急慢性非特异性下腰痛管理指南解读

急慢性非特异性下腰痛管理指南解读第1页，课件共32页，创作于2023年2月腰背痛背景发病率高：腰背痛(LowBackPain，LBP)一直是困扰人类生活与工作的常见疾患之一，目前已成为患者就医的第五大常见原因；危害性大：严重的腰背痛会导致患者出现明显运动功能障碍甚至丧失生活自理能力：给患者和社会带来沉重负担：每年由腰背痛所产生的直接或间接经济损失数额巨大。仅1998年，美国直接用于腰背痛治疗的医疗花费总额就同比增加了263亿。WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.Spine.1995;20:11-19.第2页，课件共32页，创作于2023年2月流行病学在欧美等发达国家，腰背痛的人群终生患病率高达84%[13-16]。约44-78%的患者会出现腰背痛的反复发作，而26-37%的患者则甚至可能因腰背痛而丧失工作能力[17-19]目前尚无可靠证据证实非特异性腰背痛的患病率，通常认为其患病率大约为23%；而11-12%的非特异性腰背痛患者则会由于疼痛而导致运动功能障碍[20]。我国尚缺大型流调数据，多项地区关于腰背痛的流调数据显示，体力劳动及伏案工作者都是高危人群。第3页，课件共32页，创作于2023年2月临床需要规范诊治的指导意见中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会参考欧美等国家近年来的指南，结合中国流行病学、治疗特点中国急/慢性非特异性腰(背)痛管理指南规范诊治流程指导合理用药提高诊治水平第4页，课件共32页，创作于2023年2月下腰痛的定义与分类急性下腰痛：持续时间<6周亚急性下腰痛：持续时间6~12周慢性下腰痛：持续12周或以上非特异性腰背痛：是指不是由于已知的、特定的病理原因（如感染，肿瘤，骨质疏松，强直性脊柱炎，骨折，炎症性疾病，神经根综合征或马尾神经综合征）引起的一类下腰痛。注：除非特别注明，该指南的建议主要针对急性和亚急性下腰痛WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.第5页，课件共32页，创作于2023年2月非特异性下腰痛(NLBP)是最常见的腰背痛根据美国和英国于1993-1994年间相继颁布的LBP临床指南。将LBP分为三类：①根性疼痛综合征(sciatica／radicularsyndrome)；②特异性下腰痛(specificlowbackpain)：如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP；③非特异性下腰痛(nonspecificlowbackpain，NLBP)1LBP的病因复杂，临床中往往还会出现多种病因交织在一起．导致难以准确诊断Koes2认为NLBP是始发于腰部既没有神经根受累也没有严重潜在疾患的LBP，故临床中遇到LBP患者大部分是NLBPDeyo3也认为NLBP在临床中很常见。占总LBP的85％以上彭小文,等.中国康复医学杂志.2010,25(10):1009-1012.KoesBW,etal.Spine(PhilaPa1976).2001Nov15;26(22):2504-13.DeyoRA,etal.NEnglJMed.2001Feb1;344(5):363-70.第6页，课件共32页，创作于2023年2月流行病学腰背痛的终生患病率超过70%(年患病率为15-45%，成人年发病率为5%)。发病年龄集中在35~55岁急性腰背痛通常为自限性，90%的患者在6周内缓解，但有2%~7%的患者发展为慢性由于急性腰背痛复发及慢性疼痛从而导致丧失工作能力的概率约为75%-85%WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.2000;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.第7页，课件共32页，创作于2023年2月病因及发病机制非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，导致腰背痛的病因较多，机制比较复杂。其病因主要可分为机械性因素，化学性因素及社会心理学因素等[16-28]，都可能导致腰背痛的发生。腰椎间盘的退变关节突关节的退变NLBP肌肉因素棘上、棘间韧带损伤骶髂关节的因素脊神经后支损伤免疫因素{内容物外流}心理因素第8页，课件共32页，创作于2023年2月病因及发病机制

重要病理机制：“疼痛—肌紧张—局部血循环障碍”恶性循环。

《中国康复医学杂志》2010;25(10):1009-12.《日本医学介绍》2003腰痛疾病疼痛肌紧张局部循环障碍→←→第9页，课件共32页，创作于2023年2月诊断及预后评估首要检查目的：判断是否为特异性腰背痛。如排除严重脊髓病理和神经根性疼痛，可确定为非特异性腰背痛[2]。诊断流程（诊断鉴别分类，diagnostictriage）

