中医院护 理部工作制度

曲阜市中医院护理部

Nursingcaredepartment

第一节护理行政管理制度

一、护理部工作制度

1、在院长领导下，负责全院护理管理工作，每年年初根据院工

作计划，结合临床工作实际，拟定全院护理工作计划，经院长批准后，

具体组织实施落实。

2、围绕全院护理工作计划及病人需求，制定月护理工作重点，

并指导具体实施落实。

3、实施以病人为中心的整体护理。

4、全面负责医院护理工作质量监督、指导。坚持每月深入科室,

督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的落实

情况，对检查中发现的护理质量问题及不安全隐患及时提出改进措

施，并加以解决，做好记录。

5、科学管理人力资源，合理调配使用院内护理人员。保证临床

护理任务的完成。加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的

作用。组织护士长业务查房，督促专科业务学习的提高。

6、做好全院护理人员的业务培训和提高工作，经常开展业务知

识的学习和操作技术的训练，定期组织考核，坚持做好新毕业生上岗

前培训考核工作，为临床配备合格的护理人员。

7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救工

作。

8、负责应急突发事件护理工作配合的人员组织及特殊抢救物品

调配工作。

9、督促科室做好病房管理工作，为病人创造整洁、安静、舒适、

安全的休养环境。合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房规范化建

设。

10、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，建立护理人员

绩效考核档案，为护理人力资源的使用、管理提供科学依据。

11、建立健全护理部自身的各项规章制度，不断提高科学化护理

管理水平。

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二、护理人员会议制度

1、护理部会议

每周一护理部晨会，由护理部主任主持，总结上周工作，研究布

置本周工作重点。

2、护士长例会

每月召开一次护士长例会，由主管院长或护理部主任主持。主要

内容有：

1）护理质量讲评会：公布每月护理质量检查情况，指出存在问

题，提出改进措施，部署下个月新的工作任务。

2）护理经验交流会：由外出护士长介绍新的管理信息、专科护

理技术的新进展及院内先进管理经验交流。

3、全院护士大会：

1）业务学习大会：全院业务学习活动，每季度一次，由护理部

组织。

2）总结表彰大会：每年5月份举行一次，内容有表彰先进及“5、

12”护士节庆祝活动。

4、护理晨会

1）每日晨会要求全体护理人员提前10分钟做好准备，衣帽着装

整齐，站立进行交班。

2）夜班护士交待夜间病区患者情况，重点交待危重、大手术、

特殊检查前后病人的准备及病情变化。

3）传达院内各种会议主要内容。

4）护士长布置当日护理及其他工作重点。

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三、护理质量管理委员会工作制度

1、护理质量管理委员会是在主任的领导下，在主管院长的业务指导

下，由办公室（护理部）主任具体牵头并独立行使护理质量管理职责,

兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。

2、护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部分，也是医院各项

工作的重要一环，负责督导护理人员严格遵守医院各项护理规范和要

求。

3、护理质量管理委员会主要工作任务是负责医院门诊部、手术室、

透析室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室、治疗室、注射室、

抢救室及换药室的护理质量控制。

4、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院

护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和个人。

5、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质控方案；负责检查落实

护理质量管理的执行情况，按规定时间对全院各护理单元进行护理质

量的检查、考核和评价。

6、定期或不定期组织护理人员进行业务学习、知识讲座以及专题讨

论，定期或不定期对护理人员进行业务理论知识考试、技能操作考核。

7、认真调查研究，做好各项护理工作的质量分析，发现质量上存在

的问题和隐患要及时处理并采取改进措施。

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四、护士长夜查岗制度

1、参加夜查岗的护士长按护理部通知的时间和内容，按时上岗，认

真履行职责。

2、了解夜班护理人员工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危

重患者的观察、病情变化的了解及准确记录液体出入量、护理记录等

情况。

3、检查夜班护理人员是否有违反技术操作常规的情况，包括仪表举

止、文明礼貌、规范服务等方面。

4、检查夜班护理人员病房管理情况，随员、探视人员管理的是否合

理，病房是否整洁、安静，熄灯前的准备工作情况，包括患者夜间所

需用品是否准备齐全，是否放置合理，年老体弱病人的安全措施是否

得当等。

5、检查护士是否落实了一般病人的熄灯时间。

6、护士长将夜查岗情况记录在夜班查岗表上，于次日下午1点30分

之前汇报到护理部。

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五、护理人员执业资格准入制度

1、为了加强医院管理，依法执业，维护正常的医疗秩序，保障医疗

安全，依照《护士条例》、《医疗机构管理条例》等法律、法规，结合

本院实际，制定本制度。

2、凡申请执业注册者，必须具有完全民事行为能力；

3、申请护士执业者必须在中等职业学校、高等学校完成国务院教育

主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、

助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床

