抗糖尿病药物的合理应用

抗糖尿病药物的合理应用第1页，课件共86页，创作于2023年2月糖尿病控制目标近期目标控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量第2页，课件共86页，创作于2023年2月口服降糖药（OAD）问世已经50多年，近来又开发了多种不同作用机制的新药，使我们在选择药物时有了更多的机会，同时又增加了我们在选择药物时要作更多的思考。理想的是应该选用降糖作用最强，有保护胰岛功能优点，能长期控制血糖，失效率低，使用方便、价格便宜，副作用少，还能防治糖尿病慢性并发症的。但实际上是非常困难的，也就是说目前还没有那一个口服药能满足我们的理想要求。因此，在临床工作中合理选用药物，使作用达到最大化，副作用最小化，是我们面临的一个挑战。选择的困惑第3页，课件共86页，创作于2023年2月一、糖尿病的治疗原则

1）全面控制

2）综合治疗

3）长期控制第4页，课件共86页，创作于2023年2月（一）全面控制1）控制血糖

FBG≤6.1mmol/L,P2hBG≤8.1mmol/LHbA1c≤6.5%2）控制血压

BP≤130/80mmHg；有蛋白尿，BP≤125/75mmHg3）调脂治疗总胆固醇（mmol/L）<5.2LDL-胆固醇<2.6

HDL-胆固醇>1.1

甘油三脂<1.54）抗凝、抗血小板、并发症处理等第5页，课件共86页，创作于2023年2月（二）综合治疗

综合治疗-五驾马车，持之以恒手段：1糖尿病教育是前提

2合理的饮食计划

3适当的运动

4药物治疗是重要的辅助手段

5血糖监测是理想控制的重要保证基础第6页，课件共86页，创作于2023年2月二、抗糖尿病药物

(anti-diabeticdrugs)抗高血糖药物降血糖药物中药第7页，课件共86页，创作于2023年2月（一）抗高血糖药物

（anti-hyperglycemicagents)包括：TZD、双胍类和α糖苷酶抑制剂特点：降低高BG，单独使用一般不导致低BG，对血糖正常者无明显作用。适应证：单用于肥胖或超重的2型糖尿病可与降BG药物联合治疗2型或1型糖尿病

IGT的干预治疗

TZD和双胍类药物：PCOS、脂肪肝等第8页，课件共86页，创作于2023年2月（二）降血糖药物

（hypoglycemicagents)包括：胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、苯甲酸衍生物和氨基酸衍生物）和胰岛素。特点：降低高BG，可导致低BG，对血糖正常者也有降低作用。适应证：首选用于非肥胖2型糖尿病与抗高血糖药物联合应用2型糖尿病

1型糖尿病(胰岛素)第9页，课件共86页，创作于2023年2月（三）中药（Chinesedrugs)有一定的降血糖作用，纯中药制剂单一应用一般不会导致低血糖，可作为轻型糖尿病和一些糖尿病的辅助治疗。一些中成药联合有西药如消渴丸（含优降糖），也可致低血糖，应注意。优势：防治糖尿病慢性并发症第10页，课件共86页，创作于2023年2月三、各类抗糖尿病药物第11页，课件共86页，创作于2023年2月口服抗糖尿病药物

胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌磺酰脲类（SU）

非磺酰脲类（苯甲酸衍生物）类胰高糖素肽-1（GLP-1）

噻唑烷二酮类（TZDs）：改善胰岛素抵抗罗格列酮吡格列酮

a-糖苷酶抑制剂(Acar)：抑制a-糖苷酶阿卡波糖伏格列波糖

双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出苯乙双胍二甲双胍

第12页，课件共86页，创作于2023年2月

胰岛素

●动物胰岛素正规胰岛素（RI）长效胰岛素（PZI）●人胰岛素短效胰岛素中效胰岛素（NPH）诺和灵NPH

甘舒霖NPH

预混胰岛素：诺和灵30R诺和灵50R

优泌林30R优泌林50R

甘舒霖30R胰岛素类似物：超速效Lispro或Aspart

超长效人胰岛素类似物

Detemir（NN304）；Gargine（HOE901）HOE901

胰岛素类似物预混制剂

BIAsp30（Aspart30%+NPH70%）

NOVOMix30(诺和锐30)：Aspart30%+鱼精蛋白Aspart70%；

NOVOMix50Aspart50%+鱼精蛋白Aspart50%；

NOVOMix70Aspart70%+鱼精蛋白Aspart30%

HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-鱼精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50

