乡镇卫生院规章制度大全

/乡镇卫生院规章制度大全（一）

(2０1０－06－051５：４7：44)值班制度

1、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例行和突发事宜。及时处理上级的指示和紧急通知,如遇特殊及重大问题必须请示当天值班的院领导解决。ﻫ2、各科室的业务问题应由各科值班人员或科主任解决，若出现跨科问题而需及时处理的，由总值班进行协调或裁决。

3、值班时间内接待和处理的问题，都需认真做好记录(包括值班者和值班领导签字)，上班后将情况及时向有关科室进行交班.ﻫ4、凡中层以上管理人员均参加总值班。ﻫ5、因出差或休假不能值班者，应由所在科室安排人员代班。ﻫ6、值班时间，周一至周六中午12:00－2：00；晚5：00至次日上午８：00；周日上午８:0０至次日上午8：０0.ﻫ７、值班人员必须坚守岗位，不得坐在各自的办公室内,不得擅自离开。值班时间不许带小孩及家属，不准闲杂人员在值班室内逗留或看电视.ﻫ8、必须按时交接班，搞好室内卫生，防止物品丢失.

门诊部工作制度ﻫ1、在院长领导下,负责做好门诊全部管理工作.ﻫ2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。ﻫ3、做好门诊环境管理和秩序管理,达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。

５、健全和落实好本部门各项规章制度。ﻫ6、建立本部门大事记。ﻫ7、严守工作岗位，每日检查开诊情况。

８、加强医德医风建设，搞好门诊病人满意度调查，进行分析改进工作措施,提高服务水平。

岗前教育培训制度ﻫ一、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于2０个课时。ﻫ二、岗前职业教育主要内容:

(一)政治思想教育。ﻫ（二)医疗卫生事业的方针政策教育.ﻫ（三）医德规范教育.

（四）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责.

（五）当地医疗卫生工作概况及本院情况。ﻫ（六）现代医院管理和发展的有关内容。

三、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。ﻫ四、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。ﻫ五、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来.新上岗的医务人员在试用期内,进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训,并在转正前作出评价。

病案管理制度

一、日常管理

(一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。ﻫ（二）凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。ﻫ（三）按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。ﻫ二、病案保管制度

（一）严格执行病案院内交接制度.

(二）住院病案不外借。

（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。ﻫ（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作.ﻫ(五)严守病案资料保密制度。

（六）住院病案原则上要永久保存。

三、病案供应制度

(一）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。

(二）提高科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。

(三）非医教人员,不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

(四）下列情况可提供病案,但必须于当日归还。

1尸体解剖。ﻫ2核对标本。ﻫ3医疗纠份(经院长批准后，可提供复印材料)。

安全保卫制度

一、重要科室及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂"。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟,不准生火取暖.仓库要配备灭火器,定期检查消防器材危险品要妥善放置,并定期检查。做到防火,防爆。

二、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数额,现金、有价票证一律放入保险柜。

三、住院病员和陪护人员携带物品出院时凭出院证。发现可疑问题，要及时通知总值班人员协同处理。ﻫ四、夜间值班人员对重点科室、库房要经常巡视.发现可疑人员，要盘问检查,对犯罪分子要及时报送公安部门。

五、各科室必须按要求安全用电,发现隐患及时处理。ﻫ药品统计报告制度ﻫ1、药剂科的统计工作,是保证药材计划供应,及时反映消耗用量和库存情况，做好药物管理、核算、报销的一项重要工作，必须固定专人负责，切实做好统计工作.ﻫ2、药剂科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地作出符合实际的统计报表,按时上报院领导及有关部门.ﻫ3、几项主要统计报表(１）药品逐日消耗统计表。（2）药库的收、付、存月报表.（3）药材盘存明细表.(４）药材盈、亏报告表。(5）药材损耗报告表。

4、统计范围及要求:（1)根据中国药典规定的全部中西麻醉药品、医疗性毒性药品、精神药品、自费药、进口药及贵重药(就使用价值及经济价值而定),按处方逐日统计消耗,品种自定。（２）药材清点：①凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点,并做出盘点明细表,作为统计月报依据。②其他药材根据上级和有关部门要求定期盘点。③年终盘点，核对帐目,综合报告，检查分析药材库存及储备定额情况。ﻫ５、药材报表要求:(1)药库收、付、存月报：根据上月结存,本月购入和领入药、本月消耗与支出、月终盘存四项作出报表,上报院领导和财务部门,并按有关规定报核药材消耗支出。(2）盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导。上述报表均应一式三份,报院领导一份，财务部门一份，一份备查.

