课件共61页，创作于2023年2月三、救治与护理（一）救治原则体位纠正缺氧镇静利尿平喘强心剂血管扩张剂激素应用去除诱因和病因辅助循环第9页，课件共61页，创作于2023年2月三、救治与护理（二）护理要点病情观察体位镇静吸氧药物护理第10页，课件共61页，创作于2023年2月第二节急性呼吸衰竭呼吸衰竭：各种原因引起呼吸功能严重障碍，导致机体缺氧或合并二氧化碳潴留而产生的一系列生理紊乱和代谢障碍的综合症

第11页，课件共61页，创作于2023年2月一、病因与分类（一）病因神经肌肉系统疾病胸廓疾病呼吸道疾病肺实质疾病第12页，课件共61页，创作于2023年2月分类根据CO2是否升高：Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰根据病程：急性和慢性呼衰根据发病机制：通气性和换气性呼衰根据原发病不同：中枢性和外周性呼衰第13页，课件共61页，创作于2023年2月（二）发病机制通气功能障碍：可引起缺氧和二氧化碳潴留通气血流比例失调：是低氧血症最常见原因弥散障碍：导致单纯性缺氧第14页，课件共61页，创作于2023年2月二、病情评估（一）临床表现：第15页，课件共61页，创作于2023年2月

临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关1呼吸困难：最早，最突出的症状2发绀：紫绀是缺氧的典型表现3神经系统表现：肺性脑病又称二氧化碳麻醉第16页，课件共61页，创作于2023年2月

4循环系统表现▲血压升高、脉压增加、心动过速▲严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏▲二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗，球结膜充血、水肿第17页，课件共61页，创作于2023年2月

5其他谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等第18页，课件共61页，创作于2023年2月（二）辅助检查动脉血气分析：是诊断的重要依据，海平面平静呼吸时PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或稍降低，为Ⅰ型呼衰；若同时伴有PaCO2＞50mmHg，为Ⅱ型呼衰肺功能检查影像学检查第19页，课件共61页，创作于2023年2月（三）病情判断急性呼衰的诊断：

1）原发呼衰

2）有慢性病史的呼衰

3）PaCO2在短时间上升52.5mmHg以上，称为急性通气衰竭病因的诊断与鉴别诊断防止漏诊第20页，课件共61页，创作于2023年2月三、救治与护理（一）救治原则氧疗：Ⅰ型呼衰给高浓度吸氧

Ⅱ型呼衰给低浓度吸氧第21页，课件共61页，创作于2023年2月（一）救治原则呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、吗乙苯吡酮机械通气病因及对症处理第22页，课件共61页，创作于2023年2月（二）护理要点病情监测：⑴观察意识状态、皮肤颜色、温湿度、出血倾向、呼吸音⑵生命体征、肾功能⑶血气分析、SPO2、PaCO2监测氧疗护理：记录吸氧方式、浓度及时间。注意流量，防止氧中毒第23页，课件共61页，创作于2023年2月（二）护理要点机械通气病人的护理正确记录人工气道的管理吸痰的无菌操作气管插管的固定心理护理第24页，课件共61页，创作于2023年2月

病例导入

病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。第25页，课件共61页，创作于2023年2月

病例导入结合上述病例请思考：1.为什么诊断为Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病？2.它们之间有关系吗？3.导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？第26页，课件共61页，创作于2023年2月第三节急性肝衰竭

急性肝衰竭：多种原因致肝细胞大量坏死或功能障碍而导致的综合症，临床表现为黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病，包括暴发性和亚暴发性肝衰竭定义和命名存在争议区分暴发性和亚暴发性的时间界限肝衰竭标志是否存在肝病病史第27页，课件共61页，创作于2023年2月一病因病毒性肝炎代谢异常药物中毒工业中毒第28页，课件共61页，创作于2023年2月二病情评估（一）临床表现发病：起病急，全身无力，食欲减退黄疸：进行性加快加深肝性脑病：早期为神经精神改变，易误认为精神病，后期出现昏迷脑水肿凝血功能障碍肝肾综合症其他：腹水、呼吸衰竭、低血压、心律失常、继发感染第29页，课件共61页，创作于2023年2月（二）辅助检查肝炎病毒学检查肝功能检查：转氨酶和胆红素迅速升高、白球蛋白比例倒置、血氨升高血生化检查：电解质紊乱、低血糖、胆固醇降低血气分析：早期呼碱，低钾时出现代碱，肝肾综合症出现代酸凝血指标：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低，纤维蛋白原减少第30页，课件共61页，创作于2023年2月（三）病情判断诊断：⑴病史⑵一般症状及消化道症状加重⑶黄疸加深、肝功能异常⑷性格、行为异常⑸体检肝脏缩小，有出血倾向鉴别诊断第31页，课件共61页，创作于2023年2月三、救治与护理（一）救治原则一般治疗：卧床休息，低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食和维生素，输注新鲜血浆、白蛋白保肝治疗对症处理其他第32页，课件共61页，创作于2023年2月（二）护理要点合理休息，充足睡眠正确饮食密切观察病情皮肤护理腹水病人的护理第33页，课件共61页，创作于2023年2月第四节急性肾衰竭

