院内感染治疗进展及ATS解读 有关于耐药菌的东西

.医院目前面临的问题?.现有的治疗手段?.如何降低耐药?.选择合适的抗耐药药物的重要性.采用合理的药物使用剂量的重要性了解其所存在的问题是非常重要的，特别是对细菌感染。近些年来有很多证据表明β-内酰胺酶样提通过选择合适的抗菌药物来避免耐药性的发生。医院目前面临的问题?....耐药菌感染的蔓延院内/呼吸机相关性肺炎耐药菌性菌血症免疫缺陷患者的治疗目前院内感染所面临的主要有耐药菌感染的蔓延，如何对耐药菌导致的菌血症选择合适的抗生素进行治疗。呼吸机相关性肺炎在院内感染中也占了非常重要的地位，如何选择合适抗生素进行治疗，减少耐药的产生也是摆在我们面前重要的问题。除此之外，免疫缺陷导致的感染，如中性粒细胞减少伴发热也成为临床关注的焦点。临床关注的耐药问题.革兰阳性细菌Ø金葡菌Ø肺炎链球菌－青霉素和喹诺酮类耐药.革兰阴性细菌Ø肠杆菌科--ESBL•喹诺酮，头孢菌素，青霉素，氨基糖苷类•碳青霉烯类Ø非发酵菌（假单胞菌＋/－不动杆菌）喹诺酮，头孢菌素，青霉素，氨基糖苷，碳青霉烯类.难辨梭状芽孢杆菌ESBL.超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟、头孢他啶、头孢三嗪等及氨曲南等单环类菌株，常引起医院感染暴发流行。产ESBL菌株流行机制很复杂，可同时存在流行菌株的扩散以及质粒或耐药基因的转移。多重耐药的G-菌感染多重耐药的G-菌流行趋势.波士顿医院：1998年至2003年6年间入院48小时后感染菌株分布.多重耐药的大肠埃希菌、克雷伯菌和肠杆菌都明显增加（不包括假单胞菌）l12%对5种抗生素耐药l53%对3种抗生素耐药AEPop-Cicasetal,ClinInfectDis40:1792,2005近一篇文献发表在CID杂志上文章，这篇文章是回顾了1士顿的住院病人感染菌株情况，可以看出2000年以后多重耐药的革兰氏阴性杆菌感染的百这里面不包括绿脓杆菌，是因为绿脓杆菌的耐药在这之前就早已发生了。中国的G-菌耐药趋势.菌血症的病原菌主要有：大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，阴沟肠杆菌，鲍曼不动杆菌.2002年,70%的大肠埃希菌对环丙沙星耐药.2002年,45%的大肠埃希菌和35％的肺炎克雷伯菌产ESBL，其比例仍在上升.2004年发现了MDR鲍曼不动杆菌耐药株的流行在中国，2002年王辉所做的中国G-菌耐药趋势显示，导致菌血症的主要致病菌有大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，阴沟肠杆菌，鲍曼不动杆菌，其中70％的大肠埃希菌对环丙沙发现了多重耐药的鲍曼不动杆菌耐药株的流行中国G-菌耐药现状.中国7个中心分离出2,099种G-菌.肠杆菌的耐药性:17%对环丙沙星耐药13%对阿米卡星耐药34%对头孢吡肟耐药17%对头孢哌酮/舒巴坦耐药小于10%的菌株对哌拉西林/他唑巴坦耐药THWLingetal,AAC50:374-8,面对耐药情况时临床医生一定要了解到本地情况，这是今年刚刚发表的在中国7个地区进行的一加，对常用的抗菌药物都出现了明显的耐药，对环丙沙星40%耐药，对庆大霉素32%耐药，对侵袭性很强的特点，一旦被感染在临床上就要面对一些治疗的问题。文章中非常详细叙述了抗菌药物的敏感性情况，结果发现，耐药率小于10%或者说敏感率大于90%的有碳氢霉烯类，哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦。耐药监测数据来源.中国美罗培南敏感性监测(CMSS)中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁中国10家医院阴沟肠杆菌对9种抗生素的敏感率中国10家医院ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁超广谱β内酰胺酶带来的问题:头孢菌素类药物失去疗效2001年之前对超广谱β内酰胺酶所产生的影响认识非常少对10例肺炎克雷伯菌导致菌血症的前瞻性研究和对26例相似病例的回顾分析治疗失败定义为14天内死亡或持续2天高热或菌血症非常有趣和重要的是，我们对产ESBLs的细菌造成的感染对临床有怎样的影响认识非常少。