检验科工作制度ﻫ1、检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,目的明确.急诊检验单上须注明“急"字。

２、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求,应重新采集.对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验,一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本，随时做完随时发出报告。ﻫ3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查.发现检验目的以外的阳性结果应主动报告.院外检验报告,应由主任审签。ﻫ4、特殊标本发出报告后保留２4小时，一般标本和用具应立即消毒.被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤。对可疑病原体微生物的标本应于指定地点焚烧,防止交叉感染.ﻫ５、保证检验质量,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度,定期抽查检验质量。

6、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检查的质量。ﻫ7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。ﻫ检验科化验室消毒隔离制度

１、采耳血或指血要做到一人一针.

2、化验室剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒,经无害化处理后方可遗弃.防止废水污染受害.ﻫ３、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液,浸泡3０分钟后再用.ﻫ4、检验台及室内陈设物品，要经常用１：200的“84”消毒溶液拭布进行清擦.

5、化验室内每日紫外线照射灭菌一次,并进行登记。

放射科工作制度ﻫ１、各项Ｘ线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查,应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技师共同确定投照技术,特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。

３、重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查.对不宜搬动的病人应到床旁检查。ﻫ4、X线诊断要密切结合临床.进修和实习医师写的诊断报告,应经上级医师审阅签名。ﻫ５、X线照片是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管.借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片,除经医务科批准外,应有一定手续，以保证归还。

6、严格遵守操作规程,做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假.

7、注意用电安全,严防差错事故.Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检测。ﻫ放射科消毒隔离制度

1、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯,做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。ﻫ2、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人,使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

3、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行,所用物品、器械单独处理，行双消毒。ﻫ4、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个/m3，并做好记录.ﻫ急诊抢救室工作制度

1、抢救车专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救病人的使用。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记,不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。ﻫ4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品需注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。ﻫ6、每周需彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。

７、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作.ﻫ8、每次抢救病员完毕后，要作现场评论和初步总结.

门诊收费处工作制度ﻫ1、收费处负责办理门诊病员的交费工作。

2、收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼,坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难.ﻫ3、收费人员必须工作认真、仔细，努力提高工作效率,减少病员排队等候时间.

4、收据要项目齐全,字迹清晰,准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。ﻫ５、周转现金不得超过规定限额,不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表,核对无误后，将款、表存根交汇总会计。

６、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证,符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款，其余时间只要手续完备,任何收费窗口都应给予办理，不得推诿。ﻫ7、工作时间不得擅离岗位，不准由外人代替收费员开据收费否则追查处理。ﻫ8、提高警惕，加强防范,做到人离加锁，出入带锁,注意安全。非本室人员,未经许可不得入内，严禁室内会客。

９、汇总会计必须认真负责,每天下午必须将当日所收现金送存银行,加强各项工作中的复核工作，所管空白收据以及挂号票据,要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做出登记，报请领导处理。

10、收费处实行24小时工作制,严格交接班手续，及时交待需办的有关事项。夜间值班人员代办挂号。

门诊挂号室工作制度ﻫ１、挂号室实行24小时工作制，开诊前半小时即应挂号。急诊随到随挂。

2、工作人员应认真填写首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊科别、就诊日期.

３、实行大病历的复诊病员持挂号证挂号。如遇遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找出门诊号码，给予补发挂号证。ﻫ４、挂号病历当日１次有效。同时就诊两个科的病员或转科病员，需重新挂号,会诊例外。ﻫ5、初、复诊的大病历，一律由挂号室送至就诊科室，不能由病员自行携带。下班前及时将当日就诊病历收回.ﻫ６、凡门诊的大病历均实行统一编号，整理后存放。ﻫ７、病历卡要按姓名、汉语拼音规则排列,不得随意插放,以便查询.ﻫ8、工作人员必须严守岗位,认真负责，态度和蔼,文明用语，服务周到。

注射室工作制度

1、凡各种注射治疗应按处方和医嘱执行。对可能引起过敏的药物,必须按规定做过敏试验。ﻫ２、严格执行查对制度,注射前必须两人核对药物和注射证。

3、密切观察注射后的情况。发生注射反应或意外，应及时进行处置,并报告医师.

