头晕脑供血不足诊断误区

头晕脑供血不足诊断误区第1页，课件共92页，创作于2023年2月脑缺血/供血不足头晕/眩晕与病因之间复杂的关系

头晕/眩晕外周前庭性

/其他

脑缺血/供血不足？

焦虑/抑郁第2页，课件共92页，创作于2023年2月高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨第3页，课件共92页，创作于2023年2月高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨第4页，课件共92页，创作于2023年2月高山颈动脉供血不足脑供血不足椎基底动脉供血不足

(VBI)后循环缺血（PCI）认识的历史提出新概念（1950s）第5页，课件共92页，创作于2023年2月高山1970年--，没有了颈动脉供血不足1990年--，国际分类也不再使用VBI2000年--，Caplan建议统称PCIVBI：既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)国内现状后循环缺血（PCI）认识的历史国际动态第6页，课件共92页，创作于2023年2月高山2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志

后循环缺血（PCI）只包括

后循环TIA

后循环脑梗死号召不再使用：

椎基底动脉供血不足

(VBI)第7页，课件共92页，创作于2023年2月后循环缺血

（PCI）VBI与PCI的不同之处缺血性头晕/眩晕

XX

椎基底动脉

供血不足（VBI）后循环TIA后循环脑梗死

高山第8页，课件共92页，创作于2023年2月高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨第9页，课件共92页，创作于2023年2月高山头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊TCD椎基底动脉

供血不足第10页，课件共92页，创作于2023年2月高山TCD被滥用和误用•

在神经科被误用和滥用的检查方法之最是TCD•

而TCD在中国所犯最严重的错误也是根

据血流速度的改变作出“脑供血不足”

的诊断第11页，课件共92页，创作于2023年2月高山TCD被滥用和误用•

从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分做过TCD•

病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下

的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有脑供

血不足”•

然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基

底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不

相信自己有脑供血不足第12页，课件共92页，创作于2023年2月高山TCD被滥用和误用•

TCD能诊断脑供血不足吗？–不能•

但麻烦的是–

有很多神经科医生不知道•

而更严重的问题是–

写脑供血不足TCD报告的操作者不知道第13页，课件共92页，创作于2023年2月高山血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对至少模糊了三个概念：动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量第14页，课件共92页，创作于2023年2月高山TCD•

1982

年,

挪威学者Rune

Aaslid–

2MHz的低频–

脉冲多普勒第15页，课件共92页，创作于2023年2月支架支架后血流量反而减少？

高山面积速度面积速度支架前支架后第16页，课件共92页，创作于2023年2月高山血流速度通过血管内

的血流量脑血流量血流速度脑血流量常规检查中第17页，课件共92页，创作于2023年2月高山这真的是我们中国的悲哀

检索1994年1月---2009年1月

（15年期间，CHKD）TCD诊断或研究VBI的文章

430篇第18页，课件共92页，创作于2023年2月高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨第19页，课件共92页，创作于2023年2月高山被臆断的三个主要检查结果颈椎骨质增生腔隙性梗死灶脑动脉狭窄第20页，课件共92页，创作于2023年2月高山头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉

供血不足第21页，课件共92页，创作于2023年2月高山第一：颈椎骨质增生•

从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人•

颈椎-X片报告上常出现的诊断有：–

颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等•

这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”第22页，课件共92页，创作于2023年2月高山

颈椎检查对诊断VBI有价值吗?•

研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增

生的VBI•

对照组：32例同年龄同性别无症状患者•

平均年龄：77岁•

结果：

•

椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别•

结论：

•

没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查KR

Adams.

Age

&

Ageing,

1986;

15,

57-59第23页，课件共92页，创作于2023年2月高山第24页，课件共92页，创作于2023年2月高山颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因比例极低第25页，课件共92页，创作于2023年2月高山

转颈试验中，颅外椎动脉机械性受

压•

1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、

心脏病等）

–

136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、

意识丧失、跌倒、视物模糊•

全部做了转颈试验Mechanical

compression

of

the

extracranial

vertebral

artery

during

neck

rotation.Neurology

2003；61：845-847第26页，课件共92页，创作于2023年2月高山转颈前转颈中超声检测椎动脉第27页，课件共92页，创作于2023年2月结果•

ECVA受压：5%•

有无后循环症状比较

–

136例有症状者：9.6%

–

972例无症状者：4.3%

没有一例是头晕/眩晕！颈椎机械性压迫椎动脉

不是头晕或眩晕的主要原因

高山•

20例仅头晕/眩晕

没有一例ECVA受压！•

转头出现症状的28例中

–

5例ECVA受压（2例跌

倒，3例视物模糊）第28页，课件共92页，创作于2023年2月高山1.颈椎骨质增生无差别（X-片）2.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）3.与转颈后椎动脉受压无关（Duplex）总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系???第29页，课件共92页，创作于2023年2月骨质增生曲度变直椎间隙窄