这里举了一个文献，是Paterson教授2001年发表的。在这篇文章发表以前我们对产ESBLs细菌到底造成了怎样影响实际上了解甚少。这篇文章前瞻性的研究了10个肺炎克雷伯菌造成的菌血症的病例并且回顾了26个相似的病例。其中把治疗失败定义为经过治疗14天内死亡或经过两天治有治疗成功。美国和其他许多国家都用MIC＝16作为判断头孢菌素是否敏感的拐点。在报告的产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：风险和影响.研究组33个病例(¾为肺炎克雷伯菌)&66个对照病例.部分证据显示存在克隆传播.研究组病例在72小时内得到有效治疗；对照组为11.5小时.研究组病例显著延长住院天数.超广谱β内酰胺酶的治疗成本至少$44,000/病例上述文章的病例数较少，从那后关于产ESBLs的革兰氏阴性菌，特别是实验室的敏感性结果，临床结果和临床预后结合起来的研究逐渐增加起来。这是一项研究回顾了产ESBLs的大肠埃希主要的问题是产ESBLs细菌所引起的病例，在72小时左右的时候才能接受的正确的抗菌药物的治疗，这是由于药品在实验室的结果所造成的。而不产ESBLs细菌所引起的半天左右就能受到正确的抗菌药物的治疗。感染产ESBLs细菌的病人的住院时间明显增加，住院时间增加必然使费用也明显增加。这个是美国的统计结果。感染产ESBLs细菌的病人住院费用增加的是非常多的。试验组病人显著增加住院时间，治疗每一个超广谱β内酰胺酶病例需44000英镑对喹诺酮类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌.对193个病例的系统性回顾研究.123个病例对喹诺酮耐药，其中13%的病例死亡.70个病例对喹诺酮敏感，其中5.7%的病例死亡.对喹诺酮产生耐药的病例极有可能在最初48小时内接受了不充分的治疗(p<0.001)染了对喹喏酮耐药细菌，死亡率是13%，而感染了对喹喏酮敏感的细菌的病例的死亡率还不到其一半。通过计算校正后，感染了对喹喏酮耐药细菌的病死率是感染对喹喏酮敏感的细菌的4倍多。还有一点，如果是感染了对喹喏酮耐药细菌，病人在头48小时内接受正确的药物治疗的产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌的血液感染.48例产超广谱β内酰胺酶病例对比99例非-超广谱β内酰胺酶病例.平均住院天数为22天vs16天这是一项意大利的研究，对比较严重的感染，主要是血液感染，其中有48个产ESBLs细菌的感染和99个非产ESBLs的感染进行对照。绝大多数是院内感染，有很多是菌血症的病人。没有找敏感菌的结果差了两倍左右。21天的病死率也是这样的结果。由于耐药菌的感染造成了病人的住院时间明显延长，主要使因为感染了耐药菌，临床上就要调整和选择抗菌药物的时间延长。金属β-内酰胺酶假单胞菌属血液感染的后果.评估来自巴西血液感染中铜绿假单胞菌的耐药机制-76个病人中有23个具有MBL表型（7种基因型）.总死亡率为86%一端是亚胺培南另一端是亚胺培南EDTA的测试纸条，加EDTA后的MIC的变化达到8倍以上，金属酶阳性的革兰氏阴性杆菌此外，嗜麦芽窄食单胞菌天生会产生一些金属β-内酰胺酶导致对于碳氢霉烯类药物天然耐药，越来越多的铜绿假单胞菌和其他的革兰氏阴性杆菌可以从嗜麦芽窄食单胞菌那里得金属酶的基纽约、芝加哥和其他城市，包括南美洲的一些城市都是普遍存在的。在巴西，作者所进行的研究发现，相当一部分病人有产金属酶的铜绿假单胞菌感染，其总体病死率可以高达86%。治疗过程中，有些人用喹喏酮类药物、头孢菌素、碳氢霉烯类药物，甚至有些病人在治疗前就死亡了。这样一些报告提示我们，未来可能会面对产金属酶的多重耐药的革兰氏阴性杆菌感染的风险。胺培南另一端是亚胺培南EDTA的测试纸条，如果加了EDTA后的MIC的变化达8倍以上，那么就认为是金属酶阳性的革兰氏阴性杆菌。如果我们了解我们的一个感染的病人是由产金属酶的革兰氏阴性杆菌所引起的，那么我们就要采取严格的隔离措施，避免耐药菌株在病人之间传播。鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用.1992年，西班牙医院有1000张床位发生.1997年出现耐亚胺培南的菌株.