实习，并取得学历证书；

4、通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试合格者，并进

行执业注册•，未经护士执业注册者不得从事护理工作。

5、取得护士执业证书的护理人员上岗前必须经过岗前培训合格后方

可上岗。

6、护理人员在执业活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、

规章、诊疗护理规范和常规。

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六、护理人员紧急替代制度

1、因工作繁忙而人员紧缺时，病区护士长向科护士长报告，由

科护士长在本系统内进行调配，及时替代。

2、若本系统内不能解决，由科护士长汇报护理部，护理部进行

全院调配及时替代。

3、所调人员应具备一定工作能力，并完成替代科室的各项工作

任务，保证护理质量。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作

或遇到疑难操作不能及时完成时，要立即向护士长或主管部门汇

报，及时顶替完成工作任务。

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七、护理人员奖惩制度

一、奖励制度

1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

2、见义勇为，为保护医院财产、疗区及患者做出贡献。

3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导的好

评，被评为“五星级护士”等。

4、及时发现问题，有效杜绝差错、事故、护理并发症及护理

纠纷的发生。

5、认真带教，学生反应好；科室领导及同志认可。

6、有奉献精神，主动加班加点甚至带病坚持工作，积极想办

法为患者办好事、办实事。

7、除科室护士长外的护理人员，能积极协助进行科室的各项

管理工作，并能提出建设性意见和合理化建议，采纳后产生一定

的效果。

8、在市级以上领导部门组织的活动中，团队精神好，为医院

赢得荣誉。

9、迎接市级以上的检查，得到上级检查者或部门的高度认可

者。

10、在市级以上的各种护理大赛中获得奖项、名次及提名者。

凡符合以上内容之一者，均应酌情分别口头、通报表扬或奖

金奖励等。

二、处罚制度

1、有下列情况之一者给予劝导批评

(1)上班妆容不整，未带胸签、胸表，佩戴首饰等违反护士

仪表规范。

(2)在病房中扎堆聊天，大声说笑；工作时间干私活、看小

说、睡觉；接打手机；迟到、早退无故不按时交接班；上班时间

使用电脑玩游戏。

(3)在院级“三基”培训中，理论和技能考试考核结果不及格。

(4)对意外事故或重大事件不履行上报者。

(5)无故未按各项工作标准及时完成工作任务。

(6)护理病历书写不及时，或未按书写频次完成记录。

(7)病人入院24小时内未进行相应的健康宣教。

2、有下列情况之一者给予警告处分

(1)未经许可在工作时间内擅离职守。

(2)在平时工作中，不接受各级检查者的指导、检查和批评。

3、有下列情况之一者给予停职检查处分

(1)由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理

并发症(缺陷)及发生上述情况后隐瞒不报者。

(2)在护理操作中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造

成不良影响。

4、有下列情况之一者按《医院奖罚条例》执行

(1)伪造护理记录情节严重，或私自将病历记录内容的信息透

露给他人，造成不良后果。

(2)偷盗或有意毁损医院或他人的财物，

(3)工作时间私自注射、使用或非法倒卖毒、麻、限、剧药。

(4)以任何方式殴打或伤害患者及他人。

(5)护理过程中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经

济损失。

(6)值班时间内脱岗造成严重后果者。

注：出现上述情况者，在当月护理工作检查评比结果给予相应扣

分，上报质控办，情节严重者按照《四平市中心人民医院奖罚条

例》给予相应处罚。

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八、护理查房制度

1、护理查房：包括行政查房和业务查房。

2、护理行政查房：由主管院长或护理部主任主持，科护士长（或护

士长）、护理部干事参加，每月一次，每次查房要重点查病房和门诊

管理、岗位责任制、护理规章制度的执行情况、专科护理质量、重患

护理、护理安全隐患、护理文件等情况。

3、护理业务查房（包括教学查房、整体护理查房、个案查房）：护理部

主任应每月参加一次科室护理查房，并对科室的护理工作提出指导性

意见。业务查房重点分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护

理，查基础护理、专科护理落实情况以及结合病例学习国内外护理新

动态、新业务、新技术等。

4、护理查房前预先要告知有关人员查房的内容、目的，每次查房要

有记录，保存资料。护理查房要重点突出，着力解决护理中的实际问

题。

5、查房要有专人报告病历，由在场的护士进行讨论，由护士长或整

体护理组长进行总结和研究解决疑难护理问题等。

6、护理部主任查房或护士长查房时、本病房各级护理人员参加；整

体护理小组查房时，本组各级护理人员参加。

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九、护理新技术、新业务准入管理制度

1、护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在院内尚未开展和未使用

的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。

2、护理新技术，新业务申报及准人流程

⑴申报护理新技术，新业务的护理人员应认真填写《护理新技术、新

项目申请表》，经本科室护士长及科主任签署意见后报护理部审阅。

(2)护理部与护理质量管理委员会经审核、评估，经充分论证并同意准

入后，报请主管院领导审批。

⑶护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目

必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