高山头CT/MRI头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉

供血不足第30页，课件共92页，创作于2023年2月

第二：腔梗•

另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头

晕”，第二句话就是

“我有脑梗”或“我有腔梗”。•

然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。

病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗

引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治

疗我的头晕/眩晕吧。这句话一定不是病人自己想出来的，应该是医生告诉他的！

高山第31页，课件共92页，创作于2023年2月高山腔梗与头晕/或眩晕无关•

一个老年人，如果有高血压、高血脂、

糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或

某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的

梗死灶或缺血灶并不奇怪第32页，课件共92页，创作于2023年2月高山会引起脑供血不足吗？与头晕/眩晕有关吗？第33页，课件共92页，创作于2023年2月高山腔梗的临床表现•

纯运动性卒中•

纯感觉性卒中•

共济失调性轻偏瘫•

感觉运动性卒中•

构音不全手笨拙综合征没有一条写着单纯头晕或眩晕第34页，课件共92页，创作于2023年2月高山头晕或眩晕辅助检查头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉

供血不足曲度变直椎间隙窄颈椎片

骨质增生神经科门诊内科门诊腔梗第35页，课件共92页，创作于2023年2月高山第三：脑动脉狭窄•

现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区第36页，课件共92页，创作于2023年2月大动脉粥样硬化50%

后循环缺血的病因穿支小动脉病变

15%心源性

20-30%

高山美国新英格兰医学中心后循环登记

其他

10-15%第37页，课件共92页，创作于2023年2月高山椎动脉开口椎动脉颅内段基底动脉锁骨下动脉后循环大动脉粥样硬化好发部位第38页，课件共92页，创作于2023年2月高山不会出现PCI不容易出现PCI第39页，课件共92页，创作于2023年2月不会出现PCI不容易出现PCI

可能会出现PCI

高山第40页，课件共92页，创作于2023年2月5D后循环缺血的临床表现和诊断••除头晕/眩晕之外伴随其他小脑/脑干的症状和体征•••••Dizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysphasia（构音障碍）Drop

attack（跌倒发作）Dystaxia（共济失调）单独的头晕、眩晕、晕厥、

跌倒发作或短暂意识丧失少高山见在NEMC-PCR的407例PCI中单纯头晕/眩晕<1%第41页，课件共92页，创作于2023年2月总结：脑动脉狭窄与

后循环缺血或头晕/眩晕的关系状但要记住，PCI极少与头晕/眩晕为唯一症状第42页，课件共92页，创作于2023年2月头晕或眩晕辅助检查动脉狭窄不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致腔梗头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉

供血不足曲度变直椎间隙窄颈椎片

骨质增生神经科门诊内科门诊第43页，课件共92页，创作于2023年2月焦虑/抑郁外周前庭性

/其他脑缺血/供血不足X头晕/眩晕很重要的原因是：重辅助检查而轻问诊

高山第44页，课件共92页，创作于2023年2月高山焦虑/抑郁外周前庭性

/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系详细问诊！头晕/眩晕脑缺血/供血不足第45页，课件共92页，创作于2023年2月高山第一种情形•

临床特点–外周性眩晕：听力下降、耳鸣–有脑动脉狭窄第46页，课件共92页，创作于2023年2月高山简单病史•

患者，女性，75岁•

主诉：发作性眩晕3月余•

现病史：–

2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转–

3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时–

外院查体曾经有一次发现水平眼震–

左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化–

每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。–

无焦虑抑郁情绪第47页，课件共92页，创作于2023年2月高山•

神经系统查体：–

左耳听力减退–

无其他神经系统阳性体征•

既往史：–

高脂血症20年–

2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻第48页，课件共92页，创作于2023年2月高山RICA重度狭窄第49页，课件共92页，创作于2023年2月高山重度狭窄轻度狭窄锁骨下动脉第50页，课件共92页，创作于2023年2月高山重度狭窄第51页，课件共92页，创作于2023年2月高山问题：动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？

5D:

头晕复视构音障碍跌倒发作共济失调4D无即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致第52页，课件共92页，创作于2023年2月高山眩晕发作特点：发作频率：3个月内发作9次持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时耳蜗症状：耳鸣，听力下降脑干缺血症状或体征：无诊断：1、外周性眩晕2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致

1、漏诊外周性眩晕

2、可能做了一个不必要的动脉支架问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状头晕的诊断流程建议《中华内科杂志》，2009年第5期第53页，课件共92页，创作于2023年2月脑缺血/供血不足/其他高山脑缺血/供血不足焦虑/抑郁头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性