：第一步：明确疼痛是骨骼肌肉源性的第二步：除外脊柱部位特异性病变第三步：除外神经根痛第10页，课件共32页，创作于2023年2月急性非特异性腰背痛治疗推荐患者充分告知及安抚对腰背痛患者不强调卧床休息建议患者尽可能保持活动状态以及正常的工作状态处方的药物要尽可能缓解患者的疼痛，规律用药，首选扑热息痛，其次NSAIDsNSAIDs无法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳时建议加用肌松剂如果患者始终不能正常工作考虑脊柱推拿术治疗BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.第11页，课件共32页，创作于2023年2月药物治疗推荐持续下腰痛急性<4周亚急性或慢性>4周药物治疗对乙酰氨基酚√√非甾体类抗炎药√√骨骼肌肉松弛药√抗抑郁药（三环类抗抑郁药）√苯二氮卓类√√曲马多，阿片类√√√第12页，课件共32页，创作于2023年2月有创治疗不推荐使用硬膜外类固醇注射治疗急性非特异性腰背痛。4个系统性回顾包括2个RCTs关于急性腰背痛的研究，研究比较了硬膜外注射类固醇与注射生理盐水、布比卡因、假手术，发现不同组间无统计学差异，对于硬膜外注射类固醇的疗效依然存在争议。第13页，课件共32页，创作于2023年2月治疗目标治疗目标缓解疼痛，改善腰部活动度和功能，预防腰痛复发，避免急性非特异性下腰痛向慢性转归。第14页，课件共32页，创作于2023年2月症状不能缓解患者的再评估对首诊几周后依然不能缓解的患者或病情加重的患者重新评估及诊断评估间隔时间为4~6周，根据情况灵活掌握，再评估时应包括心理因素4~6周第15页，课件共32页，创作于2023年2月慢性腰背痛指南-临床表现非特异性慢性腰背痛临床表现多样，以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现。多数患者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降，严重者甚至可出现睡眠障碍[36,37]。疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，而于弯腰、久坐、久站后加重，予以热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状也多可暂时缓解。体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压痛点(triggerpoint，扳机点)，研究证实扳机点的数量与疼痛程度和睡眠质量密切相关[38]。《颈腰痛杂志》;2003;24(5):257-61.；JOrthopSportsPhysTher.2012Apr;42(4):A1-57；PainMedicine2013;14:1964–1970第16页，课件共32页，创作于2023年2月治疗要点总治疗目标：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要的治疗目的是改善躯体功能，恢复正常活动，预防残疾，维持正常工作能力。药物治疗短期使用NSAIDs和弱阿片类可用于疼痛缓解；可应用肌松剂缓解疼痛和肌紧张状态；物理治疗推荐经指导的运动疗法用于CLBP治疗。有创治疗非手术侵入性治疗、外科手术的应用仍存在争议，临床上应严格选择适应症。BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.2007;21(1):77-91.第17页，课件共32页，创作于2023年2月权威指南推荐腰背痛最常用药物ChouR,etal.AnnInternMed.2007Oct2;147(7):505-14.

第18页，课件共32页，创作于2023年2月药物治疗推荐药物推荐意见NSAIDSNSAIDS对于缓解慢性腰背痛有效，但考虑到不良反应，建议应用时间不超过3个月肌松药应用肌松药来缓解慢性腰背痛患者的疼痛及肌紧张状态，应用时应尽量选择中枢抑制作用小的肌松剂。阿片类药物其他治疗方式无效的患者推荐使用弱阿片类药物治疗，如盐酸曲马多由于蓄积可能增加危险，优先选择缓慢释放的弱阿片类药物，规律给药而不是疼痛时给药第19页，课件共32页，创作于2023年2月药物治疗——肌松药循证证据药物循证证据疗效苯二氮卓类(如安定，四氢西泮)两个高质量研究表明短期应用四氢西泮可有效缓解疼痛和改善整体状况非苯二氮卓类(如替扎尼定、乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等)高质量RCT显示，肌松药可有效缓解肌紧张、减轻椎旁肌压痛、提高脊柱活动度，增加椎旁肌血氧含量和血流量，改善血液循环。另有研究表明肌松药联合非甾体抗炎药，较单用非甾体类抗炎药可显著缓解疼痛，提高总体改善率，并有效改善活动度安全性苯二氮卓类(如安定，四氢西泮)嗜睡、镇静等中枢抑制不良反应较常见非苯二氮卓类(如替扎尼定、乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等)中枢抑制作用较苯二氮卓类药物轻，此类药物的作用靶点有所差异BeltrameA,etal:Minervamedica2008,99(4):347-352.