急性肾衰竭是由不同原因引起的综合征，主要表现为肾小球滤过率急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱、酸碱失衡、代谢产物潴留第34页，课件共61页，创作于2023年2月一、病因和发病机制（一）病因肾前性急性肾衰竭：是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功能衰竭肾性急性肾衰竭：是由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能衰竭，又称器质性肾衰肾后性急性肾衰竭：由肾以下尿路（即从肾盏到尿道口任何部位）梗阻引起的急性肾功能急剧下降，又称肾后性氮质血症（二）发病机制第35页，课件共61页，创作于2023年2月二、病情评估（一）临床表现少尿期：10天左右，超过1月提示肾损害严重①尿量明显减少②水电解质紊乱③左心衰竭、高钾致心率减慢或心跳骤停④呼吸困难⑤消化系统症状：最早出现⑥脑水肿⑦凝血功能异常等第36页，课件共61页，创作于2023年2月多尿期：持续1-3周，可有脱水、低钾、休克恢复期：需3月-1年（二）辅助检查血生化尿液检查影像学检查肾穿刺第37页，课件共61页，创作于2023年2月（三）病情判断病史辅助检查：尿蛋白、管型治疗实验：补液试验第38页，课件共61页，创作于2023年2月三、救治与护理（一）救治原则预防：去除诱发因素、利尿、用药改善肾血流治疗

少尿期：严格限制液体入量、纠正酸碱和电解质紊乱、营养支持、对症处理、透析

多尿期：注意脱水、电解质紊乱

恢复期：避免使用肾毒性药物第39页，课件共61页，创作于2023年2月（二）透析疗法血液透析连续性肾脏替代疗法腹膜透析第40页，课件共61页，创作于2023年2月血液透析、腹膜透析、肾移植均可治疗尿毒症第41页，课件共61页，创作于2023年2月（三）护理要点病情观察对症护理心理护理和健康教育合理营养血液透析病人的护理腹膜透析病人的护理第42页，课件共61页，创作于2023年2月第五节多器官功能障碍综合征

由创伤、休克或感染等严重打击所诱发，机体出现与原发病无直接关系的序贯或同时发生的多个器官功能障碍为多器官功能障碍综合征第43页，课件共61页，创作于2023年2月强调原发致病因素是急性的强调器官功能障碍的进行性和可逆性强调是一种综合征强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。对MODS概念的理解第44页，课件共61页，创作于2023年2月

MODS区别于其它器官衰竭的临床特点

1发病前器官功能良好

2衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官

3从最初打击到器官功能障碍有一定间隔时间

4器官功能障碍的发生呈序贯性

5病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高

6除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段第45页，课件共61页，创作于2023年2月（一）病因严重创伤休克严重感染

一、病因和发病机制第46页，课件共61页，创作于2023年2月（二）发病机制缺血-再灌注损伤假说微循环障碍炎症失控假说胃肠道假说应激基因假说第47页，课件共61页，创作于2023年2月MODS高危因素早发迟发收缩压﹤90mmHg年龄≥55岁胃肠道缺血性损伤电解质紊乱创伤严重评分(ISS)≥25持续存在的感染早期输血（伤后12h≥6U）早期输血高乳酸血症高乳酸血症二次手术嗜酒（三）危险因素第48页，课件共61页，创作于2023年2月MODS诊断依据诱发因素：严重创伤、休克、感染全身炎症反应综合征多器官功能障碍诊断标准国内外无统一1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”二、病情评估第49页，课件共61页，创作于2023年2月全身炎症反应综合征(SIRS)1991年由ACCP/SCCM提出SIRS标准(符合其中二项或二项以上)体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)血象:白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白细胞＞10％第50页，课件共61页，创作于2023年2月MODS的诊断指标器官病症

临床表现

检验或监测心急性心力衰竭心动过速、心律失常心电图失常外周循环休克血压降低、肢端发凉、尿少平均动脉压降低、微循环失常肺ARDS呼吸加快、窘迫、发绀、需吸氧和辅助呼吸血气分析低氧血症、监测呼吸功能失常肾ARF少尿尿比重低且固定，Scr升高第51页，课件共61页，创作于2023年2月器官病症临床表现检验或监测胃肠应激性溃疡肠麻痹呕血、便血、腹胀、肠鸣音减弱胃镜见胃粘膜病变肝急性肝衰竭黄疸、肝性脑病肝功能异常脑急性中枢神经功能障碍意识障碍、反应迟钝凝血功能DIC皮下出血淤斑、呕血、咳血血小板减少、凝血功能异常第52页，课件共61页，创作于2023年2月1995年Marshall推荐MODS评分表器官或系统OⅠⅡⅢⅣ肺(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75肾(Crμmol/o)≤100101～200201～350351～500>500肝(Brμmol/o)≤2021～6061～120121～240>240心(PARmmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血(PC/L)>12081～12051～8021～50≤20脑(GSC评分)1513～1410～127～9≤6第53页，课件共61页，创作于2023年2月MODS的预后1功能障碍的脏器数目越多，预后越差2脑及肾功能恢复性较小，尤以脑功能最差3原发病或原发因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复的可能性越大第54页，课件共61页，创作于2023年2月三、救治与护理（一）监测氧代谢和组织氧合的监测动脉乳酸的监测混合静脉SPO2监测胃肠粘膜内PH值监测第55页，课件共61页，创作于2023年2月（二）防治1早期复苏，提高复苏质量⑴纠正“显形失代偿性休克”⑵警惕“隐形失代偿性休克”⑶对低容量性休克不应使用血管活性药物

第56页，课件共61页，创作于2023年2月2清除氧自由基，防止再灌注损伤：尽早足量使用抗氧化剂3控制感染4增加氧输送5尽可能通过胃肠道摄入营养6中医药支持第57页，课件共61页，创作于2023年2月1）尽量减少侵入性诊疗操作

2）加强病房管理

3）改善病人的免疫功能

4）合理使用抗生素

5）外科处理

6）选择性消化道去污染（SDD）怎样控制感染？第58页，课件共61页，创作于2023年2月（三）护理要点了解MODS的发生病因了解各系统脏器