昏迷的诊断与治疗

昏迷的诊断与治疗第1页，课件共55页，创作于2023年2月一、有关的概念

第2页，课件共55页，创作于2023年2月意识的定义意识：大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身与周围环境的感知和理解的功能；以及对内外环境的刺激能做出有意义的应答的能力；机体通过语言、躯体运动和行为表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称昏迷。第3页，课件共55页，创作于2023年2月意识可分为两部分：1意识内容：定向力、思维、情感。。。2意识“开关”系统：觉醒程度第4页，课件共55页，创作于2023年2月意识障碍的类型觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内）昏迷：

高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍

(广义、狭义)

第5页，课件共55页，创作于2023年2月意识障碍常见分类

嗜睡:大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，回答问题基本正确，如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题正确

昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题不正确

第6页，课件共55页，创作于2023年2月昏迷是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。第7页，课件共55页，创作于2023年2月浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常

深昏迷:刺激无反应，生命征不稳定体，各种反射消失第8页，课件共55页，创作于2023年2月意识障碍常见分类

意识朦胧:有的称意识模糊,主要意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。谵妄:意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉、错觉、妄想。第9页，课件共55页，创作于2023年2月意识障碍常见分级Glasgow量表：8分为昏迷1睁眼反应：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1无反应2语言：5正确、4定向不佳、3胡言乱语、2仅能发音，1无语言、无反应3遵命动作：6遵命动作、5疼痛刺激能定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2四肢过伸、1无动作。第10页，课件共55页，创作于2023年2月特殊情况去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及自主动作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，由于大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状)第11页，课件共55页，创作于2023年2月特殊情况无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直，肌肉松弛，无椎体征，觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降

第12页，课件共55页，创作于2023年2月二、意识障碍的病理生理学机制

第13页，课件共55页，创作于2023年2月（一）解剖学基础：

1。特异性上行投射系统

2。非特异性上行投射系统（网状结构）

第14页，课件共55页，创作于2023年2月第15页，课件共55页，创作于2023年2月（二）大脑半球生化代谢异常：

缺氧：脑的重量只占全身2－3%，血流量约占20%。能量：葡萄糖

内环境：电解质、毒素、电生理

第16页，课件共55页，创作于2023年2月三、昏迷的病因1.解剖方面：1.有偏瘫体征；2.脑膜刺激征；3.颅内高压体征。2.代谢方面：1.脑部病变是弥漫性；2.无颅内高压3常有脑部以外疾病第17页，课件共55页，创作于2023年2月四、昏迷的诊疗步骤第18页，课件共55页，创作于2023年2月

—

呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）是否需要——

血压、脉搏异常（有无休克）急救处理—

外伤↓问诊———家属或接近者

↓——一般状态的观察临床检查

——神经系统检查（局限性脑症状、脑膜刺激征）实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）

治疗第19页，课件共55页，创作于2023年2月五、昏迷病人的问诊1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征稳定的前提下进行，也可以边抢救边问。2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征；昏迷为首发还是继发，如为继发，要着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。第20页，课件共55页，创作于2023年2月中毒：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒外伤：脑震荡、脑挫伤。要注意向前追溯：慢性硬膜下血肿突然发病：急性脑血管病、心肌梗塞。缓慢起病一般为全身疾病造成昏迷发热先有发烧：脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾。昏迷后发热蛛网膜下腔出血

第21页，课件共55页，创作于2023年2月伴有抽搐：癫痫。偏瘫：脑血管病、脑瘤。剧烈头痛：蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、怕冷第22页，课件共55页，创作于2023年2月昏迷病人的问诊既往史第23页，课件共55页，创作于2023年2月

1、外伤史

----外伤后有中间清醒期:

硬膜外血肿

—数日至数月后出现:

硬膜下血肿第24页，课件共55页，创作于2023年2月2、高血压史高血压脑病脑出血脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,

低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药4、肾脏病史尿毒症性昏迷低盐综合征（用利尿药时）5、心脏病史心脑综合征脑拴塞心源性脑缺氧综合征第25页，课件共55页，创作于2023年2月6、肝脏疾病史肝性脑病7、慢性肺部疾病史肺性脑病二氧化碳麻醉:

吸氧、使用镇静剂8、癌症病史脑转移（脑膜转移）癌性神经病9、中耳、鼻感染史脑膜炎、脑炎、脑脓肿肾上腺功能不全危象10、内分泌病史甲亢危象嗜铬细胞瘤垂体性昏迷第26页，课件共55页，创作于2023年2月六、昏迷病人的体格检查第27页，课件共55页，创作于2023年2月生命体征不稳！判断昏迷病人有无偏瘫！判断昏迷病人有无脑膜刺激征！判断昏迷病人有无脑干损害体征第28页，课件共55页，创作于2023年2月