第13页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛素促泌剂

磺脲类药物●第一代磺酰脲类甲苯磺丁脲(D860),氯磺丙脲

●第二代磺酰脲类

格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康,美齐特）格列吡嗪（美吡哒,迪沙片,瑞易宁)

格列喹酮（糖适平）

●第三代磺酰脲类

格列美脲（亚莫利,瑞平,万苏平等）

非磺脲类药物瑞格列奈（诺和龙，孚乃迪）那格列奈（唐力）第14页，课件共86页，创作于2023年2月降糖药的药理机制促胰岛素分泌剂比喻：磺脲类药和格列奈类药都是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的药物，好比是“马鞭子”，马累了，跑得慢了，打它一鞭子马会跑得快一点儿，拉车的仍然是马（胰岛素），不是马鞭子。药物：磺脲类药：格列笨脲（优降糖、消渴丸）格列奇特（达美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙片）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、伊瑞、迪北）格列奈类药：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）那格列奈（唐力、万苏欣）

第15页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛素促泌剂适应证和注意事项适应证2型糖尿病的一线用药，首选非肥胖患者可与其他几种抗糖尿病药物联合使用注意事项低血糖：尤其是长效制剂如优降糖（老年人慎用），小剂量开始剂量：不要超过每日最大剂量（一般为6片）肾功能不全时可考虑：糖适平和瑞格列奈第16页，课件共86页，创作于2023年2月双胍类（Biguanides)

苯乙双胍（降糖灵）我国以往采用，目前已较少应用应用不慎，可引起乳酸酸中毒；

二甲双胍（美迪康、格华止、迪化糖锭）为目前国际、国内主要应用的双胍类引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕第17页，课件共86页，创作于2023年2月双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第18页，课件共86页，创作于2023年2月降糖药的药理机制二甲双胍药理：

降低肝糖从细胞内输出，以致肝糖原异生（脂肪和蛋白质转化成葡萄糖）增加组织对葡萄糖的利用。比喻：该药好比“仓库保管员”，当基础血糖低时，将仓库大门打开一个小缝，使糖释放到血里少一点，使基础血糖升高的幅度小，使有限的基础胰岛素能发挥降低基础血糖的作用，真正起降糖作用的还是胰岛素,二甲双胍只起到“帮帮胰岛素的忙而以”。第19页，课件共86页，创作于2023年2月二甲双胍适应证2型糖尿病一线用药，尤其肥胖或超重者

1型糖尿病，用胰岛素治疗的血糖不甚稳定，辅用二甲双胍，能够有助于稳定血糖，减少胰岛素量。

IGT干预治疗多囊卵巢治疗（PCOS)第20页，课件共86页，创作于2023年2月二甲双胍副作用及禁忌症

●最常见的为消化道反应腹泻、恶性、呕吐、腹胀、厌食；

●

最重要的为乳酸性酸中毒肝肾功能不全,缺氧、恶性肿瘤和妊娠禁用，术前和应用造影剂前停用。第21页，课件共86页，创作于2023年2月糖苷酶抑制剂®独特的作用机制碳水化合物十二指肠空肠回肠无拜唐苹使用拜唐苹空肠回肠空肠回肠无拜唐苹使用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物第22页，课件共86页，创作于2023年2月α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---第23页，课件共86页，创作于2023年2月α－葡萄糖苷酶抑制剂比喻：小肠前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超载”，糖尿病病人胰岛素少，好比车拉不动，α—葡萄糖苷酶抑制剂比作“禁止超载”，每辆车少装点儿（餐后血糖高峰降低），多装几辆车（延长消化吸收的时间），车就拉得动了，但是，没有车（没有胰岛素）货物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。药物：阿卡波糖（拜唐苹、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奥恬苹）第24页，课件共86页，创作于2023年2月用法和副作用用法阿卡波糖:50mg～300mg/d，2～3次/d。进餐时服用，嚼碎。付格列波糖：0.2mg～0.6mg/日，分次口服，小剂量开始副作用腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后即减轻、消失。单独用不引起低血糖；如与其他降