４、严格执行无菌操作规程,操作时应带好口罩、帽子.器械要定期消毒（无菌包每周消毒一次），保持消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。

５、药品、器械要定点放置,定期检查,用后及时补充，过期更换。

６、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。ﻫ7、室内每天消毒，每月采样培养,结果要有记录。ﻫ注射室消毒隔离制度ﻫ1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则,进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在消毒液中,消毒后送规定地点登记处理。ﻫ３、室内应有洗手设备及消毒药液,每注射一人应洗手一次.医务人员的手要经常消毒，每月监测一次,细菌总数不超过8个/cm2。ﻫ4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次,并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜.每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个/ｃm2.

5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射,所用物品器械单独处理。ﻫ6、消毒镊子及容器应配套使用,每周更换消毒液及容器二次。ﻫ7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

8、打开的无菌液及无菌物品,需继续使用应灭菌保持24小时有效.ﻫ治疗室工作制度

１、经常保持室内清洁，每做完一项处理,要及时清理。各种医疗用具，使用后均应消毒.ﻫ2、治疗室用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。ﻫ3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续.损坏物品及时报告护士长登记,按规定赔偿或报损.严格交接班制度，每月清点一次物品.

４、各种物品分类放置,标签明显,字迹清楚。ﻫ5、毒、限、剧药品、贵重药品应加锁保管,严格交接班.

6、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。ﻫ7、无菌持物钳浸泡液每周更换二次,头皮针、静脉导管需一人一针一管。

８、用过的注射用具浸泡消毒，清理后送指定地点集中处理.

9、对无菌用品必须注明灭菌日期。超过一周者,重新灭菌。ﻫ１0、每月做细菌培养一次。ﻫ治疗室消毒隔离制度

１、治疗室布局合理,专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。ﻫ2、治疗室无菌物品与非无菌物品,严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则.ﻫ3、治疗室应湿式清扫,清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒,并有登记,消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次,细菌总数不得超过500个/m3.

4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物,每周更换消毒一次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时,应无菌保持24小时有效。ﻫ5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内,消毒后送规定的地点统一处理。

６、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

7、用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用,一容器一器械,并浸泡在１／2－２/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期.ﻫ8、特殊感染、乙肝HpｓAg(＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。

换药室工作制度ﻫ1、严格执行无菌管理制度，无关人员不得入内。

２、一切换药物品需保持无菌(固定敷料除外），每日更换一次，并注明灭菌日期。超过一周者，重新消毒。灭菌溶液（生理盐水和呋喃西林等）超过三天，要更换.

3、器械浸泡液每周更换一次。

4、对清洁和污染伤口,要分先后，并在固定位置处理。ﻫ5、特殊感染不得在换药室处理。

6、换药物品每周大消毒一次，室内消毒每日一次，每月做一次细菌培养。

7、无菌包应注明消毒日期，有效期为一周。ﻫ住院处工作制度

1、住院处负责办理病人、出入院手续。

2、病员持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。

3、病员凭身份证办理入院手续,详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外,还要写明父母工作单位、姓名.乡村病人要写明乡村，联系人的工作单位、地址,以备联系。

４、按照规定收取病员住院预交金.

5、随时掌握病员住院费用情况,并及通知病房，催促欠款病员补交预付金.不补交者暂停记账（危重抢救病员例外)。ﻫ6、办理出院手续时，病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，病人持结算收据和出院证回病房,病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。ﻫ７、严格遵守国家有关财政规定，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔细逐项结算,防止多收或漏收。

8、对出入院病员的各项费用，要及时结账，做到日清月结，按时汇总上报财务科.ﻫ住院病人须知

1、住院病人应遵守住院规则,听从医护人员的指导，与医护人员密切配合，服从治疗和护理,安心休养。

２、住院病员应遵守病房休息时间（早上7:0０-8:00晨运时间；中午1２：00—2:00午睡时间;晚上9:0０休息时间）探视时间:早上７:０0—8:00；晚上:6:０0-8:0０ﻫ3、经常保持病房内、外环境整洁与安静,不得随地吐痰、乱扔果皮、纸屑和乱倒污水；严禁在病房内吸烟、大声喧哗;严禁带电热杯、酒精炉、电炉进病房,爱护病区内公物,损坏照价赔偿.

