糖尿病高血压治疗

糖尿病高血压治疗糖尿病高血压1高血压定义和分类(WHO/ISH1999年)类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压(轻度)140~15990~99

亚组:临界高血压140~14990~942级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(中度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

亚组:临界收缩期高血压140~149<90糖尿病高血压2血压的分级及分组

其他危险因素和病史

1级2级3级

(140-159/90-99160-179/100-109>=180/>=110)Ⅰ无其他危险因素低危组中危组高危组Ⅱ1-2个危险因素中危组中危组极高危组Ⅲ3个以上危险因素或靶器官损害高危组高危组极高危组或糖尿病Ⅳ并存临床情况极高危组极高危组极高危组其他危险因素包括1、男性>55岁2、女性>65岁3、吸烟4、总胆固醇＞6.1mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞4.0mmol/L5、高密度脂蛋白胆固醇男性＜1.0mmol/L女性＜1.2mmol/L6、一级亲属50岁前心血管病史7、肥胖，缺乏体力活动糖尿病高血压3其它危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危糖尿病高血压4血压的分级及分组

靶器官损害包括1、左心室肥厚2、微量蛋白尿（20—300mg/d）3、X线或超声证实有广泛的动脉粥样硬化斑块4、高血压视网膜病变Ⅲ或Ⅳ级并存的临床情况包括1、糖尿病2、脑血管病3、肾脏疾病4、白蛋白尿>300mg/d

5、周围血管病糖尿病高血压5糖尿病定义和诊断标准定义：糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代谢失调

1型糖尿病(胰岛素绝对缺乏)5~10%

2型糖尿病(胰岛素相对缺乏)90~95%诊断标准非妊娠成年人，如符合下列条件之一即可诊断：两次单独检测中空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)葡萄糖耐量试验餐后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)任何一次血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，同时伴有糖尿病症状糖尿病高血压6糖尿病高血压流行病学欧美糖尿病人高血压患病率30~80%患病率比非糖尿病人群高2~4倍(中国、日本)美国糖尿病高血压人数>1100万中国糖尿病高血压人数？

3000万糖尿病

9000万高血压糖尿病高血压7糖尿病高血压发病机理糖尿病肾病交感神经系统及儿茶酚胺水平肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽高胰岛素血症/胰岛素抵抗钠水潴留高血糖肥胖内皮细胞功能障碍血粘度、血小板聚集、血管弹性减退糖尿病高血压8糖尿病高血压类型糖尿病不伴肾病高血压糖尿病伴肾病高血压微量蛋白尿

1型40~50%

早期<300mg/d2型10~20%

临床期>300mg/d糖尿病高血压9糖尿病高血压类型胰岛素抵抗综合征(1988Peaven)

（X综合征）

高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、PAI-1增高、tPA降低代谢性高血压

指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种代谢异常糖尿病高血压10糖尿病高血压风险严重并发症——终末期肾病

比仅患高血压增加5~6倍主要死因——心血管事件、冠心病、中风糖尿病高血压11糖尿病高血压降压目标JNCVI(

美国高血压检测、评估和治疗联合委员会第6次报告1997年）推荐开始降压：>130/85mmHg目标血压：<130/80mmHg糖尿病伴肾损害且蛋白尿定量>1.0克/天的降压目标：<125/75mmHg糖尿病高血压12糖尿病高血压降压目标N=1501结论：血压控制最低的糖尿病个体心血管事件发生率最少糖尿病高血压13糖尿病高血压降压目标结论：2型糖尿病患者严格控制血压比严格控制血糖可更显