SakaiY,etal..Spine2008,33(6):581-587.SartiniS,etal.Advancesintherapy2008,25(10):1010-1018.

高中伟:中国医学创新2011(11):43-44.postmarketingsurveillanceofMYONALFinalReport,Jan.1989

IkumasaNakajima.Myonal®intheTreatmentofLumbago-AsDeterminedusiugtheFingertip-to-floor-surfaceDistanceasanIndex.1991,41(5):92-201第20页，课件共32页，创作于2023年2月在腰背痛患者中，肌肉收缩普遍存在JuanJ.Iglesias-Gonzálezetal.PainMedicine2013;14:1964–1970.研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳机点数目显著高于对照组(P＜0.001)肌筋膜扳机点(数目)肌肉组织P＜0.001纳入24例非特异性腰背痛患者的横断面研究，观察持续疼痛强度、残疾以及睡眠质量与TrPs(触发点)之间的关系。第21页，课件共32页，创作于2023年2月肌肉紧张导致腰背痛患者疼痛长期化AlisonSchinkel-Ivy,etal.JournalofElectromyographyandKinesiology.2013;23:778-786.时间(分钟)同步收缩(%MVC)疼痛发展组(n=4)非疼痛发展组(n=6)纳入10例健康男性(持续坐着执行模拟计算机辅助制图工作2h)，4例归为疼痛发展组，6例归为非疼痛发展组。收集双侧躯干肌数据计算同步收缩率。†疼痛组差异显著；*时间间隔差异显著(P＜0.05)第22页，课件共32页，创作于2023年2月痛觉敏化影响腰背痛患者预后JesseV.Jacobsetal.ClinNeurophysiol.2010;121(3):431-452RogelioA.Coronadoetal.PhysTher.2014;94(8):1111-1122研究表明，85%的腰背痛患者存在痛觉敏化现象1研究表明，存在痛觉敏化现象的腰背痛患者临床预后效果更差2疼痛强度**P＜0.05一项涉及两个随机对照试验的二级数据分析，纳入157例腰背痛患者分别检验基线和2周后的临床疼痛强度2第23页，课件共32页，创作于2023年2月欧洲指南：对于腰痛患者，肌肉松弛剂是医生最常处方的药物种类之一一项纳入219例年龄在20-69岁间因腰痛发作而就诊的腰痛患者的纵向研究表明，非甾体类抗炎药(NSAIDS)及肌肉松弛剂是医生最常处方的两类药物。Cherkinetal,Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine1998,23(5):607-14第24页，课件共32页，创作于2023年2月美国指南肌松药的使用肌松药在治疗的最初1或2周中疗效最显著

Scottkinkade,

AmericanFamilyPhysician.2007研究证实肌松药治疗急性下腰痛的综合症状，效果明显大于安慰剂组。与NSAIDs联用，效果更好。

FrancisH.Shen，AAOS2006

第25页，课件共32页，创作于2023年2月Spine2004;29:E531-E537研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况资料来源：2000年医疗支出调查(MEPS)美国指南肌松剂与非甾体抗炎药应用状况第26页，课件共32页，创作于2023年2月美国指南肌松剂应用状况研究名称：肌松剂在美国的应用状况资料来源：第三次国家健康和营养调查(NHANESIII)结论1

应用肌松剂治疗的患者中85%

用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态结论2

肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5%

的患者应用达到1年以上Spine2004;29:892-896结论3

超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已常用于老年人和患有COPD的人群第27页，课件共32页，创作于2023年2月腰背痛门诊治疗方案2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621第28页，课件共32页，创作于2023年2月主要作用于代表药物起效时间作用特点安全关注点α运动神经元巴氯芬快速肌松作用强易引起过度肌松γ运动神经元乙哌立松较快选择性肌松，仅对紧张肌肉起作用不易导致过度肌松，不易引起镇静催眠作用中间运动神经元氯唑沙宗缓慢肌松作用弱有镇静催眠作用α2-肾上腺素受体激动剂，不直接作用于α、γ运动神经元替扎尼定较快选择性肌松，有镇痛、保护胃黏膜的作用，有利于功能康复不易导致过度肌松，镇静、催眠作用肌松剂的不同肌松作用