4、严禁自行邀请院外医师诊治，以及购买院外药物服用,否则后果自负。

5、住院病人未经许可，不得进入诊疗场所,不得翻阅病案及其他有关医疗记录。ﻫ６、住院病员不得随意外出或外宿，否则发生病情恶化或其他意外，一律由其本人负责。

7、住院病员可携带生活必须用品，其他物品不得带入，贵重物品自行保管，严防遗失。

8、为避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位.ﻫ9、住院病员可随时对医院提出意见,帮助医院改进工作。ﻫ病房消毒隔离制度

1、新入院病人（除急、重病人外）,必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服)。ﻫ２、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗,在未转之前,必须采取隔离治疗措施。ﻫ3、传染病人应在指定的范围内活动,不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒,对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理,不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后,再行清洗。ﻫ4、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥,衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗,有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。ﻫ６、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换.ﻫ７、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1-2次。ﻫ8、大小便器每用一次,消毒一次。ﻫ消毒隔离制度ﻫ1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班应脱去工作服.ﻫ2、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时,要严格遵守无菌操作规程。ﻫ3、器械容器、器械敷料缸、持物钳等,要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡.

4、诊室、治疗室、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。ﻫ５、已污染衣被，放于指定处,不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒.

６、各种医疗用具,使用后均须消毒备用,药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。ﻫ7、出院病人的单元,必须做好终末处理,床、椅、桌及墙壁,应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒,死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

8、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内,严格遵守无菌操作规程。隔离伤口用物立即消毒处理。

９、治疗换药室,每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射,或用消毒液喷雾消毒,每周彻底大扫除一次,每月做细菌培养一次。ﻫ10、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。ﻫ院内感染管理制度

1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》,《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作.

2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象,统计住院病人感染率。ﻫ3、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作.ﻫ4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例,杜绝漏报.

5、分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内.

6、经常与检验科细菌室保持联系,了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。ﻫ7、加强院内感染管理的宣传教育,宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。ﻫ８、拟定全院各科室控制感染管理计划并组织具体实施.ﻫ9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。ﻫ１0、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作.ﻫ领

物

制

度

1、到库房领取各种物品一律经院长同意由科主任领取并进行登记。ﻫ２、器具、器皿按标准配备后一般不能增加。因报损减少的，经院长批准,方可补发。

３、领取相对固定的物品，如脸盆、暖瓶、隔离衣、各种工具等，交旧发新。

4、每周一、三、五为领物时间（特殊情况例外）。

5、库房应坚持物品下送制度。ﻫ6、科室使用的物品质量、规格不合格者，可在当天内到库房退换。

污水处理制度ﻫ1、污水处理由医务科指定专人负责.严格按“三废”处理要求进行工作,保证被污染的废水不直接流入公共下水道。

2、工作人员要加强污水的设施维修保养，保证正常运转、按时开机抽污水,保证污水不外溢.

３、严格按照加氯池内污水容量，计算加氯量，保证氯、水充分接触一定时间后方能排放,使处理后的污水经防疫站化验合格,符合国家规定标准。

４、每月测定水质、水量，并做好记录。

5、服从环保、防疫部门管理指导,协助采样检验。

6、加强氯气罐管理，严防氯气外泄。ﻫ外科工作制度ﻫ１、科主任负责全科医疗，科研、教学、培训等各项工作，严格遵守院内各项规章制度。

2、科主任定期检查各部门的各项规章制度的执行情况,督促各项工作任务的按期完成，保证全科工作正常运转。

3、医护技人员要严格遵守医德规范,廉洁行医、文明行医、尊重病人、对病人一视同仁,态度和蔼、视病人为“上帝”,一切为病人服务。

4、全科人员应做到廉洁奉公，自觉遵纪守法,不以医谋私。

5、严格遵守各级人员职责(1）、实行医师查房制度和分级护理管理制度,医、技、护人员严格履行岗位责任制.(2)、坚持每周科主任查房制度，解决疑难病例，对疑难病例实行全科讨论制度.(３）、主治医师每日查房1－2次，住院医师每日查房3次制度，认真书写病历，医师及时修改病历，及时发现病人病情变化，并及时向科主任汇报。（４）、严格管理病历和各种记录本。(5）、加强门诊工作,坚持副主任医师以上人员每周一次专家门诊，把好门诊诊治质量关，提高门诊诊治质量.（6）、科主任不定期检查医师的病历书写质量及工作完成情况，科主任及护士长共同检查护士三级护理工作执行情况。