⑷护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守

患者知情同意原则并有记录。

(5)护理部应定期对护理新项目进行检查考核。

(6)对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管,作为科技资料存档。

(7)新技术、新业务在临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核

标准并列入质量考核范围内。

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十、护理文件管理制度

护理文件包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录

单、一般患者护理记录单等。表格要按卫生厅统一规定的项目书写。

1、文件记录要用蓝黑钢笔填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、

端正，无涂抹。

2、记录要客观、真实、及时、准确、全面，记录者要签全名。

3、住院期间的护理文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整

齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后归还原处。

4、病人出院或死亡后，护理病历（体温单、医嘱单.、手术护理记录单、

危重患者护理记录单及一般患者护理记录单）须按规定排列整齐随病

历一同送到住院处，由病案室取回并负责整理保管。

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十一、突发事件应急护理工作制度

1、护理部要指导重点科室做好突发事件的应急护理预案，并要求重

点科室人人掌握预案内容，出现情况能依据预案进行处理，并根据突

发情况做好整体调整和应对工作。

2、根据突发情况，有计划地做好各项应急准备，合理调配，安排人

力，并迅速做好物质准备，在工作基本就绪后，护理部重点抓好监督、

协调和规范管理。

3、各科室要积极配合与支持，安排好科内的人员梯队备用，并保证

抢救设备处于完好备用状态，随时听从护理部调配。任何科室及个人

不准以任何借口，推、托、搪塞而影响工作。否则，将按相关的法律

法规处罚。

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十二、ICU护士准入制度

ICU、CCU、重症监护室必须严格执行ICU护士准入制度，以

确保患者的护理质量与安全。

1、ICU护士必须具备护士执业资格，有两年以上临床护理工

作经验，经选拔、培训、考试、考核后方可从事护理工作。

2、从事ICU工作的护士上岗前要进行三个月的培训，培训内

容包括急救知识、准确的CPR技术、心电图识别、监护仪器的使

用、专科护理知识等，培训后进行考试考核，合格后方可上岗。

3、上岗后，1CU要安排具有一定带教经验的护理人员进行一

个月的培带，经培带考核合格后，方可正式独立上岗值班。

4、ICU护士上岗后每年要按计划进行重症护理技术如呼吸机

操作、心电监护使用、急救药物的使用、专科疾病诊治及护理的

新知识和新进展、危重病人病情观察及分析等内容的培训。

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十三、护士长执行日工作流程制度

1、护士长应每天提前20分钟上岗，检查夜班护理工作完成情况。

2、负责组织科室晨晚间床头交接班。检查重危病人基础、专科护理,

术前准备，术后护理，大型特殊检查前准备，新入院患者各种处置情

况，做好上一班的评价工作，布置下一班的工作重点。

3、每天有侧重地检查几大室（处置室、换药室、值班室、办公室）

管理。检查各种文件书写质量。

4、跟踪检查晨会布置的工作。

5、检查指导护理人员做好重患、新入病人的基础及专科护理工作。

6、护士长每天至少二次深入病房，了解和征求患者意见。

7、负责组织参加医嘱查对工作，并负责投放长期及临时医嘱用药。

8、随时参加科主任查房及大手术前后、疑难、死亡病历的讨论。

9、参加并指导科室的各种抢救工作。

10、做好科室质控检查及记录工作，责任落实到人，为年终考评总结

打好基础。

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第二节护理核心制度

一、分级护理制度

医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施

不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二

级护理和三级护理，并做出标记（一级护理为红色，二级护理为绿色

标记，三级护理可不设标记）。

（1）特级护理

1）适用对象：（具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护

理）

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命

体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2）护理要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

（2）一级护理

1）适用对象：（具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护

理）

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（-）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2）护理要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

3）二级护理

1）适用对象：（具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护

理）

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（-）生活部分自理的患者。

2）护理要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗一、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