接受碳青霉烯药物或者收治入高感染性病房是相当危险的.处理的方法应该是关闭病房或进行净化消毒，严格的控制感染及限制亚胺培难应用下面来说一下关于鲍曼不动杆菌的耐药问题。西班牙有一家医院1992年爆发了大规模的鲍曼不动杆菌的流行，其中分离出来的菌株基是对亚胺培南是敏感的。1997年，他们发现分离株对亚胺培南开始耐药了。分离出来的克隆有两个，一个是克隆株D相对来说是一个中介耐药，而E克隆菌株是高度耐药的鲍曼不动杆菌。经过最后的分析发现，感染耐药菌的病人主要是应用了碳氢霉烯类药物，或者接触周围有耐药细菌感染的病人。之后怎么来控制感染呢？他们采取了包括关闭病房，各种消毒的措施，隔离的措施，甚至限制亚胺培南和其他碳氢霉烯类药物的使用。但最近曲开会问了这个情况，发现还是有耐药的克隆株流行的情况。可以看在这样一家医院中出现了耐药的鲍曼不动杆菌，采取了各种措施，经过了十年，还是发现清除的效果是非常差的。鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用这是最初的一些结果，开始时碳氢霉烯类药的，其中白颜色的是对碳氢霉烯类药物敏感的，灰颜色是耐药的。就像刚才所提的，他们采取了很多措施包括限制碳氢霉烯类药物的用量，结果总体上看鲍曼不动杆菌分离株的数目是下降了，但大多数是耐药菌。这正是我们希望采取各种措施所避免出现的，一旦这种多重耐药的克隆株成为主要的致病菌的话，就会明显改变病人的预后，明显增加病人的病死率。耐药的复杂性.假单胞菌属-选择性通透屏障的机理-由于其他药物的协同效应而使耐药增加（如：氟喹诺酮类药物）.不动杆菌属-蛋白介导的耐药-自然能力导致的目标变异(PBP2表达下降）除了刚才提的ESBLs阳性的革兰氏阴性杆菌外，更重要的耐药问题还有铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。铜绿假单胞菌和不动杆菌的耐药机制十分相似，除了产生各种各样的β-内酰胺酶外，还能主动把进入体内的抗生素包括β-内酰胺类抗生素泵出体外，所以导致了对多种抗生素的耐药。一方面，它们对多种药物（包括喹喏酮类药物）耐药，还有像不动杆菌可以和其他细菌共享DNA，导致交叉耐药现象的普遍存在。HAP/VAP/HCAP的治疗策略新的ATS指南简介患者如HIV感染、血液肿瘤、化疗引起的粒细胞缺乏、器官移植不在讨论之列。新的ATS指南简介迫切要求一个新的、以循证医学为依据的、针对HAP(院内获得性肺炎)【包括HCAP（卫生保健本次更新由ATS和美国感染性疾病协会(IDSA)联合委员会起草，主要针对成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调对引起感染危险的因素进行控制重要性。对HAP的微生物学：特别是对多药耐药(MDR)细菌病原体，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌进行了充分的分析。新的ATS指南简介（续）.更加突出循证医学证据，在每一节论述后再集中列举要点及其循证医学证据和级别.强调下呼吸道标本进行细菌学初检；制定了临床和细菌学诊断的基本原则。.建议采用有助于选择抗菌药物的半定量或定量微生物学培养方法。.不需插管和未进行机械通气的HAP处理与VAP相同，采用相同的方法确定病原体和感染危险因素。.对诊断治疗、治疗无反应患者评估与处理以及预防控制提出了新观点05年ATS指南与96年指南的比较HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP是住院48小时后发生的感染，但入院时并不处在感染的潜伏期。VAP是指气管内插管48－72小时以上发生的肺炎。严重的需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范围，但治疗方案与VAP相同。HCAP病人包括：因急诊住院两天及两天以上的病人在90天内发生的感染；疗养院或一些长期护理机构的病人；近期接受过静脉抗生素治疗或化疗的新发感染病人，以及因创伤而在过去30天接受治疗的新发感染的病人；在医院接受血液透析治疗的病人。05年ATS指南与96年指南的比较病人分组由原来3组变为2组1.无多重耐药(MDR)的危险因素、早发、任何严重程度的患者2.晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者HAP/VAP/HCAP－MDR感染的危险因素.过去的90天进行抗菌治疗.当前住院5天或以上.病人社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高.存在发生HCAP的危险因素.免疫抑制性疾病或者治疗发病率.HAP通常由于细菌产生，是全美第二位最常见的医院感染，并且死亡率和发病率高.发生率是5~10/1000，机械通气的患者发病率增加6~20倍.据统计ICU发生HAP发生率超过25%、超过50%病人使用过抗生素.插管病人发生VAP的几率是9-27%.在ICU病人中，在机械通气过程中发生HAP的占90%.发生率随通气时间延长而增加发病率（续）.住院早期发生VAP风险最高.在最初通气的5天，发生率每天估计是3%.通气的第5到第10天，发生率是每天2%，之后的发生率是1%.大约一半VAP发生在机械通气的第4天发病率（续）.肺炎的发病时间是一项重要的流行病学变量.早发HAP和VAP,定义发生在住院治疗前4天，通常由对抗生素敏感的细菌引起，有较好的预后.迟发的HAP和VAP(5天或以上)更多是由多药耐药(MDR)的病原体引起的，死亡率.对于早发HAP的病人，发病前已经接受抗生素治疗或者在过去的90天之内有过住院，则有可能为多药耐药(MDR)的病原体定植和感染，因此必须同晚发HAP或VAP的病人一样处理医院内肺炎病原与感染发生时间关系不适当的初始治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。抗生素选择对G-菌导致重度败血症的影响：.286个病例存在G-耐药菌(大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属).47.2%的病例在最初24小时内接受了有效药物治疗.评估参数为30天死亡率.在最初24小时内接受至少一种有效药物治疗的病例死亡率为27.4%；相反则高达接下来还有这样的研究，是关于革兰氏阴性杆菌造成的重症败血病。有286个病人患耐药革兰氏阴性杆菌造成的菌血症，这些细菌包括了大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属，结果发现在最初24小时只有不到一半的病人接受了正确的药物治疗，这主要是由细菌的耐药性造成的。观测的指标是30天的死亡率，如果在最初24小时内为给予至少一个有效药物，感染敏感细菌的死亡率是27.4%，而感染耐药细菌的死亡率接近40%。抗生素选择对G-导致的重度菌败血症的影响：通过刚才这几篇文献不难看出，对于一个临床工作者，在治疗感染中刚开始就选择一个正确的抗菌药物对于感染型疾病的预后治疗是十分重要的。这张图表示在治疗感染过程中，选择正确的抗菌药物，病人的生存机会提高了。产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌导致血液感染.对阿米卡星、美罗培南和亚胺培南敏感率大于90%.体外试验显示：产ESBLs的细菌的选用抗生素的正确率是50%，而对于不产ESBls的细菌的选择几乎是百分之百正确（98%）不充分治疗药物包括:头孢菌素类(17病例中全部),氟喹诺酮类(8例病例中5例),β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（8例病例中2例）.有效治疗药物为碳青霉烯(33%),β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(28%),氨基葡糖苷类这个研究给我们的有用的结论是：产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美洛培南、阿米卡星的的细菌的正确率是50%，而对于不产ESBls的细菌的选择几乎是百分之百正确的。给予头孢菌素类的17个病例，17个都不正确。喹喏酮8个，5个不正确。β-内酰胺抑制剂复合制剂8个中有两个是不正确的。治疗产ESBLs细菌感染的药物，碳氢霉烯类占33%，β-内酰胺抑制剂复合制剂占28%,氨基葡糖苷类占22%，氟喹诺酮占17%。这个研究告诉我们在治疗产ESBLs菌感染时碳氢霉烯类药物和β-内酰胺抑制剂复合制剂是比较好的选择。