糖药或胰岛素联合应用发生低血糖时，

应给予葡萄糖治疗，其他糖类无效。第25页，课件共86页，创作于2023年2月葡萄糖胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃AdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.TZDTZDTZD的主要作用位点第26页，课件共86页，创作于2023年2月噻唑烷二酮的适应症适应症●

2型糖尿病，肥胖以胰岛素抵抗为主单独应用联合应用；TZDs+SU，

TZDs+Met,TZDs+Acar,TZDs+胰岛素●IGT●多囊卵巢综合征第27页，课件共86页，创作于2023年2月降糖药的药理机制噻唑烷二酮类药药理：增加组织细胞对胰岛素的敏感性，使细胞在胰岛素的作用下启动PPARγ蛋白，使葡萄糖转运蛋白4增多，打开葡萄糖通道，使血中的葡萄糖进入细胞内，从而减少胰岛素的需要量（好比往生锈的车轴里上润滑油）。比喻：该药使细胞对胰岛素再敏感，如果没有胰岛素也不会发挥降糖作用（车轴里上的润滑油再多没有马拉车也不会走）。药物：

罗格列酮类：马来酸罗格列酮（文迪雅）罗格列酮钠（太罗）吡格列酮类：盐酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）第28页，课件共86页，创作于2023年2月罗格列酮对胰岛素抵抗综合征的多方面作用

降低心血管多种危险因子胰岛素抵抗血糖控制持续改善中央性肥胖内源性胰岛素、胰岛素原舒张压血管炎性因子标记PAI-1ROSIGLITAZONEHDL-CsdLDL微量白蛋白尿

内皮功能双胍类药物有一些类似的效果PCOS第29页，课件共86页，创作于2023年2月噻唑烷二酮注意事项●注意事项

1）不宜单用于<18岁的1型糖尿病，>18

岁与胰岛素可合用

2）活动性肝病，ALT高于上限2.5倍不用

3）水肿患者慎用

4）心功能不全3—4级患者不用；

5）联合用药时，有低血糖风险，注意减量；

6）肾功能不全者，老年，无需调整剂量，

7）可能导致绝经期前伴胰岛素抵抗患者排卵，注意避孕

8）过敏者不用。第30页，课件共86页，创作于2023年2月降糖药的选择:有效性=水平降低=水平升高=无明显作用胰岛素促泌剂二甲双胍TZDs*FPG/HbA1Ｃ1血浆胰岛素水平1,2–胰岛素抵抗3–胰岛素分泌4有效性胰岛素降糖药α-糖苷酶抑制剂–第31页，课件共86页，创作于2023年2月=单一治疗中不常见抗糖尿病药物的安全性=治疗相关的不良事件安全性和耐受性低血糖的危险性1,2体重增加1,2胃肠道副作用1乳酸性酸中毒1水肿3降糖药α-糖苷酶抑制剂TZDs*胰岛素1DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281–303.

2UKPDS.Lancet1998;352:837–853.3NestoRW,etal.Circulation2003;108:2941–2948.*TZDs=噻唑烷二酮胰岛素促泌剂二甲双胍第32页，课件共86页，创作于2023年2月三、口服抗糖尿病药物的合理选择第33页，课件共86页，创作于2023年2月