著减少心血管事件的危险性糖尿病高血压14糖尿病高血压降压目标糖尿病高血压15类别适应症禁忌症强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全、充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭、高血钾β阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病周围血管病、糖耐量减低、经常运动钙拮抗剂(二氢吡啶类）老年性高血压、周围血管病、妊娠、单纯收缩期高血压、心绞痛快速心律失常钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓）心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、充血性心力衰谒充血性心衰ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病Ⅰ型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄α阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性高血压充血性心衰糖尿病高血压16降压药常见药物名称推荐使用人群禁忌症限制应用利尿剂HCTAnastone心衰收缩期及老人高血压痛风血脂异常妊娠ß—阻滞剂普奈洛尔比索洛尔心率快心衰心绞痛心梗后哮喘慢性肺心II、III度房室阻滞高甘油三酯血症1型DM体力劳动者ACEI卡托普利依那普利心衰心梗后DM微量蛋白尿高血钾妊娠双侧肾动脉窄重度血量减少重度主动脉办二尖办窄重度充血性心衰ARB氯沙坦同上及ACE致咳嗽或不能耐受其它降压药同上同上CCB尼莫地平波依定片硝苯地平片圣通平片伲福达片绞痛收缩期及老人高血压周围血管病妊娠心衰传导阻滞ɑ—阻滞剂派唑嗪前列腺肥大糖耐量减低体位性低血压充血心衰糖尿病高血压17常用药物剂量范围及主要注意事项双氢克尿塞，12.5mg-25mg/次，bid，注意监测血钾；吲达帕胺，1.5mg-2.5mg/次，qd，注意监测血钾；美托洛尔，12.5mg-50mg/次,bid，注意心率及心功能变化；比索洛尔，5mg-10mg/次,qd，注意心率及心功能变化；拉贝洛尔（柳胺苄心定），100mg-200mg/次,tid,注意心率及心功能变化；卡托普利,25-50mg/次,tid,注意有无咳嗽副反应及血钾变化；依那普利，5mg-10mg/次,bid，注意有无咳嗽副反应及血钾变化；福辛普利，10mg-20mg/次，qd，注意血钾变化；氯沙坦，50-100mg/次，qd；缬沙坦，80mg/次，qd；替米沙坦，40-80mg/次，qd；尼群地平，10-20mg/次,tid；氨氯地平，5-10mg/次，qd；非洛地平，5mg-10/次，qd；糖尿病高血压181.利尿药物初期——降低血容量长期——降低钠浓度降压机制糖尿病高血压19利尿药物的应用主要用于轻、中度高血压尤其老年人高血压或并发心力衰竭时小剂量可以避免低血钾和糖耐量降低小剂量噻嗪类（HCT）12.5mgqd

增强ACEI、ARB疗效糖尿病高血压20利尿剂（HCT）付作用1、长期服用，因钾离子排出过多，可引起低钾血症，出现全身乏力，食欲减退，恶心呕吐，若同时服用洋地黄强心药的病人，还容易引发心律失常，宜采用隔日服药或与保钾利尿药（氨苯蝶啶）同时服用的方法。2、由于尿量增多，血容量减少，使肾小球滤过率降低，容易诱发肝昏迷，所以肝脏功能不好的病人要慎用。3、由于低钾血症使肾脏产胺增多，造成血浓度增高，容易诱发肝昏迷，所以肝脏功能不好的病人也要慎用此药。4、此药可诱发痛风，故患有痛风的病人禁止使用。5、此药还可抑制胰岛素分泌，减少外周组织对葡萄糖的利用，故糖尿病人应慎用。

糖尿病高血压21肾上腺素受体阻断药受体阻断药受体阻断药糖尿病高血压22

分类代表药

1.β受体阻断药

β1、β2受体阻断药普萘洛尔

β1受体阻断药阿替洛尔

β2

受体阻断药丁氧胺2.α受体阻断药

α1、α2受体阻断药酚妥拉明

α1受体阻断药哌唑嗪

α2

受体阻断药育亨宾3.α、β受体阻断药拉贝洛尔糖尿病高血压23降压机制阻断突触前膜2受体阻断心脏1受体阻断中枢受体，降低外周交感张力阻断肾脏1受体，减少肾素分泌2.－受体拮抗剂正反馈心肌收缩力、传导速度N1受体阻断剂美加明肾素－血管紧张素－醛固酮系统血管紧张素II糖尿病高血压24