延迟治疗铜绿假单胞菌败血症的影响.....对136例患者回顾性评估抗菌药：哌拉西林（21%头孢他啶（35%环丙沙星（18%亚胺培南（9%）89%为院内感染；39%出现死亡死亡风险主要是严重败血症，肺炎和治疗延迟最后再来看一下对于铜绿假单胞菌败血症感染，治疗时机对于预后有什么影响。这是有一个来者韩国的研究，回顾性的分析了在汉城大学医院当中136例铜绿假单胞菌菌血症的病人。应用的抗生素包括哌拉西林、头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南。89%是医院获得性感染，病死率是39%。经过分析，死亡的感染包括严重的感染、肺炎和治疗的延误。延迟治疗铜绿假单胞菌败血症的影响这个图像显示出，如果治疗延误时间是在一天到三天或以上的化，病死率是明显的增加的。说明在治疗铜绿假单胞菌败血症感染时，开始时要选择两种最好的抗生素，这样来减少治疗延误的机头孢吡肟和亚胺培南/西司他丁在院内肺炎的比较.30天的死亡率分别是26%和19%(P=.25).13例产ESBL病例中有4例接受头孢吡肟而失败，而在10例接受亚胺培南的病例中没有失败的.细菌清除率为61%比54%.治疗终末出现良好反应的=70%forCef头孢吡肟vs74%forImi亚胺培南.对铜绿假单胞菌有效的分别是85%和72%,;在2003年AAC杂志发表的文章中，主要研究的是治疗迟发的院内获得性肺炎中使用头孢吡肟治疗和亚胺培南/西司他丁治疗的对比。这篇文章实际从另外一方面告诉我们，不同的抗生素在治疗肺炎中的优劣是什么。在ESBLs阳性的分离株方面，头孢吡肟的治疗效果差一些，13个病人失败的是4个。而亚胺培南的治疗效果较好，10例病人没有一例失败。但对铜绿假单胞菌治疗方面，头孢吡肟是85%，而亚胺培南就差一些，只有72%。可疑HAP,VAP或HCAP的治疗策略-2005ATS指南无耐药危险因素患者抗生素的经验性治疗MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的成人静脉用药剂量此处应强调美平的剂量.按照各指南的推荐它的合适剂量应该为1gQ8h,而按照这一剂量,它的每日费用就远高于泰能了.理想抗生素治疗要点和建议(1)*早期、合适、广谱抗菌药物治疗必须足量，以达到最佳抗菌效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药。*经验治疗必须包括不同于患者近期使用过的一类抗菌药物。*治疗HAP时，对于特定的病原体可使用联合疗法。如铜绿假单胞菌性肺炎，当使用β-内酰胺类可考虑采取短期(5天)氨基糖苷类药物联合治疗。*利奈唑胺(linezolid)可作为万古霉素替换药物。未经证实的初步资料显示，对已确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的VAP，利奈唑胺优于万古霉*如果感染不动杆菌属，则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效。*耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可考虑采用多粘菌素(colistin)治疗。理想抗生素治疗要点和建议(2)*如果分离到产ESBL+肠道细菌，则应避免第三代头孢菌素单药治疗，我国可能例外。最有效的药物是碳青酶烯类。*革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗。对由某些MDR病原体引起的VAP，采用雾化吸入抗菌药物辅助治疗可能有益。*根据患者临床疗效和下呼吸道标本培养结果，考虑抗菌药物的降阶梯治疗。*对已接受初始并适当治疗，且已有良好临床疗效且无并发症的HAP、VAP或HCAP患者，无非发酵革兰阴性杆菌感染的迹象，推荐短程疗法(7～8天)。*对任何临床病例进行治疗时应考虑地方微生物学资料。中国ESBLs的主要基因型.北京：CTX-M-3，11。SHV-1,1(吴伟元，王辉，刘又宁等）.上海：CTX-M-3（倪语星等）.广州：CTX-M-3，5,9,13,14SHV-2a,5,11，12（熊剑辉陆坚等）.杭州：CTX-M-3，9，14，22，24SHV-11,12（俞云松等）.