肥胖或超重以胰岛素抵抗为主者

首选抗高血糖药物如TZD如罗格列酮、双胍类-二甲双胍或α糖苷酶抑制剂-拜糖苹等。消瘦或以β细胞功能缺陷为主者

首选胰岛素促分泌剂（如SU-达美康;苯甲酸衍生物-瑞格列奈;氨基酸衍生物-那格列奈)。第34页，课件共86页，创作于2023年2月

从保护β细胞的角度出发（2型糖尿病起病后，血糖控制的不断恶化与B细胞功能的衰退密切有关）TZD（如罗格列酮）对β细胞有一定的保护作用。胰岛素促分泌剂中，改善或恢复胰岛素第1时相的胰岛素促分泌剂如苯甲酸衍生物（瑞格列奈-孚来迪或诺和龙：餐时血糖调节剂）、氨基酸衍生物（纳格列奈）和格列美脲等相对有益。第35页，课件共86页，创作于2023年2月避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂如优降糖等（一般不超过日最大剂量的2/3）老年患者首选作用较弱的OAD（如糖适平、格列美脲、瑞格列奈和那格列奈)或一些长效的SU如达美康缓释片等.1型糖尿病应用胰岛素血糖控制不稳定者或剂量较大者，可考虑联合应用抗高血糖药物第36页，课件共86页，创作于2023年2月轻中度肾功能不全者可选择的OAD有：

苯甲酸衍生物（瑞格列奈-诺和龙或孚来迪）、SU-格列奎酮和格列美脲、TZD如罗格列酮和α糖苷酶抑制剂-如拜唐苹等，根据情况可选择。为什么可用??；避免药物对肾脏损害??第37页，课件共86页，创作于2023年2月四、抗糖尿病药物的联合应用UKPDS的研究显示

2型糖尿病的自然病程是B细胞的逐渐衰竭，随着病程的延长，任何单一治疗均难以达到血糖的长期良好控制，而需要采取各种不同的联合治疗。现不少学者建议：从获得药物的协同或相加的效果以及为避免单一药物治疗剂量较大所带来的副作用，应早期采取作用机制不同的药物进行联合治疗。第38页，课件共86页，创作于2023年2月抗糖尿病药物的联合治疗

联合治疗的方案很多，目前常用的6大类作用机制不同的抗糖尿病药物在

2型糖尿病中均可相互联合，应根据具体情况选择最佳治疗。

胰岛素促分泌剂双胍类糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮衍生物胰岛素噻唑烷二酮衍生物中药第39页，课件共86页，创作于2023年2月磺脲类GlipizideGlyburideGlimepiride胰岛素人和动物类似物

2型糖尿病药物治疗

2000及其以后二甲双胍GlucophageA糖甘酶抑制剂PrecoseGlyset餐时调节剂Prandin胰岛素及口服药联合口服药物联合治疗噻唑烷二酮ActosAvandia120种可能性第40页，课件共86页，创作于2023年2月早期联合治疗方案如果3个月后

HbA1Ｃ

>6.5%*

饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素如果诊断时HbA1Ｃ≥9%

饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素0123456如果诊断时HbA1Ｃ<9%饮食锻炼的同时应用单一药物治疗诊断后的月数6个月内达到

HbA1Ｃ<6.5%的标准*

*

空腹/餐前血浆葡萄糖<110mg/dL(6.0

mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）

†联合治疗应选用作用机制互补的药物DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.第41页，课件共86页，创作于2023年2月

抗糖尿病药物联合治疗的原则早期联合，比单一用一种药物替代有效作用机制相同或相似的药物一般不联合使用如：SU药物之间；SU类药物不与其他种类胰岛素促分泌剂联合OAD之间可采取二联或三联治疗，不建议采取更多种类的OAD联合，以二联较合理胰岛素可与一种或二种OAD进行联合肥胖或超重的2型糖尿病应以抗高血糖药物如双胍类或TZDs为主，联合胰岛素促分泌剂或胰岛素第42页，课件共86页，创作于2023年2月

抗糖尿病药物联合治疗的原则消瘦的2型糖尿病以胰岛素促分泌剂或胰岛素为主联合抗高血糖药物空腹高血糖者，联合Met或睡前加NPH；餐后高血糖者联合糖苷酶抑制剂或速效胰岛素OAD血糖控制不良应早期联合胰岛素或替代胰岛素目的：发挥不同药物的作用特点起协同或相加的作用，改善血糖控制（1＋1>2)

