急性肾损诊断及治疗药物的应用

急性肾损诊断及治疗药物的应用第1页，课件共56页，创作于2023年2月AKI的定义和分期AKI在ICU的流行病学AKI在ICU的常见病因AKI的防治第2页，课件共56页，创作于2023年2月AKI的定义和分期第3页，课件共56页，创作于2023年2月2012AKI的定义和分期

AKI定义为符合以下任一项者：48小时内SCr≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/L）；SCr比基线值达≥1.5倍，

已知或推测7天内发生尿量<0.5ml/kg/h，持续达6小时第4页，课件共56页，创作于2023年2月指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物第5页，课件共56页，创作于2023年2月第6页，课件共56页，创作于2023年2月流行病学AKI≈7%住院病人ICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8-67%ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%.AKI的发生率为总ICU床位数*住院天数的10%

NashK,HafeezA,HouS:Hospital-acquiredrenalinsufficiency.AmericanJournalofKidneyDiseases2002;39:930-936. HosteE,ClermontG,KerstenA,etal.:RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Acohortanalysis.CriticalCare2006;10:R73. OstermanM,ChangR:AcuteKidneyInjuryintheIntensiveCareUnitaccordingtoRIFLE.CriticalCareMedicine2007;35:1837-1843.Intensive-CareNationalAuditResearchCentre2005第7页，课件共56页，创作于2023年2月流行病学第8页，课件共56页，创作于2023年2月流行病学第9页，课件共56页，创作于2023年2月不同定义下AKI的死亡率Kellumetal.CurrentOpininCritCare2002第10页，课件共56页，创作于2023年2月Meta分析显示，RIFLE分级越差，死亡率越增加RiskInjuryFailure第11页，课件共56页，创作于2023年2月RIFLE分级下的死亡率AKI严重程度升高与死亡率呈线性关系AKI需要RRT治疗是住院患者死亡率的独立风险因素AKI患者需要RRT治疗的死亡率达50-70%血肌酐轻微的变化，即便未达到Risk分级，也与死亡率增高密切关联

HosteE,ClermontG,KerstenA,etal.:RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients:Acohortanalysis.CriticalCare2006;10:R73. ChertowG,LevyE,HammermeisterK,etal.:Independentassociationbetweenacuterenalfailureandmortalityfollowingcardiacsurgery.AmericanJournalofMedicine1998;104:343-348. UchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818. CocaS,PeixotoA,GargA,etal.:Theprognosticimportanceofasmallacutedecrementinkidneyfunctioninhospitalizedpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.AmericanJournalofKidneyDiseases2007;50:712-720.第12页，课件共56页，创作于2023年2月AKI的危险因素年龄>75岁既往疾病史：慢性肾功能不全，高血压，糖尿病，动脉粥样硬化性周围血管病变脓毒血症，缺血性疾病，心功能衰竭，肝脏疾病，一些外科手术（心脏和血管的手术），横纹肌溶解，尿路梗阻，各种肾毒性药物的使用（包括各种造影剂）UchinoS,KellumJA,BellomoRetal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813–818.第13页，课件共56页，创作于2023年2月各种原因所致AKI比例UchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818.TaberSS,MuellerBA.Drug-associatedrenaldysfunction.CritCareClin2006;22:357–374.一半为抗感染药物第14页，课件共56页，创作于2023年2月脓毒血症相关的AKI脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引起肾损伤的其他原因。脓毒血症相关AKI在ICU较常见。SchrierRW,WangW:Acuterenalfailureandsepsis.NEnglJMed2004;351:159–169第15页，课件共56页，创作于2023年2月在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的

[1]

研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率[2]