6、严格执行消毒隔离制度，清洁卫生制度、防止交叉感染。ﻫ7、认真填写传染病报告卡。ﻫ８、严格执行各项医疗护理收费标准，做到不乱收费，不漏收费。

内科工作制度

1、科主任负责全科医疗、教学、科研、培训工作.ﻫ2、认真实施三级查房制度，主任每周查房1—2次,主治医师每天查房一次，住院医师每天查房2-３次,并带领实习医师查视病人。ﻫ３、各级医师积极参加急、重病人的抢救，在上级医师指导下认真及时作出诊断及治疗。ﻫ4、作好疑难病例的讨论及抢救工作并做好记录.ﻫ5、认真对待院内外会诊,并按妇科、产科专业组负责会诊,院内会诊派高年资住院医师以上的人轮流担任。ﻫ6、进修医师在本院上级医师指导下进行工作，科室有一定的培养计划.

7、定期召开科务会,研究全科各项工作。ﻫ8、各病区人员包括学科带头人(副高职以上）,负责医师（主治医师或高年资住院医师），主治医师、住院医师、进修医师、护士长、护士等负责病区病员的医疗护理工作。

９、护士在护士长领导下认真执行各班职责，并搞好基础训练，提高护理质量。

10、住院医师（包括进修医师）必须对新入院病人及手术病人在2４小时内完成病历及手术记录,急诊病人应立即完成,上级医师应及时修改并冠签。

11、严防差错，杜绝事故，凡发生不正常医疗事件应及时向科主任、护士长报告，并进行讨论。

电脑管理制度

计算机的使用主要用于各科室日常办公、业务资料录入接收、处理、传输；应用软件开发应用、上网查阅工作所需资料;文件及有关工作资料打印;学习计算机知识等,不得挪作它用。ﻫ1、各科室每台计算机都要有专人负责管理。其他人要使用该计算机，需征得负责管理人员的同意。

2、开机应先开显示器、打印机等外围辅助设备,再打开主机。关机时,为避免硬盘损坏或丢失数据,应先退出电脑中所有运行的应用程序，等屏幕提示可以安全关机时，方可关闭主机电源，然后关闭外围辅助设备。每次关机后，至少等１分钟才可重新关机.ﻫ3、上班时间不得玩电脑游戏、聊天。ﻫ4、电脑使用中出现的非人为故障（如主板或硬盘损坏)需电脑公司派人修理时，应提前报办公室备案,经请示批准后方可维修.如私自修（处）理造成主机及其它部件损坏,由当事人按实际损值的２倍赔偿罚款，并做出相应的行政处分。

５、对电脑内重要数据要做好备份工作，可将它备份光盘或其他不上网的计算机上.对业务重要资料要进行保密处理，任何个人不得私自拷贝、打印.

6、对杀毒盘、随机光盘、各类设备驱动程序要妥善保管,不得丢失。

首诊负责制度ﻫ1、第一次接诊为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责.

2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。

３、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

４、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救.如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。ﻫ5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度.ﻫ2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行２4小时负责制，实行早晚查房.

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者.

4、对新入院患者,住院医师应在入院８小时内查看患者,主治医师应在４８小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在7２小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题.上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。ﻫ６、查房内容：（１）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单,分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。(2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述;检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（３）、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等.ﻫ疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

２、会诊由科主任或主任医师(副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论,尽早明确诊断,

提出治疗方案。ﻫ3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。会诊制度ﻫ1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。ﻫ2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后,应在１５分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟)。

3、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的.通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平.ﻫ4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊.会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录.

5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录.ﻫ６、院外会诊.邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令)有关规定执行。

危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度.ﻫ2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通,口头（抢救时）或书面告知病危并签字.ﻫ4、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误.医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟.未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以说明.ﻫ5、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好.急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

死亡病例讨论制度ﻫ１、死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论;特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在２4小时内进行讨论；尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论,由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加,必要时请医政（务）科派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训.

４、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

医生交接班制度ﻫ1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作.

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间.

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难,应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合.遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治.如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例的讨论,及时总结经验、吸取教训,不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。

二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论,特殊病例,如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例,待病理报告发出后一周内进行讨论。

三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加,对急危重及疑难死亡病例,必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加.ﻫ四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等,与会人员认真分析讨论,总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。ﻫ五、死亡讨论内容包括:诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断,明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。

六、死亡讨论制度ﻫ１、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本,在进行死亡病例讨论时,指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录.ﻫ2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录.