4）三级护理

1）适用对象：（具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护

理）

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

2）护理要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

要求：

1、确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依

据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

2、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患

者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

3、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应

当及时与医师沟通。

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二、护理查对制度

1、医嘱查对制度

1）处理医嘱，应做到班班查对。

2）处理医嘱者及查对者，均须签全名。

3）长期、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑

问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后

执行，并保留用过的空药瓶，要经两人核对后，方可弃去。

5）护士长每天总查对医嘱一次。

2、服药、注射、处置查对制度

1）服药、注谢、处置前必须严格执行“三查十对”制度（即摆

药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、年龄、性别、药

名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，药瓶、

针剂有无裂痕。药物的有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不

得使用。

3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒麻、精神

性药物时，要经过反复核对.；静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、

裂缝；同时给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误后方可

执行。

3、输血查对制度

1）根据输血医嘱，护士凭提血单到血库取血，并和血库人员共

同认真做好“三查十对”。

三查：查血液的有效期、血液的质量以及血液的包装是否完好无

损。

十对：对姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋（瓶）号（储

血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量。

2）核对完毕，确认血液没有过期，血袋完整无破漏或裂缝，血

液分为明显的两层（上层为浅黄色的血浆，下层为暗红色的红细胞，

两者边界清楚，无红细胞溶解），血液无变色、浑浊，无血凝块、气

泡或其它异常物质，护士在交叉配血试验单上签字后方可提血。

3）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需

注意观察，保证安全。

4）输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时检验。

4、手术患者查对制度

1）术前准备及接患者入手术室时要查对科别、床号、姓名、性

别、诊断、手术名称、手术部位、皮肤准备情况，术前用药、配血、

药物过敏试验结果等。

2）手术前再次查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方式、麻醉用

药。

3）查无菌包的消毒日期、包内器械是否齐全、完好。

4）凡进行体腔或深组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料

和器械数。

5）手术取下的标本，由巡回护士和手术者核对后由医生填写病

理检验单送检。

6）术后接患者时查麻醉单与病人用药、各种引流等情况。

5、饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，查对姓名、

床号及饮食种类。

2）开饭时，护士要做好查对及宣教指导工作。

6、供应室查对制度

1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

2）发器械包时，查对数量、质量，清洁处理情况。

3）发各种无菌包时，查对名称、消毒日期。

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三、护士值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作不间断

