以社区为基础的健康服务

福建医科大学公共卫生学院郑振佺教授以社区为基础的健康照顾第一节社区及社区常见健康问题一、社区定义及其要素（一）社区：是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。

社区的要素一个社区包含两个基本要素：一个特定的人群和这一人群的共同特征。或一个社区包括五个要素：1）人口；2）地域；3）生活服务设施；4）特有的文化背景、生活方式的认同；5）一定的生活制度和管理机构。

或一个特定的人群与其共同的特征：

1）共同的地理环境和文化背景，彼此常有来往；2）共同的利益和信念，彼此互相支援；3）共同的服务体系，如交通、学校、机械、市场、通讯等；4）若干共同的问题，如生活的、经济的、卫生的、教育的、环境的问题等；5）若干共同的需要，如物质生活、精神生活、社会生活、医疗服务等；6）有一定的运行制度和管理机构。

二、社区资源和健康1、社区经济资源：指社区整体的经济状况、生产性质、公共设施、交通状况等。2、社区文化资源：包括教育、科技、艺术、习俗、道德、法律、宗教等方面。3、社区机构资源：主要指社区组织机构，包括社区领导或管理机构、社区活动机构、文教机构、社区团体、生活服务机构、医疗保健机构和福利慈善机构等。4、社区人力资源：是指各类医务人员、卫生相关人员.5、社区动员潜力：包括居民的社会意识、社会权力机构及运用、社区组织的活动、社区居民对卫生事业的关心程度等。

三、社区常见的健康问题1、社区的常见健康问题指在社区卫生机构经常服务的健康问题。2、社区常见健康问题的特点：（1）包括常见病、多发病、常见症状、心理和行为问题。（2）社区常见健康问题需求多样，有正常和异常。（3）社区健康问题的识别对特殊仪器的依赖性低。（4）80－90％可以通过全科医生解决。（5）不同社区的常见健康问题存在一定差异。3、社区常见健康问题与卫生资源的利用。

一九九九年七月十六日，卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局等10部委局在《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》给我国现阶段社区卫生服务下了一个比较完整的概念。

社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

4、社区卫生服务的内容提供基本医疗和基本公共卫生服务

社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务：（一）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。

（二）社区现场应急救护。（三）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。

（四）转诊服务。

（五）康复医疗服务。

（六）政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。

2009年公布的、由社区卫生服务机构（包括乡村卫生服务机构）完成的国家基本公共卫生服务项目：

1、建立居民健康档案；2、健康教育；3、预防接种；

4、传染病防治；5、儿童保健（2009版0-36个月，2011版0-6岁）；6、孕产妇保健；

7、老年人保健；8、慢性病管理（高血压和糖尿病）；

9、重性精神病病例管理。2011版又加上（10）传染病及突发公共卫生事件报告和处理内容包括：1）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理；2）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记；3）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告；4）传染病和突发公共卫生事件的处理；

（11）卫生监督协管服务内容包括：1）食品安全信息报告；2）职业卫生咨询指导；3）饮用水卫生安全巡查；4）学校卫生服务；5）非法行医和非法采供血信息报告

第二节以社区为导向基层医疗的概念及实施步骤

一、COPC的定义

COPC（CommunityOrientedPrimaryCare）是指将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。COPC是基层医疗的一种模式，是一个将社区与个人的卫生保健结合在一起的系统策略。

二、COPC的要素

COPC的模式一般包含3个基本要素：一个基层医疗项目或单位、一个特定的人群（社区）和一个确定及解决社区主要健康问题的过程。

谁－对谁－做什么

三、COPC的基本特征1、将社区医学的理论和方法与临床技术相结合2、通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素3、设计可行的解决方法4、基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施

社区健康项目并予以评价5、所发展的项目为社会全体居民的健康负责6、保证医疗保健服务的可及性和连续性

四、COPC的实施步骤1.确定社区的范围：如一个乡、镇、居委会等。2.确定一个主要负责的基层医疗单位：社区中心。3.通过社区诊断，确定主要的社区健康问题。4.通过分析和讨论，确定主要社区健康问题的排列顺序，然后考察可动用的社区资源、社区关心的程度和居民的意愿，以确定解决问题的优先顺序。5.建立重要的社区保健项目，组织和利用社区资源，实施社区保健计划。6.评价计划实施的进度和成效，及时修订计划，同时，为下一个COPC项目作好准备。五、COPC的实施阶段