[1]AliT,KhanI,SimpsonWetal.Incidenceandoutcomesinacutekidneyinjury:acomprehensivepopulation-basedstudy.JAmSocNephrol2007;18:1292–1298.[2]BagshawSM,UchinoS,BellomoRetal.Septicacutekidneyinjuryincriticallyillpatients:clinicalcharacteristicsandoutcomes.ClinJAmSocNephrol2007;2:431–439.第16页，课件共56页，创作于2023年2月AKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关脓毒血症并发AKI发生率19%严重脓毒血症并发AKI发生率23%脓毒血症休克并发AKI发生率51%-64%BagshawSM,LapinskyS,DialSetc,CooperativeAntimicrobialTherapyofSepticShock(CATSS)Database:Acutekidneyinjuryinsepticshock:clinicaloutcomesandimpactofdurationofhypotensionpriortoinitiationofantimicrobialtherapy.IntensiveCareMed2009;35:871–881.第17页，课件共56页，创作于2023年2月第18页，课件共56页，创作于2023年2月第19页，课件共56页，创作于2023年2月脓毒血症相关AKI的临床特征疾病严重度评分较高其他器官功能不全的发生率较高需要机械通气比例高血流动力学不稳定（需要应用血管活性药）的比例高生命体征往往有明显变化炎症因子显著增高血生化指标显著异常死亡率较高，住ICU和住院时间长SeanM.Bagshaw,ShigehikoUchino,RinaldoBellomoetc,SepticAcuteKidneyInjuryinCriticallyIllPatients:ClinicalCharacteristicsandOutcomesClinJAmSocNephrol2:431-439,2007第20页，课件共56页，创作于2023年2月

PredisposingFactorsforDrug-InducedAKI

第21页，课件共56页，创作于2023年2月药物引起的AKI病理学药物临床表现治疗肾前性利尿剂,NSAIDs,ACEi,环孢素,造影剂,钙通道阻滞剂良性尿沉淀,FENa<1%,尿渗透压>500暂停或中断药物内在肾损伤（血栓性微血管病）环孢素,雌激素,奎宁,5-Fu,氯吡格雷,干扰素发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（胆固醇栓塞）肝素,华法林,·链激酶发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（小管毒性）氨基糖苷类,造影剂,两性霉素B,万古霉素卡马西平,奎诺酮,丙种球蛋白,顺铂,甘露醇,右旋糖酐，羟乙基淀粉FENa>2%,尿渗透压<350,颗粒管型,小管上皮细胞停药,支持治疗内在肾损伤（横纹肌溶解）酒精,可待因,巴比妥,地西泮CPK升高，ATN尿液沉淀停药,支持治疗内在肾损伤（严重溶血）奎宁,奎宁定,磺胺类,LDH升高,血色素下降停药,支持治疗第22页，课件共56页，创作于2023年2月病理学药物临床表现治疗内在肾损伤(免疫介导的间质性炎症)青霉素,利福平,磺胺类,噻嗪类,苯妥英钠,头孢菌素,,NSAIDs,环丙沙星,速尿,干扰素,泮托拉唑,奥美拉唑发热,皮疹,脓尿白细胞管型停药,支持治疗内在肾损伤(肾小球病)卡托普利,NSAIDs,α干扰素,水肿,蛋白尿,红细胞管型停药,支持治疗梗阻（肾小管内和/或肾结石）阿昔洛韦,ATN停药,支持治疗梗阻（输尿管结石）二甲麦角新碱,麦角胺,阿替洛尔肾盂积水停药，解除梗阻第23页，课件共56页，创作于2023年2月NormalAKIResuscitate&

treatcorrectablefactors第24页，课件共56页，创作于2023年2月NormalAKI第25页，课件共56页，创作于2023年2月NormalAKIResuscitate&

treatcorrectablefactors第26页，课件共56页，创作于2023年2月NormalAKI第27页，课件共56页，创作于2023年2月NormalAKIManageacuterenalfailure第28页，课件共56页，创作于2023年2月AKI的治疗一般治疗液体疗法血管活性药物控制感染避免肾毒性药物第29页，课件共56页，创作于2023年2月补液治疗：低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）

监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉第30页，课件共56页，创作于2023年2月药物治疗目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI第31页，课件共56页，创作于2023年2月袢利尿剂改善肾脏髓质的氧耗不能增加肌酐清除率不能阻止AKI的发生第32页，课件共56页，创作于2023年2月

多巴胺---不建议降低肾灌注(Lauschke,KidneyInt2006)导致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)第33页，课件共56页，创作于2023年2月非诺多巴---不建议选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量第34页，课件共56页，创作于2023年2月需要调整正在使用的药物剂量9药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）停止使用肾毒性药物第35页，课件共56页，创作于2023年2月目前G+菌治疗药物万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁利奈唑胺利福平、SMZCo、四环素族类第36页，课件共56页，创作于2023年2月万古霉素肾损害发生率病因n%抗生素2242.3