β阻滞剂的发展非选择性如普萘洛尔选择性如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔非选择性而又具有其它作用如卡维地洛、布新洛尔第一代第二代第三代糖尿病高血压25－受体拮抗剂副作用诱发哮喘抑制心脏诱发低血糖反跳现象阻断支气管平滑肌2受体阻断心肌1受体抑制肝糖的分解，掩盖心率加快等低血糖症状受体后效应降低，受体数目增多糖尿病高血压26用于轻中度高血压，尤其心率较快或合并心绞痛时传导阻滞、哮喘、周围血管病患者禁用胰岛素依赖性糖尿病患者慎用美托洛尔50～100mgqd—Bid阿替洛尔开始每次6.25~12.5—50—200mgqd—Bid比索洛尔（康忻）2.5—5mgqd—tid倍他洛尔12.5—25mgqd—tid普奈洛尔5—10mgqd—tid平均心率≥84次/分，β-阻滞剂降压作用增加－受体拮抗剂的应用糖尿病高血压27α-阻滞剂——酚妥拉明用法：5%葡萄糖生理盐水250ml+酚妥拉明10mg副作用：1、直立性低血压2、心动过速或心律失常3、鼻塞、恶心、呕吐等4、晕厥和乏力较少见5、突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见。

糖尿病高血压28ARB血管紧张素受体拮抗剂作用机理肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性激素是血管紧张素II，是由血管紧张素I在血管紧张素转换酶（ACE）作用下形成的。血管紧张素II是一种强力缩血管物质，具有直接的升压效应，同时还可促进钠的重吸收，刺激醛固酮分泌。血管紧张素（AngII）II受体拮抗剂，它选择性作用于AT1受体亚型，血管紧张素II的已知作用就是由AT1受体亚型引起的。血管紧张素II受体拮抗剂对ACE没有抑制作用，不引起缓激肽或P物质的潴留，所以不会引起咳嗽。糖尿病高血压29通用名

商品名起始－最大剂量用－用法排泄途径坎地沙坦

维尔亚、迪之雅、搏力高、伲利安胶囊、苏纳胶囊、悉君宁、达迈、奥必欣4mg－16mg，每日一次尿、粪中分别回收33%，67%原形药替米沙坦

美卡素、诺金平、迪赛平、立文、欧美宁

40mg---80mg，一日一次

替米沙坦几乎完全随粪便排泄，不经细胞色素P450酶代谢厄贝沙坦

吉加、甘悦喜、格平、若朋、苏适、科苏、伊康宁胶囊、普利宁胶囊、伊达力、

150-300mg,每天一次

主要由细胞色素酶P4502C9氧化。本品及代谢物经胆道和肾脏排泄氯沙坦

科素亚

50－100mg，每天一次

氯沙坦及其代谢产物经胆汁和尿液排泄缬沙坦

怡方、代文、霡欣、丽珠维可、缬克

80mg－160mg每日一次70%从粪便，30%从尿排出奥美沙坦

傲坦，BENICAR，OLMETEC

20-40mg，每天一次

35%~50%从尿中排泄糖尿病高血压30副作用1）血管性水肿:有时出现面部,口唇,舌,咽,喉头等水肿为症状的血管性水肿并进行适当处理.2）晕厥和失去意识:过度的降压可能引起晕厥和暂时性失去意识.在这种情况下,应停止服药,并进行适当处理3）急性肾功能衰竭:应停止服药,并进行适当处理.4）高血钾患者:应停止服药,并进行适当处理.5）肝功能恶化或黄疸:应停止服药,并进行适当处理.6）粒细胞缺乏症：应停止服药,并进行适当处理.7）间质性肺炎:可能会出现伴有发热,咳嗽,呼吸困难,胸部X-线检查异常等表现的间质性肺炎.如出现上述情况,应停止服药,并进行适当处理,如用肾上腺皮质激素治疗糖尿病高血压31钙通道阻滞药分