地进行及科室安全。

2、每班必须按时交接班，接班者提前10—15分钟到病房做好接班前

的一切准备工作。对定位、定数放置的毒、麻、剧药品以及注射器、

体温计、血压计、手电筒、监护仪等物品当面交清登记签名，如数目

不符必须查出原因。

3、凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题

由接班者承担。

4、全体护理人员都要参加晨会集体站立交接班，参加人员必须按规

定仪容仪表整洁，思想集中，交班护士应声音宏亮流畅地报告病区患

者情况及病情变化。

5、晨会结束后，护士长立即组织护士床旁交接班。护理床旁交接班

要求早晚各一次。

6、床旁交接班后，护士长可利用5分钟左右时间对值班者工作做一

下讲评，布置当日（下一班）工作重点及应注意改进的问题。

7、值班者必须在交接班前完成本班的各种记录及处置工作，对本班

没有完成的各项治疗处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交待清

楚，并按规定为下一班做好工作准备。

8、严格执行交接班检查制度，按常规做到“四看、五查、一巡视”。

(1)四看

看医嘱本：医嘱是否转抄，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。

看病房日志：新入、危重、手术的病人数及特殊变化病人的重点

病情。

看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热的病人。

看各项护理记录：是否准确，有无遗漏或错误。

(2)五查

查新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否及时

处理。

查手术病人的初步处理是否完善，各种需带去手术室的物品是否

备齐。

查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无褥疮。

查大小便失禁病人处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥。

查大手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，

引流管是否通畅。

(3)一巡视

对危重、大手术及病情特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视,

进行床旁交接班。

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四、危重病人抢救工作制度

1、危重病人病情变化时，护士应立即进行床旁急救，并及时通知医

生。

2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，

坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前\护士不能离开患

者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命

体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

3、严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救

口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对

无误后执行，并将空安瓶保留，抢救工作结束后，经二人核对，补全

医嘱后方可弃之。

4、对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

5、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化情况、抢救经过、

各种用药等要详细交班。

6、及时与患者家属或单位联系，详细通报病情变化。

7、抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结

经验，改进工作。

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五、护理文件书写制度

护理文件包括：体温单、医嘱单、护理病历（一般患者护理记录

单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）、病房日志。

1、护理文件一律用蓝色钢笔或中性油水笔书写，字迹清晰，文

字简练，运用医学术语。

2、各楣栏项目、页码填写完整，无遗漏。

3、护理记录一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译

名的症状、体征、疾病名称、药物名称除外。

4、护理记录文字、标点工整，记录客观、真实、及时、准确、

全面，语句通顺，关键词字表达清楚，客观病情变化按时间顺序记录,

并同时记录护理措施及效果，病情观察要有连续性。

5、因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历的，应在抢救后

6小时内据实补记，并加以说明。无特殊情况按规定记录。

6、护理病历具有法律效力，不得随意删改、刮涂或剪贴。如在

书写过程中出现错误，可在错误上方划两条横线，然后盖名章以示修

改的责任者；如一页内书写修改超过5处，应重新抄写。

7、记录者签全名。实习护士、辅助护士书写的护理病历，应当

由带教老师审阅、修改并签名，签名格式为“书写者姓名/审核者姓

名'。

8、体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录

单、手术护理记录单的书写要求应严格按2004年医院下发的《护理

文件书写规范》标准执行。

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六、病房药品管理制度

1、病房所有药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人不得私自取

用。

2、由护士长与办公室护士专门管理，负责领取药品和保管工作。

3、每月清点并记录，做到帐物相符，并进行检查，防止积压、变质