避免单一药物剂量过大，增加副作用

第43页，课件共86页，创作于2023年2月五、胰岛素的合理使用第44页，课件共86页，创作于2023年2月

（一）概述1型糖尿病需终身胰岛素替代治疗，不可中断胰岛素也是2型糖尿病的重要治疗手段，目前的观点是建议早期使用。国外报道胰岛素使用比例占30%～40%。在所有使用胰岛素治疗的患者中，2型糖尿病占70%～80%。应用胰岛素,不应太迟,该用时早用，切忽用时方恨晚！！

第45页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h；三餐后胰岛素分泌量相当与基础分泌量。正常情况下：40～50u/d，一般不超过1U/(Kg.d)高血糖时:分泌5u/1h

低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;

门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半寿期:内源胰岛素5min,

静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍第46页，课件共86页，创作于2023年2月第47页，课件共86页，创作于2023年2月（三）2型糖尿病胰岛素的应用的指证

第48页，课件共86页，创作于2023年2月1）口服抗糖尿病药物（OAD：oralanti-diabeticdrugs）原发性失效第49页，课件共86页，创作于2023年2月OAD药物原发失效(?)

新诊断的糖尿病，用OAD一月以上FBG>11.1mmol/L，剂量达日最大剂量的1/2或2/3以上，排除应激等因素。占2型糖尿病的30%。▲原因

1）诊断时已是自然病程晚期残余B细胞分泌功能基本丧失。

2）可能为LADA▲

胰岛素治疗

1）单一胰岛素替代治疗

2）OAD+胰岛素联合治疗

3）短期胰岛素强化治疗饮食+运动+或药物第50页，课件共86页，创作于2023年2月2）初诊糖尿病显著空腹高血糖伴明显症状者。（FBG>16.7mmol/L或>11.1mmol/L或其他??)第51页，课件共86页，创作于2023年2月(2)初诊糖尿病显著高血糖伴明显症状者空腹血糖越高，胰岛B细胞功能越低短期胰岛素强化治疗，可改善B细胞功能何时强化？强化多长时间？胰岛素泵或多次皮下注射?强化治疗对远期代谢控制的影响？第52页，课件共86页，创作于2023年2月CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度0.200–300306090120150180210240时间(分钟)正常人和2型糖尿病的病理生理学:

一相消失、餐时胰岛素分泌不足随空腹血糖升高而加重nmol/L第53页，课件共86页，创作于2023年2月高血糖毒性:可以引起β细胞分泌衰减加重胰岛素抵抗。高血糖毒性或脂毒性短期得到控制:β细胞分泌胰岛素抵抗

2型DM短期的胰岛素强化治疗，可以得到较长的非药物治疗期的血糖稳定.第54页，课件共86页，创作于2023年2月早期联合治疗方案如果3个月后

HbA1Ｃ

>6.5%*

饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素如果诊断时HbA1Ｃ≥9%

饮食锻炼的同时应用联合治疗/胰岛素0123456如果诊断时HbA1Ｃ<9%饮食锻炼的同时应用单一药物治疗诊断后的月数6个月内达到

HbA1Ｃ<6.5%的标准*

*

空腹/餐前血浆葡萄糖<110mg/dL(6.0

mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）

†联合治疗应选用作用机制互补的药物DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.第55页，课件共86页，创作于2023年2月3）口服抗糖尿病药物继发性失效者。目前应用的OAD均可能发生继发性失效，但一些患者经短期应用胰岛素强化治疗后，可再获得对OAD的反应性，而停用胰岛素。第56页，课件共86页，创作于2023年2月

继发性口服药物失效

或称为：继发性OAD控制不良或不达标，每年的发生率约为5%～10％。开始治疗有效一年。随后血糖逐渐上升，OAD剂量达最大剂量的1/2或2/3以上（如优降糖达4#/d）。持续时间1～２个月空腹血糖>8mmol/L，餐后血糖>10mmol/L，HbA1c>8%。排除干扰因素如运动不足、饮食控制不良、应激和药物等。第57页，课件共86页，创作于2023年2月OAD失效率

