急性胰腺炎治疗的循证性指南解读

急性胰腺炎治疗的循证性指南解读第1页，课件共29页，创作于2023年2月目录

定义诊断评估

早期治疗

并发症防治

外科干预第2页，课件共29页，创作于2023年2月定义胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状胰腺有水肿、充血，或出血、坏死化验血和尿中淀粉酶含量升高可分为急性及慢性二种第3页，课件共29页，创作于2023年2月定义第4页，课件共29页，创作于2023年2月轻型水肿型（MAP）重型SAP：APACHEⅡ评分≥8;BalthazarCT分≥C级Ⅰ级——无MODS表现者Ⅱ级——1个以上脏器功能障碍暴发型FAP：起病72h内→MODS定义APACHE（急性生理与慢性健康评分）：急性生理评分，年龄评分，慢性健康评分第5页，课件共29页，创作于2023年2月诊断临床表现为腹上区疼痛实验室检查血清淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值上限影像学表现支持急性胰腺炎诊断确诊依据：以上3项标准中满足2项第6页，课件共29页，创作于2023年2月诊断流程图第7页，课件共29页，创作于2023年2月评估Ranson评分系统：入院时指标：年龄>55岁，血糖>11.1mmol/LAST>250U/LLDH>350U/L

白细胞数>13*10^9/L入院后48h指标：血钙浓度<2mmol/LPaO2<60mmHg第8页，课件共29页，创作于2023年2月评估入院后48h指标：碱缺失>4mmol/LBUN>1mmol/LHct减少>10%

体液丢失量>6L简便易行，但需长达48小时才能做出完整的评估Ranson评分≥3分为SAP的指标。Ranson标准<3,死亡率为0%～3%;如≥3,死亡率为11%～15%;如≥6,则死亡率为40%。第9页，课件共29页，创作于2023年2月CT评估

CT分级*A；胰腺未见异常0B：胰腺局限渗出1C：胰周炎性改变2D：胰有单发积液3E：胰有多发积液4坏死面积无01／321／24＞1／26CTSI=CT积分+坏死积分

CTSII级：1-3II级：4-6III级：7-10第10页，课件共29页，创作于2023年2月CT评估A级：正常胰腺。

B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。

C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。

D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。

E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。第11页，课件共29页，创作于2023年2月评估早期预测AP严重度的指标以及转诊的标准对AP的诊断和治疗至关重要；符合SAP诊断及AP患者满足危重症急救医学会指南中定义指标中的1项即应转入ICU；SIRS是目前最有效早期预测指标：持续性SIRS与急性胰腺炎死亡率显著相关；AP结局预测：患者危险因素(年龄，基础病，BMI)，临床危险分层(如持续性SIRS)，对初始治疗反应的监控(如持续性SIRS，BUN，Cr)第12页，课件共29页，创作于2023年2月评估心率>90次/分肛温<36℃或>38℃白细胞计数<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg

AP患者满足以上2项指标时诊断为SIRS(全身炎性反应综合征)第13页，课件共29页，创作于2023年2月早期治疗目前国内外趋于统一策略概括为：早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗。液体复苏被认为是AP早期治疗的基石：首选乳酸林格氏液，入院24小时最佳补液量3.1~4.1L，复苏达标标准是心率<120次/min，平均动脉压65~85mmHg，尿量0.5~1ml/(kg.h)第14页，课件共29页，创作于2023年2月第15页，课件共29页，创作于2023年2月一经确诊，立即使用WorldJGastroenterol2006June7;12(21):3314-3323第16页，课件共29页，创作于2023年2月感染并发症

MODS

SCLS

SIRS菌群移位肠粘膜屏障受损感染并发症防治SIRS：全身炎症反应综合征SCLS：全身毛细血管渗漏综合征MODS:多系统器官功能不全第17页，课件共29页，创作于2023年2月内科综合治疗原则规范治疗方案监护，解痉止痛，抑制胰酶减少和阻断细胞因子、炎症介质的恶性循环改善微循环并发器官功能衰竭的防治对症支持治疗：选择性肠道去污，营养支持第18页，课件共29页，创作于2023年2月卧床休息；禁食、胃肠减压；补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT。一、水肿型胰腺炎的治疗规范治疗方案第19页，课件共29页，创作于2023年2月除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧减少胰腺外分泌

二、重症胰腺炎治疗规范治疗方案三、补充血容量，纠正低蛋白血症第20页，课件共29页，创作于2023年2月氧氟沙星克林霉素三代头孢菌素严重者亚胺培南甲硝唑规范治疗方案五、抗生素选择包括肠外和肠内营养支持四、营养支持第21页，课件共29页，创作于2023年2月丹参注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可补充血容量，更能改善微循环自由基清除剂：SOD、CAT、别嘌呤醇大黄承气汤：可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位规范治疗方案六、改善胰腺的微循环第22页，课件共29页，创作于2023年2月肿瘤因子抗体、CCK抗体、IL-1、10抗体药物抗炎：乌司他丁、ICE、TNF-a抗体等血液滤过胆源性胰腺炎行ERCP治疗规范治疗方案七、抑制炎症细胞因子释放第23页，课件共29页，创作于2023年2月并发症防治-感染不可滥用（MAP）不可不用（SAP,BAP）合理使用（药物，时间）伴有发热、白细胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺坏死>30%者应用选择性肠道去污在预防感染中有益第24页，课件共29页，创作于2023年2月抗生素使用遵循的原则抗菌谱应以G-菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素喹诺酮类药物对G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效第三代头孢菌素为广谱抗生素,对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用第25页，课件共29页，创作于2023年2月SAP抗生素治疗降阶梯治疗首选方案：喹诺酮类+甲(替)硝唑单独使用亚胺培南次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素疗程7-14天第26页，课件共29页，创作于2023年2月并发症防治腹腔间隔室综合征(ACS)指持续腹内压>20mmHg，与新出现的器官衰竭有关，方法包括胃肠减压、灌肠、外科腹腔减压术、腹腔灌洗、穿刺引流；SIRS：连续性血液净化（CBP）宜早期进行；MODS:早期最重要的是静脉补液和吸氧，DIC和胰性脑病检测第27页，课件共29页，创作于2023年2月并发症防治ARDS诊断：临床上出现呼吸急促或烦躁不安PaO2<60mmHg，氧合指数<200mmHg胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变排除