情况发生，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品时，应立即

报告药剂科处理。

4、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

5、需要冷藏的药品(如：冻干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰

箱内，以免影响药效。

6、病房毒、麻药管理要求：

(1)病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得

私自取用、借用。

(2)设专柜存放，专人管理，严格加锁。

(3)每班交接班时，必须交接点清，双方签全名，毒、麻药严格按

医嘱使用，使用后保留空安瓶。

(4)建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药品、

剂量、使用日期、时间，护士签名。

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第三节护理质量与安全制度

一、护理质量监管制度

1、按护理质量标准实行三级监控，即：护理部一科室一各护理

单元，实行护理质量管理委员会负责制，各科、病区有与护理部相对

应的质控组织，实行全面护理质量监控。

2、各护理单元护理监控小组在护士长的领导下，负责对病区护

理质量的自查，每周对相关内容进行检查，结果记录在病区“质量自

控”本上。

3、各科护理质量监控组每月必须对全科护理质量做全面检查，

其检查结果记录各科室护理质量督查本上。

4、护理部每月对全院护理质量相关项目随时抽查，每月对全院

护理工作全方位检查，并做好记录及资料汇总，每月向质控办上交质

控评分，并在护士长例会上反馈。

5、护理质量管理委员会每季对全院护理工作进行全方位检查，

覆盖面达全院各护理单元。检查后召开护理质量讲评会，在护士长例

会上综合评价护理质量。

6、护理质量管理委员会每年组织活动4次，修订质量评估标准,

寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，确定改进目标。学习质量管理知

识，强化自身建设。

7、为进一步提高质量监控工作监控的有效性，鼓励大家为解决

质量管理中的难题做专项调研、攻关，护理部特设“九条线”进行质

量评价，并提出相应的改进措施。

8、护理质量管理委员会根据工作需要，原则上每年注入新生力

量补充，保持组织的生机和活力。

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二、危重患者护理质量管理制度

1、凡是危重患者均设专人守护，制定护理计划，严密观察生命体征

和病情变化。

2、危重患者病情发生变化时，护士应立即进行床旁急救，并及时通

知医生。

3、备齐各种监护仪器及抢救器材、药品，随时准备抢救。

4、严格执行交接班制度和三查十对制度，对危重患者病情变化情况、

抢救经过、各种用药、观察重点、24小时出入量、皮肤等要做详细

交班，如皮肤出现压疮，交接班双方要相互确认，同时在护理记录单

签字，以明确责任；其它内容要以书面及床头两种形式交班，不得仅

做口头交班。

5、及时准确填写危重患者护理计划单、护理记录单，并按规定时间

做出小结或总结。

6、根据病情定时为患者更换体位、床上擦浴、洗头，预防并发症。

7、认真做好晨晚间护理，生活上给予周密照顾，生活护理均有护理

人员完成。

8、重大或涉及多科抢救要求多科护理配合时，各相关临床科室、医

技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。

9、重大群体伤或多科抢救的危重患者除报护理部外，还应及时上报

主管院长，时间外或节假日报院内总值班。

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三、危重患者护理质量考评制度

1、护理质量管理委员会每季对全院的护理质量进行检查，重点突出

对危重患者的护理质量评价。

2、护理部每月对全院危重患者的护理质量进行抽查并反馈，同

时实施跟踪监控。

3、科室内护士长或护理质量控制小组每日对危重患者的护理质

量进行监督、考核、评价与指导。

评价内容：

(1)评价危重患者的交接班情况(包括床头交接及护理记录交

接。

(2)评价危重患者的分级护理制度执行是否到位，病情观察是否

及时，生活护理、基础护理、专科护理是否达到质量要求。

(3)评价危重患者的治疗护理措施是否及时•，抢救技术是否熟练。

(4)评价当班护理人员和责任护士对危重患者的病情及用药是否

了解。

(5)评价危重患者的护理记录是否体现病情观察的连续性，与病

历、病情是否一致，能否按照病历书写规范要求进行书写。

(6)评价危重患者各阶段的宣教指导是否到位。

(7)危重患者抢救设备及急救物品准备情况是否完好齐备。

(8)评价危重患者出现非本专科合并症或疑难护理问题时，能否

通过护理会诊、疑难病历讨论或其他方式及时进行解决。

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四、护理安全管理制度

1、健全护理安全管理制度，建立护理安全监控机制，并设专人负责,

职责明确，定期活动，及时反馈，按期评估，并有完整记录。

2、贯彻预防为主的管理原则，定期对各级护理人员进行安全知识培

训，不断强化安全意识，规范执业行为，护理人员培训率和对相关知

识（法律、法规、规范、常规）知晓率区80虬

3、有公共突发事件和院内不良事件应急处理预案，并对护理人员进

行培训，提高其识别能力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、

护理、记录等程序。

4、有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作质量标准、技术操作

规范、各种疾病护理常规等，内容完善、实用，操作性强。

5、认真执行护理部有关“护理文件书写规范”，全院有符合规范要求

的护理文件书写标准，并严格执行。

6、有完善的危重患者护理常规和急救流程，重点监护的具体措施完

整。

7、有护理人员执业安全和职业暴露防护措施，特别是特殊科室，如:

肿瘤科、手术室、供应室、血透室、急诊科等。

8、全院使用统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。

9、各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训，做到人

岗匹配，确保医疗护理安全。

10、各级管理者要运用适当的管理方法和工具，结合具体事例进

行不良事件的剖析、案例讲评，引以为戒，避免类似事件的重复发

生。

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五、护理投诉管理制度

1、凡是医疗护理工作中，因护理人员服务态度、服务质量或技术而

发生的护理服务缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头举报

方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真听投诉者意见，使患者有机会

倾诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引

发新的冲突。

4、护理部设有投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因，分析和

处理经过及整改措施。

5、护理部接到投诉后及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士

长，科内应认真分析事件原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相

应的处理。

7、护理部每季在全院护士长例会上总结、分析，并制定相应措施。

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六、患者识别制度

1、医、护、技人员在执行各项操作处置时;在严格执行“三查十对”

制度的基础上，至少同时使用患者的姓名、性别、床号（门诊号）等三

种方式来确认患者的身份。

2、清醒有正常思维和表达能力的患者，在执行“三查十对”的同时一，

通过“询问”的形式至少使用患者的姓名、性别、床号等三种方式来

确认患者的身份。

3、对于重症、昏迷、新生儿、儿童及不具备正常思维及表达能力的

患者在严格执行“三查十对”制度的基础上，通过使用“腕带”标识,

并且保证至少使用患者的姓名、性别、床号等三种方式来识别确认患

者。

4、手术患者严格执行查对制度，并在术前一日开始配戴“腕带”，严

格按照书写格式填写内容，直到术后患者清醒可取下，以便于在手术

全过程及转运期间识别患者，同时手术室护士（台上及巡回）在患者

手术实施前，根据医生在患者体表所做的表识与手术者、麻醉师进行

识别确认。

5、护理人员在首次为患者配戴“腕带”标识时，必须进行双核对。

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七、病人佩戴腕带标识的管理制度与程序

（1）佩戴对象：

由于各种原因造成不能配合医护人员在治疗、护理时进行有效核

对、沟通的患者，具体对象如下：

1）危重、意识障碍、无自主能力、老年性痴呆以及部分精

神病病人

2）气管切开、气管插管及机械通气病人

3）围手术期病人

4）新生儿及7周岁以下儿童

5）救治成批突发事件病人数与2人

（2）佩戴程序：

1）各相关科室要严格按佩戴对象要求执行腕带佩戴工作，并按腕

带所列项目（姓名、性别、床号、住院号、年龄、过敏史等信息）逐

一用蓝色圆珠笔填写，字迹端正，严禁涂（修）改。

2）腕带填写完毕进行佩戴时必须2人到床边核对，2名核对者在

腕带正面右下角处用分子分母式签名。

3）班内只有1名护士无法执行2人核对时，应先经1人认真核对

后佩戴并签名，下一班护士接班时补核对并签名。

4）护理人员对病人执行各项处置操作前、转运交接过程、手术前

必须核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

5）围手术期病人的腕带佩戴：择期、限期手术病人应在术前一天

由所在科室白班当中的两个班次共同佩戴；急症手术病人由急诊科直

接进入手术室的应由急诊科负责佩戴，由病区进入手术室的由病区负

责佩戴。

6）救治群体伤病人应由急诊科负责佩戴腕带，其余情况根据病人

病情需要及病情变化由所涉及到的科室佩戴。

（3）佩戴要求：

1）腕带原则上佩戴于右手腕（佩戴部位皮肤必须完整），若有异

常或特殊情况可佩戴左手腕（特殊残障佩戴于相应的脚腕也可），腕

带松紧以能放入示指为准，多余长度应剪去；水肿病人注意及时观察

腕带松紧度，发现不适及时更换。

2）所有手术病人一律佩戴橙红色腕带，其它符合佩戴要求的病

人一律佩戴绿色腕带。

3）各种原因造成腕带被破坏，应及时更换并遵循以上规范操作。

4）佩戴的腕带必须在病人清醒时方可取下（新生儿或儿童除外）。

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八、危重患者转交接制度

1、凡急、危、重、大手术、分娩患者转运，必须由医务人员全程陪

护。

2、根据转科医嘱，评估患者，填写患者转接记录单，电话通知转入

科室。

3、保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准

备应急物品及药品。

4、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物

品。

5、患者转科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。

6、认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交

清、患者（医嘱）病历要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种

导管要交清、患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。据实

填写转接记录单，并通知医生诊治患者。

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九、药品安全管理制度

1、各科室结合自己本专科的实际情况，按需要准备各类药品。

2、病房内各类基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不

得私自取用。

3、所备药品按内用药与外用药品分开放置，静脉药与胃肠药分开放

置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪

费。

4、药品上标签明显清晰。凡标签不清、过期、破损、变色、混浊等

均不能使用，需及时更换。

5、胰岛素、肝素、疫苗及血制品等放冰箱内保存。定期检查，并在

规定的有效期内使用，避免过期。

6、易被光线破坏的药物应避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、

肾上腺素等。

7、易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、

甲醛等。

8、患者个人自备的特殊药物，原则上自己保管，特殊用药（存放冰

箱）科室需做好保管与登记。

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十、毒麻及精神药品管理制度

1、病房麻醉药品和精神药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员

不得私自取用、借用。

2、设专柜存放，有醒目标识，专人管理，严格加锁（钥匙由专人保

管），并按需保持一定基数。每班交接班时，必须交接清点，双方用

正楷签全名。

3、医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安

瓶。

4、建立麻醉药品和精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使

用药名、剂量、使用日期、时间，使用后医务人员双人签字，并注明

开具医嘱的医生。保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5

年。

5、麻醉药品和精神药品定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

6、麻醉药品与精神药品的界定见附表“麻醉药品、精神药品品种目

录。

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十一、安全给药的管理制度

1、护理人员应遵医嘱及时准确用药，给药前、中、后要严格执行查

对制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。

2、护理人员在使用药物时，必须阅读药品说明书，要掌握本科常用

药、抢救药、新使用药的给药途径、使用剂量、浓度、不良反应、禁

忌症等，抢救药还要掌握药物的按序排号。如禁忌症中有对某种药过

敏禁用或慎用者，护理人员在执行医嘱用药之前，必须首先询问药物

过敏史、家族史，并告知医生。

3、口服药要按顿摆药、发药，并做到看服到口。

4、注射药物须两人核对；静点用药应在药瓶签上注明患者姓名、床

号、药物名称和剂量，并注明加药责任者姓名和加药时间，由另一名

护士核对后方可应用于病人。加药到用药时间不应超过2小时。

5、特殊及高风险药品，护士给药时要实行双人复核制，即静点或静

推给药在输液瓶或注射器上双人签字；特殊用药（毒麻、精神药品）

要在“麻醉药品及I类精神药品使用登记本”上双人签字。

6、执行静脉输液者应在补液巡视卡上“护士签名”和“开始时间”