药物原发性继发性

SU15～30%5～10%/年双胍类10%5～10%/年

α-糖苷酶抑制剂？？

TZDs可能高达25%？第58页，课件共86页，创作于2023年2月2型糖尿病患者短期胰岛素强化或替代治疗重新恢复口服药治疗指征

空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L

应激已消除第59页，课件共86页，创作于2023年2月4）合并应激状态如感染（尤其是肺结核）、手术、创伤、烧伤及心脑血管事件急性期，多数仅需短期使用5）伴急性并发症如高渗非酮症昏迷、酮症酸中毒和乳酸酸中毒者

6）伴严重慢性并发症如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、心脏病变、下肢坏疽及肝功能不全者7）合并营养不良8）准备妊娠或合并妊娠，经饮食控制餐后2小时血糖<6.7mmol/L者第60页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛素应用方案（皮下）

皮下胰岛素常用方案和适应证方案早餐前中餐前晚餐前睡前适应证方案1RIRIRINPH

强化治疗、手术前血糖控制

超短效超短效超短效NPH或超长效或PZI方案2RI+PZIRI+PZI维持治疗预混胰岛素预混胰岛素维持治疗预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物维持治疗

NPHNPH维持治疗方案3RI+PZIRINPH维持治疗预混胰岛素诺和灵RNPHRIRIRI少用或不建议（1－DM)

第61页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛素与OAD联合治疗

方案

适应证方案1OAD＋睡前NPHOAD原发性或继发性失效方案2胰岛素＋糖苷酶抑制剂伴餐后高血糖方案3胰岛素＋Met和/或TZD伴空腹高血糖或胰岛素剂量较大或肥胖型糖尿病OAD：oralanti-diabeticdrugs-口服抗糖尿病药物。

第62页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛素替代治疗使用程序1型糖尿病确定起始量（0.5-0.8U/Kg.d）强化分次（三短+NPH或PZI或超长效）（早RI25-30%中RI15-20%晚RI20-25%睡前NPH20%）根据血糖调整剂量血糖控制稳定，转为一日两次（预混胰岛素或RI+PZI：早2/3，晚1/3左右）第63页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛素替代治疗使用程序2型糖尿病确定起始量（0.3-0.8U/Kg.d）强化分次（三短+NPH或PZI或超长效）（早RI25-30%中RI15-20%晚RI20-25%睡前NPH20%）（三次：总量除3得均数，早均数+2，中均数-2；晚均数）根据血糖调整剂量血糖控制稳定，转为一日两次或改饮食+口服药物）第64页，课件共86页，创作于2023年2月2型糖尿病胰岛素联合治疗

口服药失效(2种或3种联合)

维持口服药剂量不变+睡前NPH或PZI或超长效起始量:0.1-0.2U/kg.d

根据空腹血糖调整剂量,调整睡前胰岛素剂量血糖控制理想,减少口服药物;若NPH用量大于30U/d,停口服药物改胰岛素替代治疗第65页，课件共86页，创作于2023年2月（四）胰岛素新的给药途径吸入胰岛素

胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度大，临床不实用。肺吸胰岛素:安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好胰岛素泵

体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节植入型血糖感受器+植入型胰岛素泵—闭环系统，自动调节口服或口含胰岛素

利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。

第66页，课件共86页，创作于2023年2月传统注射器笔形注射器

高科技电子给药器

胰岛素注射系统的发展

1922年1985年1999年第67页，课件共86页，创作于2023年2月注意胰岛素的规格笔式人胰岛素：100U／ml（300U单位/瓶）瓶装胰岛素：40U／ml。（400U单位/瓶）胰岛素的储存贮存在2～8度，有效期内安全使用。避免冰冻和日晒。瓶装在室温（大约25度）可储存六周左右。笔式胰岛素在被装入胰岛素笔中使用后，可使用或携带四周左右，不应再将其储存在冷藏室中。