四川：CTX-M-3（吕晓菊等）全国四大城市均发现了CTX-M型，这种基因型的出现，提示我们：过去做了些什么？可能过度的使用了头孢噻肟和头孢曲松，选择压力下出现了大量的CTX-M型ESBL酶。现在应该做些什么？限制或停止使用对CTX-M型ESBL高选择的抗生素，恢复细菌的敏感性非常重要！CTXM屯临床意义中国教学医院爆发流行：产CTX-M型屯的肠杆菌科菌特点......CTX-M屯能水解头抱嚷肪(cefotaxim;cefotaxime)头抱曲松(ceftriaxone)头抱地尼(Cefdinir)头抱克肪(Cefixime)头抱泊肪(cefpodoxime)等绝大多数菌株对头抱他晓（复达欣）和头抱咐肪体外敏感我国在刚结束的一项前瞻性、对照、非随机临床研究中用头抱他晓治疗体外实验敏感的产ESBLs大肠杆菌亦获得成功。提示即使实验室证实为产ESBLs菌感染,如果体外实验对头抱他晓、头抱咐肪敏感,仍可用这两种药物进行治疗。多重耐药的假单胞菌..患者60岁，具有医学专业，出现双侧臀部溃荡和隐匿性骨髓炎施行双侧髓关节断离术和骨活组织种植耐甲氧西林金黄色葡萄球菌除了庆大霉素和妥布霉素，铜绿假单胞菌对所有药物耐药(P/T哌拉西林/他唑巴坦MIC>256).体温=39.2oC,白细胞=15,400,脉搏=100,呼吸=22下面我们来看一个病例，患者本人是一个医生，年纪60岁，有多发硬化，而且出现了双侧的跨关节的溃疡，而且还有骨髓炎，他做了双侧的跨关节的离断，骨的活检发现感染了MRSA和铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌对庆大霉素和妥布霉素外的抗生素都是耐药的。哌拉西林/他唑巴坦的MIC是在256以上，有发烧，白细胞是15000,心率快，呼吸频率也是快的。多重耐药的假单胞菌....给予哌拉西林/他唑巴坦4.5gm×3/q8h加妥布霉素加利奈唑胺(600mgbid)所有药物继续治疗4周，另外2周用哌拉西林/他唑巴坦和利奈唑胺创口愈合，无发热、白细胞正常-Evanston,IL(Spring)2003注意如何让不同药物可以产生协同效应铜绿假单胞菌的耐药机制主要是一个主动泵出的机制，就是把进入体内的抗生素泵出体外，这是一个耗氧的过程。在这种情况下就不希望与喹喏酮类药物进行联用，因为喹喏酮类药物会促使这种机制的表达。这时希望应用一个氨基糖甙类的药物，它能够影响细菌的能量代谢，所以能够影响主动泵出机制的表达。所以就用哌拉西林/他唑巴坦加上妥布霉素治疗耐药的铜绿假单胞菌，同时用利奈唑胺治疗MRSA。用哌拉西林/他唑巴坦一天9支，持续从经脉泵入。血清的杀菌滴度峰值是1:64,即使谷值也是1:16，治疗持续4周。之后单独应用哌拉西林/他唑巴坦和利奈唑胺2周，总共6周时间。伤口能很好的愈合，病人退烧，白细胞是正常的。鲍曼不动杆菌泛耐株的治疗.方法：89例PDRAB感染用不同方案治疗：A组(n=39)：carbapenem＋sulbactam；B组(n=30)：2/3代cephalosporins,antipseudomonaspenicillins,orfluoroquinolones+aminoglycosides.结果：两组临床结果无差异：感染吸收(25/59,42%vs12/30,40%)或存活(35/59,59%vs17/30,57%)。但48株细菌中有16株对imipenem/sulbactam敏感，单独对imipenem敏感仅2株；8株对meropenem/sulbactam敏感，单独对meropenem敏感仅3株.结论：carbapenem-sulbactam合用不能明确是否可提高临床效果，但可降低PDRAB菌株的MIC，早期用药可能对防治PDRAB有价值ScandJInfectDis.2005;37(3):195-9鲍曼不定杆菌VAP的治疗.35例患者静脉注射多粘菌素试验.用定量培养法进行诊断.21例的菌株只对多粘菌素敏感给予2.5mg/kg/天的剂量，分3次给药.14例的菌株对亚胺培南敏感给予2-3g/天药量.2组中有57%的病例痊愈.住院死亡率＝62%－64%.VAP相关死亡率＝36%－38%-JGarnacho-Monteroetal,CID36:1111,2003多重耐药的鲍曼不动杆菌所引起的VAP的病人的治疗效果是很差的，病死率很高。