生命体征不稳：体温，脉搏、呼吸、血压潮式过度叹息样共济呼吸换气抽泣样失调性（大脑）（中、桥上）（桥下）（延脑）第29页，课件共55页，创作于2023年2月鼓帆征：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征)落鞭征：检查者将患者的肢体抬起,然后听其自然下落,偏瘫侧较健侧下落快,这种现象叫“落鞭征”。

仰卧时肢体外旋双眼凝视病灶第30页，课件共55页，创作于2023年2月对痛觉的反应瘫肢肌张力及腱反射↑或↓病理征（+）瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失第31页，课件共55页，创作于2023年2月脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布

氏征脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝第32页，课件共55页，创作于2023年2月判断昏迷病人有无

脑干损害体征第33页，课件共55页，创作于2023年2月

眼球位置不正交叉性损害体征玩偶眼去大脑强直（四肢伸）霍纳征眼心反射第34页，课件共55页，创作于2023年2月在鉴别诊断中的意义其他神经定位体征第35页，课件共55页，创作于2023年2月眼底：视盘水肿---颅内高压渗出物---尿毒症、糖尿病玻璃体出血---SAH瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害缩小---脑干出血早期、中毒扩大---阿托品中毒、深昏迷第36页，课件共55页，创作于2023年2月非神经系统体征1体温：高：感染、中暑、中枢性高热；低：休克、低血糖、甲减、安眠药中毒2呼吸：节律、气味

3血压：高：中风、低：休克、心肌梗塞、安眠药中毒4脉搏：慢：中风、甲减、快：甲亢5皮肤粘膜体征：黄、白、紫、干、湿、点第37页，课件共55页，创作于2023年2月非神经系统体征6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血肿，外耳道出血、脑脊液瘘第38页，课件共55页，创作于2023年2月七、昏迷的病因诊断第39页，课件共55页，创作于2023年2月根据有无神经

定位体征对昏迷

病人进行鉴别诊断第40页，课件共55页，创作于2023年2月（一）脑膜刺激征（+）

局限性脑症状（-）突然起病，以剧烈头痛为前驱症状

蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）以发烧为前驱症状

脑膜炎，脑炎其他神经梅毒

第41页，课件共55页，创作于2023年2月（二）脑膜刺激征（+）或（-）局限性脑症状（+）与外伤有关

脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿突然起病

脑出血、脑血栓形成、脑拴塞以发热为前驱症状

脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎缓慢起病，特征较少

脑瘤，慢性硬膜下血肿第42页，课件共55页，创作于2023年2月（三）脑膜刺激征（-）

局限性脑症状（-）尿有异常

尿毒症、糖尿病、急性卟啉病休克状态

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明确中毒原因

酒精、麻醉药、安眠药、一氧化碳、煤气、蛇咬伤第43页，课件共55页，创作于2023年2月具有黄疸肝性昏迷具有紫绀肺性脑病有高热时重症感染、中暑、甲亢危象体温过低酒精中毒、甲低头部外伤脑震荡、脑外伤癫痫第44页，课件共55页，创作于2023年2月原因不明时1.中毒2.内分泌疾病3.慢性硬膜下血肿4.脑肿瘤5.呼吸系统疾病第45页，课件共55页，创作于2023年2月七、昏迷的鉴别诊断闭锁综合征：桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失;ARAS完整(意识清醒)

第46页，课件共55页，创作于2023年2月昏迷的鉴别诊断木僵：见于精神分裂症等重型精神分裂病人，精神异常,不语、不动、不食。但多有违拗征，蜡样屈曲，病史也有帮助鉴别。第47页，课件共55页，创作于2023年2月昏迷的鉴别诊断癔症：是精神因素所致，貌似昏迷，实则清楚。发病有精神刺激因素，无定位体征，生命体征正常，眼球游动，下诊断时要谨慎！第48页，课件共55页，创作于2023年2月昏迷的鉴别诊断失语第49页，课件共55页，创作于2023年2月昏迷的鉴别诊断抑郁症：1.情绪的改变：患者最突出的症是持久的情绪低落；2.认知改变：患者对日常活动缺乏兴趣；3.意志与行为改变：患者意志活动减低，很难专心致志地工作；4.躯体症状：约80%的病例，以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主向医生求助。第50页，课件共55页，创作于2023年2月昏迷的鉴别诊断发作性睡病：四联征：睡眠发