根据推行情况，一般把COPC分为5个阶段或等级：0级：无社区的概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案；2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备计划和评价的能力；3级：通过社区调查或建立的健康档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略；4级：对社区内每一位居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。

第三节社区诊断

一、社区诊断的概念

社区诊断是指通过搜集社区文献资料、居民反映、健康档案记录、日常医疗日记、社区调查和社区筛检结果等资料，应用人口统计学、卫生统计学、流行病学、行为测量等方法，分析和确定社区中的健康问题，资源的可利用程度等，从而为社区各项卫生服务提供重要的依据。

二、社区诊断的主要目的与意义1.确定社区的主要健康问题及排列顺序，辨明社区的需要（Needs）和需求（Demands）。2.分析社区健康问题产生的主要原因及影响因素，阐明社区健康问题的来龙去脉。3.了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力和潜力。4.根据社区居民的意愿、资源的可用状况和社区关心的程度，确定解决问题的优先顺序。5.为制定符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果。

三、社区诊断的主要内容

（一）了解社区卫生问题及其范围与严重程度（二）确定应优先解决的社区卫生问题（三）明确目标人群的有关特征（四）社区可供利用的资源

1、社区经济资源

2、社区机构性资源

3、社区人力资源

4、社区动员的潜力

5、争取有关组织和机构的支持

四、社区诊断的步骤

（一）确定社区诊断目标（二）确定目标社区和目标人群（三）收集资料（四）提出初步的卫生服务需求（五）决定优先解决的卫生问题（六）考虑干预的可行性（七）写出社区诊断报告

成立社区诊断工作小组确定社区诊断所需的信息收集社区资料计划的实施、监督与评价根据社区诊断结果制定工作（干预）计划做出社区诊断，完成工作报告对收集到的社区资料进行整理、分析社区诊断的工作步骤

五、社区诊断的常用方法1、人口统计方法2、流行病学方法3、卫生统计方法4、行为测量法5、社区文献资料6、健康档案和医疗活动日志7、社区调查和社区筛检

信息资料来源现有资料非正式访谈统计报表经常性工作记录（单位工作记录）以前做过的调查定量调查定性调查专题调查现场观察选题小组讨论专题小组讨论电话、邮件填表现场自填式问卷结构式访谈六、社区诊断报告内容1.社区的自然环境状况通过适当调查或从有关部门获得资料进行描述，包括社区的地理位置、范围、绿化、一般气候、生活水源、人口居住情况、自来水普及率、环境污染（空气、水、土壤、噪音）、生活环境和工作环境、卫生设施和卫生条件等。2.社区的人文、社会环境状况包括当地的传统习俗、宗教、迷信、教育水平、社区的管理机构、领导观念、主要的经济来源、消费水平、文化活动场所、精神文明建设、家庭婚姻状况、公共秩序、社会治安等情况。3.社区的人口学特征辖区总人口数、年龄及性别分布（人口树图、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、计划生育实施情况、群众的生育观念等），特别是重点人群的数量及构成比，包括0-36个月儿童、孕产妇、65岁以上老年人等。表1XXXX社区人口构成情况

男性女性合计

人数构成比人数构成比人数构成比0-岁271.76%261.88%531.82%1-岁714.63%493.55%1204.11%5-岁795.15%694.99%1485.07%10-岁25816.81%22115.99%47916.42%20-岁27718.05%26519.18%54218.58%30-岁30920.13%29321.20%60220.64%40-岁19112.44%19213.89%38313.13%50-岁14912.44%1097.89%2588.84%60-岁452.93%402.89%852.91%65-岁503.26%423.04%923.15%70-岁583.78%493.55%1073.67%80岁以上211.37%271.95%481.65%合计1535100.00%1382100.00%2917100.00%图1XXXX社区人口构成树图4.社区居民健康状况（l）健康问题的分布及严重程度：各种疾病的发病率和患病率、社区疾病谱、年龄别性别死亡率、各种疾患或疾病的死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、两周患病率、总的发病率和患病率、病残率、就诊率和医疗费用支出情况。表2XXXX社区主要慢性病患病情况

男性

女性

合计

患病人数患病率患病人数患病率患病人数患病率高血压1529.90%1299.33%2919.98%糖尿病533.45%493.55%1023.50%冠心病281.82%241.74%521.78%脑卒中191.24%161.16%351.20%慢阻肺261.69%231.