栏内签全名及输液时间。

7、输注升压药、降压药、甘露醇、化疗药物、激素及其它特殊药物,

要在给药治疗过程中严格做到每15-30分钟巡视一次，主要观察速

度、局部有无外渗以及病人用药后的反应。

8、使用输液泵和微量注射泵给药治疗时，必须建立输液巡视卡，给

药前认真进行核对（三查十对）；给药过程中要求做到每小时巡视一

次，主要观察内容同上。

9、输血前后、化疗药物治疗前后，必须用生理盐水冲管，再行续点

其它治疗药物，以防止发生反应。

10、输注白蛋白、脂肪乳等特殊药物结束时一，不能直接续点中药制剂,

必须用生理盐水冲管后，再进行输注。

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十二、输注药物配伍禁忌管理制度

1、在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药的特性，

避免盲目配伍。

2、在不了解其他药液对某药的影响时一，应将该药单独使用。

3、两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，

后加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。

4、两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液

体外观无异常变化再加另一种药物。

5、有色药液应最后加入输液瓶中，以避免瓶中有细小沉淀不易被发

现。

6、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药

物之间产生配伍反应。

7、根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。

8、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两

组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，

用葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。

9、在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重

新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时

勤加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。

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十三、用药后观察制度

1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

2、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反

应要立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工

作。

3、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观

察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发

热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

5、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指

导正确用药和应注意的问题。

6、护士长要随时检查各班用药制度的执行情况，注意巡视病房，发

现问题及时处理。

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十四、一次性医疗用品使用管理制度

1、领取一次性无菌物品，严格检查“三证”情况，包装严密，无破

损，符合要求。

2、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。

3、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。

4、使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取

标本，详细记录，通知感染科、物资采购部门。

5、一次性医疗用品用后，必须按当地卫生行政部门的规定进行无害

化处理，禁止重复使用和叵I流社会。

6、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定

基数，科室不得超量存放，以防止过期或污染。

7、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。

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十五、保护患者隐私制度

1、护理人员应尊重和保护患者的隐私，不得泄漏患者的隐私和秘密,

更不能由于职业的原因对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、

威胁。

2、护理人员进行各项操作中应充分注意保护和尊重患者的隐私，并

采取必要的措施（隔帘、屏风、窗帘、关门窗等）保护患者隐私。

3、护理人员在向患者或与其有关人员介绍病情时，应注意对涉及患

者隐私情况注意保密。

4、护理人员在履行告知义务时，要保护患者在诊治过程中向医务人

员公开的，而不愿他人知道的个人隐私。

5、护理人员在进行健康宣教时，要使用规范性语言，讲究语言艺术

和效果，保护患者隐私。

6、未经患者本人同意，护理人员不得向他人泄漏可能造成患者精神

伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病。

7、护理人员不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或

传播。

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十六、知情同意告知制度

1、为体现以人为本的精神和对病人权利的尊重，护理人员在执业活

动中，要尊重病人的知情同意权。

2、护理人员在接诊过程中，应详细介绍床单位收费标准，如条件允

许的情况下，尊重满足患者的要求。

3、接诊后，详细告知住院协议书的相关内容，并做好签字记录。

4、执行各项操作前，严格执行各项操作告知制度，在取得病人同意

配合情况下方可实施。使用约束带、PICC置管、洗胃、周围静脉滴

注高浓度多巴胺应签告知同意书方可实施。

5、对某些与护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复多次

告知。

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十七、各项护理操作前告知制度

1、病人作为一名特殊的消费者，有权力了解所患疾病的信息。因此,

护理人员有义务将疾病、治疗、护理信息告知病人。

2、遵医嘱落实各项护理操作前，要向病人和家属讲解操作的目的、

必要性、操作方法、费用、风险因素等，以取得患者配合。特殊治疗、

护理、检查应征得病人同意后方可实施操作。

3、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

4、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

5、操作中不得训斥、命令患者，关键环节要随时解释，做到耐心、

细心、诚心，护士应熟练各项操作技能，尽量减轻由操作带来的不适

及痛苦。

6、对具有创伤性的护理操作，不管病人是否选择做，都要在有关记

录上签字，以示知情同意。

7、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

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十八、应用保护性约束告知制度

1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流

管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必

要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解

和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要在护理

记录单中单独设一个页面进行签字证明，由此发生的意外后果自负。

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十九、护理差错事故登记报告处理制度

1、各科室建立差错、事故登记本，由护士长负责登记发生差错、事

故的经过、原因、后果、及处理意见、并组织讨论情况以及实施的改

进措施。

2、发生差错、事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差

错、事故造成的不良后果。护士长要积极做好患者家属的思想工作。

3、发生差错、事故后，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小

时内报告护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部。差错、事故

责任者，应在3天内提交书面检查材料。

4、发生差错、事故的有关各种护理文件记录随同医疗病历应在医护、

患双方在场的情况下封存复印件；造成事故的药品、器械等，要求护

患双方在场封存后由科室妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留完

好，以备鉴定处理纠纷时用。

5、差错、事故发生后，按性质情节轻重分别组织全科有关人员进行讨

论，分析原因，提出改进措施。

6、发生差错、事故的护理单元和个人，如不按规定报告，有意隐瞒,

事后发现时，按情节轻重给予相应处分。

7、讨论差错、事故真相时，应当吸收当事人参加,注意听取本人意见。

决定处分时,领导应加强思想政治工作，以达到帮助教育的目的。

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二十、压疮处理报告制度

1、发现患者出现压疮，无论是在院内发生还是从院外带来的，均要

及时填写科室压疮统计表。

2、无论院内发生的压疮还是院外带来的压疮，须及时报告病区

护士长，病区护士长填写压疮上报单报科护士长。如为院外带来

的压疮，科护士长填写检查意见后，在48小时内请压疮会诊小

组会诊；如为院内发生的压疮，科护士长须在24小时内上报护

理部（节假日须先口头汇报，报表顺延）。同时科护士长要跟踪

指导监督护理措施的落实，并做好监控记录。

3、护理部负责到科室核查并进行监控记录。如科室隐瞒不报，一经

发现按医院处罚《条例》进行处罚。

4、科室内责任护士要认真填写皮肤压疮观察表的相关内容，积极采

取处理措施，密切观察压疮变化并及时准确记录。

5、患者转科时，将皮肤压疮观察表随护理病历一同转交下一个科室

继续填写。

6、患者出院或死亡后，将压疮观察表及时上交护理部备案。

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二十一、难免压疮处理报告制度

1、难免压疮实行三级报告制度。

2、申报条件：以强迫体位如骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心

力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失

禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或儿项可申报难免压疮。

3、申报程序：病区护士长根据申报条件向科护士长和护理部上报难

免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准

后登记在册。

4、跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织护理会诊，制定预防措

施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1—2次到病

区听取护士长汇报，对护理措施及效果进行评价，及时调整护理措施。

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二十二、导管脱落管理制度

1、发现患者出现（各类）导管脱落时，当班护士必须立即报告医生,

根据当时情况给予适当处理，严格交接班并做好相关护理记录，同时

要及时报告病区护士长。

2、病区护士长接到报告后，要及时上报科护士长，科护士长在24小

时内上报护理部，同时认真填写各类导管脱落登记表。

3、科护士长要参加并指导科室护士长做好导管脱落事件的组织、讨

论、分析及整改会议，并做好相关记录。

4、患者因病情需要转科时，将各类导管脱落登记表随同护理病历一

同转