CCB类别药物选择性钙拮抗药Ⅰ（硝苯地平类）Ⅱ（维拉帕米类）Ⅲ（地尔硫卓类）非选择性钙拮抗药Ⅳ（氟桂嗪类）Ⅴ（普尼拉明类）Ⅵ（其他类）硝苯地平(nifedipine)、尼莫地平(nimodipine)、氨氯地平(amlodipine)维拉帕米(verapamil)、加洛帕米(gallopamil)地尔硫卓(diltiazem)氟桂利嗪(flunarizine)、桂利嗪(cinnarizine)普尼拉明(prenyamine)、芬地林(fendiline)哌克昔林(perhexiline)糖尿病高血压32三种钙拮抗药的心血管效应效

应维拉帕米硝苯地平地尔硫卓负性肌力作用++++++负性频率作用++++++负性传导作用++++—+++舒张血管作用++++++++～+++++：表示作用强度由弱到强；—：表示无作用糖尿病高血压33作用机制1、通过⊖

Ca2+内流,打断缺血心肌C内Ca2+超负荷的恶性循环

2、心肌耗氧量:通过↓心肌收缩力,↓心率和扩张阻力血管、↓心脏后负荷

3、扩张冠状A，改善缺血心肌供血供O2糖尿病高血压34对平滑肌的作用1.血管平滑肌抑制Ca2+内流,血管平滑肌松弛,血管舒张,血压↓,对小A、冠状A、脑血管扩管作用较强。2．其他平滑肌

钙拮抗药对呼吸道、消化道、泌尿道及子宫平滑肌等有一定的舒张作用。糖尿病高血压35临床用途(一)高血压常用硝苯地平和尼群地平，可治疗轻、中、重度高血压。(二)心绞痛对以冠脉痉挛为主的变异型心绞痛效果好.常用硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。三)心律失常用于快速型心律失常.维拉帕米是治疗室上性心动过速的首选药,也可用于房扑、房颤。(四)脑血管疾病氟桂嗪、桂利嗪、尼莫地平可用于缺血性脑血管疾病,如脑A硬化、脑血管痉挛、脑血栓形成、脑栓塞,也可用于脑外伤后遗症、眩晕症及偏头痛。

(五)难治性充血性心力衰竭主要选用硝苯地平糖尿病高血压36不良反应外周组织水肿，依次为硝苯地平＞维拉帕米＞地尔硫卓硝苯地平：头痛、面红、心悸、踝部水肿、眩晕、乏力等，可致钠潴留，合用利尿药可以预防糖尿病高血压37禁忌证低血压者禁用硝苯地平。维拉帕米、地尔硫卓严重心衰、病窦综合征、严重房室传导阻滞、窦性动过缓者禁用糖尿病高血压38硝苯地平类(Nifedipine)1、硝苯地平缓释片（圣通平片）10mgBid2、硝苯地平缓释片（伲福达片20毫克*30片）20毫克qd可与β-受体阻滞剂、强心甙合用同类药物尼莫地平片30mgtid

禁与其它钙拮抗药、β受体阻断药合用尼群地平片10mgbid

禁与其它钙拮抗药、β受体阻断药合用临床用途扩血管作用强，不抑制心脏适用于冠脉痉挛（变异型心绞痛）也用于重症高血压心肌梗死、心动过缓及心力衰竭等本品无抗心律失常作用糖尿病高血压39维拉帕米(40mg)

用法：80～120mg/次，一日三次用于快速型心律失常、心绞痛，严重心衰、心源性休克、房室传导阻滞、孕妇禁用一般不宜与β受体阻滞药、地高辛合用糖尿病高血压40地尔硫卓(4mg5mg)用法：起始剂量30mg/次，每日3次用于重度房室传导阻滞、低血压孕妇禁用禁与普萘洛尔合用糖尿病高血压41

ACEI血管紧张转化酶抑制剂

WHOJNCVIADA

推荐首选咳嗽发生率５－２０％

？肾功能减退临床对策？

双通道排泄、减量、肾功能监测手段糖尿病高血压42ACEI降压机制抑制ATII的形成醛固酮分泌减少缓激肽降解减少抑制血小板凝集血管紧张度下降排钠利尿缓激肽可以扩张血管减少血流阻力糖尿病高血压43ACEI卡托普利(captopril)12.5—25—50mg

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