氨基糖甙类9

头孢拉定5

两性霉素5

万古霉素3速尿59.4造影剂713.5甘露醇713.5化疗药47.7CNI59.8NSAID+ACEI23.8肾毒性仍然是万古霉素临床应用的顾虑药物性急性肾损害病因分析（2001-2008）第37页，课件共56页，创作于2023年2月万古霉素替考拉宁治疗浓度范围20-40g/ml(峰浓)，5-10g/ml(谷浓)5-50g/mlTmax输注结束时肌注2-4hrCmax500mgIV,33g/ml(6hr后降至2.8g/ml)肌注200mg,7.1g/mlIV200mg,20.7g/mlF腹腔内给药38%肌注90-92%，腹腔70-81.5%蛋白结合率30-55%；终末肾衰期18%90%分布广泛迅速；虽脑脊液浓度不恒定，但炎症时浓度明显增加；可进入乳汁在胆囊壁、骨关节滑液中分布良好；脑脊液中难以透入；腹腔液中不恒定；乳汁中分布不清Vd0.2–1.25L/kg1.13L/kg肾清除率1.09-1.37ml/kg/分40-100%肾排泄7.6-11.8ml/kg/分

42-58%肾排泄T1/24-6hr90-157hr，肾功能不全时延至102-347hr透析不可透析，但有报导腹透可清除部分不可透析万古霉素与替考拉宁药代动力学特点第38页，课件共56页，创作于2023年2月万古霉素替考拉宁动物研究具肾损害具肾毒性，有剂量依赖性临床研究

临床报导了肾毒性、肾功能损害、间质性肾炎等肾脏变化症状：蛋白尿、血尿以及血尿素氮和肌酐增高发生率与年龄有关，随年龄增大，发生率增高

1998年Elting报导726例癌症患者应用本品后17%（127例）产生肾毒性其发病也可在停药一月后发生

BabalandPasko1988年也报导了临床应用出现肾毒性的病例由于替考拉宁长半衰期，易于造成药物蓄积，故其潜在肾脏损害不易察觉万古霉素与替考拉宁肾毒性第39页，课件共56页，创作于2023年2月万古肾毒性与浓度有关JAntimicrobChemother.2008Mar10

第40页，课件共56页，创作于2023年2月万古霉素肾损伤机制万古霉素（或杂质）抑制线粒体氧化磷酸化肾小管上皮细胞管腔膜氧消耗增加自由基清除下降Na--K-ATP酶活性降低细胞代谢减弱肾损害第41页，课件共56页，创作于2023年2月IntJAntimicrobAgents.1998May;10(2):143-52.

万古与替考的比较第42页，课件共56页，创作于2023年2月利奈唑胺肾清除占所给剂量35%其中30%为原型药物40%以代谢物B，10%以代谢物A随尿排泄粪便排出所给剂量7-12%（主要为代谢物）T1/2β成人5hr（4.26-5.4hr）3个月-16岁儿童：2.7hr(1.1-4.8hr)血透可清除，透析抽取率38%第43页，课件共56页，创作于2023年2月AntimicrobAgentsChemother.2008Apr;52(4):1330-6

万古（≥4g）N＝26万古（<4g）N＝220斯沃N＝45肾毒性（肌酐升高0.5mg/dl或50％）34.6%（P<0.01）10.9%6.7%（万古≥4g/d，体重≥101.4kg，肌酐清除率≤86.6ml/min，ICU）万古霉素剂量与肾损害发生率第44页，课件共56页，创作于2023年2月>80ml/min40-80ml/min10-39ml/min血透患者不同肾功能状态下斯沃血药浓度第45页，课件共56页，创作于2023年2月*在两次透析之间NA=不适用单剂量利奈唑胺的药代动力学特性不随肾功能的变化而改变，总体清除率几乎不受肾功能的影响第46页，课件共56页，创作于2023年2月血透患者斯沃血药浓度第47页，课件共56页，创作于2023年2月CRRT时斯