第68页，课件共86页，创作于2023年2月基因治疗

通过转基因技术使胰岛B细胞外的体细胞获得合成、调控和分泌胰岛素的能力，用于治疗胰岛素缺乏的糖尿病，可望彻底根治糖尿病。目前主要在进行体外和动物实验，应用到临床上尚需相当长的时间。第69页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛B细胞替代治疗胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用胰-肾联合移植：有价值胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪）可反复进行、微创、有效，但仍存在免疫排斥的问题，须权衡利益-风险的关系肾移植-联合胰岛移植：有条件可开展胰岛干细胞移植:在实验和基础研究阶段第70页，课件共86页，创作于2023年2月可能的副作用低血糖：剂量过大、剂量错误、饮食未合理配合、运动量增加、联合用药等。其他：胰岛素抵抗、下肢浮肿、过敏反应、屈光不正、皮下脂肪萎缩、体重增加等。第71页，课件共86页，创作于2023年2月胰岛素治疗的“抵抗”

来自患者惧怕注射带来的疼痛给生活带来一些不便，公众场合担心“低血糖”认识未到位：2型糖尿病为“非胰岛素依赖性”、所谓的“成瘾性”和“依赖性”等视力障碍，老年高龄

来自医务人员胰岛素应用指征掌握不当，该用未用胰岛素的应用方法和剂量的调整掌握不够没有时间向病人介绍和解释认识未到位；5担心低血糖。第72页，课件共86页，创作于2023年2月2型糖尿病治疗的新希望肠促胰素及其类似物第73页，课件共86页，创作于2023年2月肠促胰岛素的生理功能肠促胰岛素:是肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应进食后由小肠内分泌细胞分泌帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60％左右NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-497;DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.

第74页，课件共86页，创作于2023年2月肠促胰岛素：GLP-1及GIPGLP-1及GIP为体内两种主要的肠促胰素：胰高糖素样肽1(GLP-1)主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌作用于体内多个部位:胰腺β

细胞和α

细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等其作用是通过特异受体介导的葡萄糖依赖的促胰岛素多肽(GIP)主要由位于十二指肠和空肠的K细胞合成和分泌的作用部位：主要作用于胰腺β

细胞;也可作用于脂肪细胞、神经前体细胞及成骨细胞等其作用是通过特异受体介导的DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940;ThorensB.DiabetesMetab.1995;21:311-318;BaggioLL,DruckerDJ.Gastroenterology.2007;132:2131-2157;NybergJ,etal.JNeurosci.2005;25:1816-1825.第75页，课件共86页，创作于2023年2月艾塞那肽(Exendin-4)人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一种蛋白质与人GLP-1约有50％的同源性体外试验中与人细胞表面GLP-1受体结合,对GLP-1受体的激活作用至少和GLP-1相近能抵抗DPP-4降解灭活作用艾塞那肽:一种肠促胰岛素分泌激素拟似物AdaptedfromNielsenLL,etal.RegulatoryPeptides.2004;117:77-88.ReprintedfromRegulatoryPeptides,117,NielsenLL,etal,Pharmacologyofexenatide(syntheticexendin-4):apotentialtherapeuticforimprovedglycaemiccontroloftype2diabetes,77-88,2004,withpermissionfromElsevierforEnglishuseonly.DPP-4灭活位点HGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS–NH2H

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EGQAAKEFIAWLVKGR–NH2艾塞那肽人GLP-1第76页，课件共86页，创作于2023年2月2型糖尿病患者中艾塞那肽作用小结增加1相及2相胰岛素反应1抑制胰高糖素分泌的不适当升高2延缓食物胃排空时间3降低空腹及餐后血糖4降低24小时血糖谱53年内持续改善A1C*,63年内持续降低体重*,6*Open-labeluncontrolledextensionsof30-wkplacebo-controlledtrials1.FehseF,etal.JClinEndocrinolMetab.2005;90:5991-5997;2.KoltermanOG,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;88:3082-3089;3.LinnebjergH,etal.RegulPept.2008Jul16.[Epubaheadofprint];4.Dataonfile,AmylinPharmaceuticals,Inc.;5.SchwartzSL,etal.ClinTher.2008;30:858-867;6.KlonoffDC,etal.CurrMedResOpin.2008;24:275-286.第77页，课件共86页，创作于2023年2月DPP-4抑制剂作用机制第78页，课件共86页，创作于2023年2月DPP-

4抑制血浆GLP-1水平DPP-

4抑制剂可阻止活性GLP-1降解,但不刺激GLP-1分泌或阻止GLP-1从肾脏的快速清除1