/其他头晕/眩晕

详细问诊第54页，课件共92页，创作于2023年2月高山第二种情形•

临床特点–

外周性眩晕特点–

有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状第55页，课件共92页，创作于2023年2月高山简单病史•

女性，66岁，•

主诉：发作性眩晕一年余。•

现病史：–

一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持

续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。–

半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻•

辅助检查：–

颈椎MRI，曲度稍变直–

头颅CT，右侧基底节区小梗死灶一直被诊断为脑供血不足，但用药无效第56页，课件共92页，创作于2023年2月高山

焦虑和抑郁问诊•

失眠多年，50岁（16年前）更年期

时曾有三个月整夜不能入睡，后有

改善•

从去年头晕发生后睡眠一直不好•

平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无

加重非常焦虑，到底有没有脑供血不足？第57页，课件共92页，创作于2023年2月CTA：正常你都没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足。我告诉她，第58页，课件共92页，创作于2023年2月高山眩晕发作特点：发作性眩晕•频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒•无耳鸣，无听力下降持续头晕•与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍问什么？1、问眩晕/头晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状第59页，课件共92页，创作于2023年2月/其他高山头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭

庭性

/其他头晕/眩晕焦虑/抑郁详细问诊脑缺血/供血不足第60页，课件共92页，创作于2023年2月第三种情形•

临床特点–

头晕持续存在–

有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征–

头晕与睡眠或情绪有关

高山第61页，课件共92页，创作于2023年2月高山简单病史•

患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。•

主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年•

现病史：–

开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。–

眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。–

一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不

缓解任何症状。–

有时胃胀不适。•

既往史：–

否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。第62页，课件共92页，创作于2023年2月高山两次颈动脉超声未见异常第63页，课件共92页，创作于2023年2月高山超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全第64页，课件共92页，创作于2023年2月高山颈椎片：骨质增生第65页，课件共92页，创作于2023年2月高山脑电图：轻度异常第66页，课件共92页，创作于2023年2月高山肌电图：双下肢肌电图未见异常第67页，课件共92页，创作于2023年2月高山体感诱发电位：未见异常第68页，课件共92页，创作于2023年2月高山腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出第69页，课件共92页，创作于2023年2月高山胃镜：慢性浅表性胃炎第70页，课件共92页，创作于2023年2月高山颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜第71页，课件共92页，创作于2023年2月高山头颅CT：未见异常第72页，课件共92页，创作于2023年2月高山头MRI：未见异常第73页，课件共92页，创作于2023年2月高山整理一下病人做的检查•

ECG、超声心动----心血管系统•

消化系统----胃镜•

中枢神经系统----EEG、头颅CT、头MRI•

颈椎病变----颈椎片、颈椎MRI•

肢体---EMG、诱发电位还有哪项相应的无创检查没有做？第74页，课件共92页，创作于2023年2月高山焦虑和抑郁问诊•

睡眠可，但做恶梦。•

近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣

看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。第75页，课件共92页，创作于2023年2月问什么？1、问头晕/眩晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状

高山

头晕特点：•

持续存在•

有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状•

头晕与睡眠或情绪有关诊断：焦虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致

1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗

2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体第76页，课件共92页，创作于2023年2月/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系

头晕/眩晕外周前庭

庭性

/其他焦虑

抑郁

焦虑

抑郁缺

不

脑缺血/供血不足

详细问诊虑/抑郁

高山第77页，课件共92页，创作于2023年2月高山第四种情形•

临床特点–

发作性头晕/眩晕–

伴随脑干或小脑体征–

后循环动脉严重狭窄第78页，课件共92页，创作于2023年2月简单病史•••••••男，62岁主诉：头晕4天，言语不利1天现病史：5月20日：在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院

–

头颅CT：多发腔梗。

–

给予脱水降颅压、输液治疗

高山第79页，课件共92页，创作于2023年2月高山病史-续•

5月23日：•

出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院–

再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死–

给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重•

5月24日上午：•

出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院–

头DWI：多发后循环分布区梗死–

治疗：脱水降颅压、输液、导尿•

5月24日晚10时：–

转至我院急诊–

紧急DSA第80页，课件共92页，创作于2023年2月高山既往史•

高血压10年，近两年才开始规律服用降压药•

糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖•

未服用阿司匹林第81页，课件共92页，创作于2023年2月高山2008年6月24日，外院DWI第82页，课件共92页，创作于2023年2月

BA未显影

RPICA

RVARVARVA造影：RVA止于小脑后下动脉

高山动脉早期动