在这篇研究中总结了35例VAP病人，VAP的诊断都是靠定量的下呼吸道标本培养进行诊断的。21个病人体外药敏试验只是对多粘菌素敏感，就应用了多粘菌素。另外14例的鲍曼不动杆菌的分离株对住院的病死率接近三分之二，VAP导致的病死率也接近40%。说明这样一类病人的临床预后是很差的。VAP病人死亡率高的重要因素.VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括：铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌等.铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55%.革兰阳性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867–903不同时期VAP的病原菌特点.早发性VAP：开始机械通气的4天内发病流感嗜血杆菌肺炎链球菌MSSA敏感的肠杆菌科细菌.晚发性VAP：开始机械通气≥5天后发病铜绿假单胞菌25%不动杆菌属MRSA22%多重耐药的革兰阴性杆菌.早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;VAP抗生素治疗的专家共识.为制定VAP的抗生素治疗指南，欧洲和拉丁美洲的12位专家曾对呼吸机相关肺炎的经验性抗菌治疗进行广泛讨论，并达成了共识.调查的方法是提出有关VAP的问题，由12名专家匿名回答问题，然后公开讨论形成共识RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970怀疑VAP的病人如果呼吸道标本革兰染色结果阴性，您是否会等到培养结果出来以后才开始用抗生素？.12名专家中有10人认为他们不会等待培养结果，而立即开始用抗生素治疗.并且认为，即使高质量的呼吸道标本染色结果为阴性，也应当首选广谱抗生素治疗方案，直到培养结果明确后再根据情况调整.另外2人认为要根据病人情况，如果临床有明显的肺炎，并且有病情恶化的危险，他们也会首先开始经验治疗RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970开始治疗VAP最长会等待多久？12小时；24小时还是48小时？.12位专家中的11人回答他们等待的时间不会超过12小时，他们会立即对可疑的VAP病人开始用经验性抗生素治疗方案..一人没有回答，因为他考虑到目前还没有针对这个问题的令人信服的证据RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970治疗VAP的疗程应当持续多长时间？5天；7天；10天；14天还是＞14天？.12名专家中的11人回答疗程应当在7-14天，1人回答＞14天.讨论中专家均认为抗生素疗程应当根据临床病情的变化，而不应当根据病原菌是否清除，因为有些细菌携带状态持续的时间较长RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970VAP的抗生素治疗是否应当覆盖厌氧菌？.其中11名专家回答“否”，因为口咽部正常菌群中的厌氧菌数量很多，常有污染的可能..厌氧菌不是VAP的常见病原菌RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970应用广谱抗生素不超过48小时会导致MDR菌的发生吗？.12人中只有2位专家认为应用广谱抗生素不超过24小时有导致多重耐药的高度危.10人认为没有很大危险性.专家一致认为抗生素疗程对耐药菌的影响比抗菌谱的影响更大RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970最后专家共识.VAP经验治疗可选哌拉西林/他唑巴坦，抗假单胞菌活性的头孢菌素类或碳青霉烯.当地的病原菌流行病学特征对抗生素选择有决定意义，应当根据各单位的情况制定最佳的首选抗生素治疗方案RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest评估治疗反应要点和建议.临床症状改善一般需要48～72小时，因此在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。.