第29页，课件共32页，创作于2023年2月治疗腰背痛需要注意继发性胃溃疡丰干钧,等.华西医学.2008,23(1)::23-24.非甾体类抗炎药是治疗腰背痛的常用药物，但它们常常具有胃肠道副作用，这在一定程度上降低了病人的依从性和减弱了它们的临床应用效果据估计有47％～60％使用NSAIDs治疗的病人出现了胃肠系统副作用，而有12％的病人因此而拒绝继续治疗；老年病人出现胃肠道反应的可能性更大第30页，课件共32页，创作于2023年2月物理治疗运动疗法已被广泛应用，一些新兴的物理疗法如激光、超声治疗、微波等治疗以及其他的疗法如针灸、推拿按摩、牵引等也用于缓解慢性腰背痛。何成奇,丁明甫.

非特异性腰痛康复治疗的临床循证.中国临床康复2002(14):2034-2035+2046.李雷.《颈椎病诊治与康复指南》解读.中国实用乡村医生杂志2007(12):45-47.武媛媛,刘忠良.

老年人下腰痛的诊疗进展.中国老年学杂志2012(12):2667-2670.第31页，课件共32页，创作于2023年2月物理治疗推荐意见方案推荐意见运动疗法推荐运动疗法作为CNLBP患者在的首选治疗方法，但需要在康复治疗师或医生的指导下进行针灸推荐CNLBP患者在进行常规治疗的同时接受针灸治疗，但不建议单独使用针灸治疗手法治疗建议CNLBP患者在短期内接受推拿治疗牵引不推荐CNLBP患者采用牵引治疗[1]MarienkevanMiddelkoop,SidneyM.Rubinstein,TonKuijpers,etal.Asystematicreviewontheeffectivenessofphysicalandrehabilitationinterventionsforchronicnon-specificlowbackpain[J].EuropeanSpineJournal,2011,20(1):19-39.[2]SusanBeggsR.Holtzman.Yogaforchroniclowbackpain:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PainResearch&Management:TheJournaloftheCanadianPainSociety,2013,18(5):267-272.[3]L.G.Macedo,G.P.Bostick,C.G.Maher.ExerciseforPreventionofRecurrencesofNonspecificLowBackPain[J].PhysicalTherapy,2013,93(12):1587-1591.[4]MartinGustafByström,EvaRasmussen-Barr,WilhelmusJohannesAndreasGrooten.MotorControlExercisesReducesPainandDisabilityinChronicandRecurrentLowBackPain[J].Spine,2013,38(6):E350-E358.[5]Xue-QiangWang,Jie-JiaoZheng,Zhuo-WeiYu,etal.AMeta-AnalysisofCoreStabilityExerciseversusGeneralExerciseforChronicLowBackPain[J].PLoSONE,2012,7(12):e52082.[6]MeganLam,PhilipCurry.EffectivenessofAcupunctureforNonspecificChronicLowBackPain[J].Spine,2013,38(24):2124-2138.[7]SaravanaKumar,KateBeaton,TriciaHughes.Theeffectivenessofmassagetherapyforthetreatmentofnonspecificlowbackpain:asystematicreviewofsystematicreviews[J].InternationalJournalofGeneralMedicine,2013:733.[8]MohamadK.Senna,ShereenA.Machaly.DoesMaintainedSpinalManipulationTherapyforChronicNonspecificLowBackPainResultinBetterLong-TermOutcome[J].Spine,2011,36(18):1427-1437.[9]PaulJ.MyersOrrock.Osteopathicinterventioninchronicnon-specificlowbackpain:asystematicreview[J].BMCmusculoskeletaldisorders,2013,14(1):129.[10]I.Wegner,I.S.Widyahening,M.W.vanTulder,etal.Tractionforlow-backpainwithorwithoutsciatica[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,8:D3010.[11]A.Khadilkar,S.Milne,L.Brosseau,etal.Transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)forchro