３、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。

查对制度ﻫ一、医嘱查对制度

1、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。ﻫ２、处理医嘱者及查对者,均需签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱,须向有关医师询问清楚后方可执行。

4、抢救病人时,医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去.

5、重整医嘱单后，必须经第二人查对，重整者要签全名。ﻫ６、护士长组织每天大查对医嘱一次,并做好记录.

二、服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对"制度,(处置前、处置中、处置后查,对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）ﻫ2、备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动,有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。ﻫ3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史,有过敏者应在床头作明显标记；使用毒麻、精神药物时，要反复核对，用后保留安瓿，以备检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌。ﻫ５、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对,无误后方可执行.ﻫ６、晨间输液需经三班查对，输液时再查对一遍后方可操作。输液记录单放在病人床尾,更换液体时要注明更换药物名称、时间、配药者，并签全名，输液完毕由查对者签全名。ﻫ三、输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕。ﻫ2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集.

3、查病人床号、姓名、住院号、血型与血量。

4、输血前配血报告必须经两人核对无误,并签全名后方可执行。输血时要注意观察,保证安全.

5、输血完毕后,应保留血袋24小时，以备必要时检验.ﻫ四、饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病人床前饮食卡,对床号、姓名及饮食种类。ﻫ2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符.ﻫ3、开饭时,在病人床前再查对一次。ﻫ病历书写规范与管理制度ﻫ１、病历书写的一般要求

（1）病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水）书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名.ﻫ（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。ﻫ（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。ﻫ(4)简化字应按国务院公布的”简化字总表＂的规定书写。ﻫ（5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.

（６）日期和时间写作举例:2０02。１。２6．４／2０／am或5pm.ﻫ（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求ﻫ（1)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日（年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上,由医师签全名。ﻫ（2)初诊必须系统检查体格，时隔３个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。ﻫ(3)重要检查化验结果应记入病历。

(４）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上＂同上＂或”同前”.两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考.ﻫ(5）病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写.年龄要写实足年龄，不准写“成”字.ﻫ（６）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容,医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书.

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽.

（８）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.ﻫ3、急诊病历书写要求ﻫ原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:

(1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

(2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。ﻫ(3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（４)对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。

４、住院病历(完整病历）书写要求ﻫ（１)住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

(2)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

(3)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（４）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查,应在住院医师指导下进行。

(５)住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充.修改住院病历应用红墨水.修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。ﻫ5、入院记录书写要求ﻫ(1）入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出，简明扼要.ﻫ（2）入院记录由住院医师或管床医师书写.一般在患者入院后２4小时完成.ﻫ（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。ﻫ6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求ﻫ（1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。ﻫ(2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写;可将过去的住院诊断列入既往史中.

(3)书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中,对既往史、家族史等可从略,但有新情况，应加以补充。

（4)患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后.

（5)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。ﻫ表格式病历的书写要求与格式:

（1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历,表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写.ﻫ(３）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容.

7、病历中其他记录的书写要求

（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后８小时内完成，由住院医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征，实验室检查,诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，Ⅱ级护理的一般患者每２天记录一天,Ⅲ级护理慢性患者可３天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录.ﻫ（2）手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。ﻫ(3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录.阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内.ﻫ（4)凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。ﻫ技术准入制度ﻫ一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。ﻫ二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医政(务）科。

三、医政(务）科组织学术委员会专家进行论证,提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。ﻫ六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务）科提交总结报告，医政(务）科召开学术委员会会议,讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。ﻫ七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展,并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。ﻫ分级护理制度

特级护理：

1、病情依据：病情危重随时需抢救的病人和监护病人,如严重创伤、各种疑难、复杂的术后病人。ﻫ２、护理内容:

（1）入抢救室或监护室，安排专人２４小时护理,严格观察病情及生命体征变化，随时测量并记录。ﻫ

(2）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施,并及时修正,注意效果的评价。ﻫ

（３）备齐抢救药品、器械,保证应急使用。

（4）设特护记录单，准确记录2４小时出入水量，内容准确完整,真实。ﻫ

（5）对病人做到七知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、心理），认真细致地做好各项基础护理工作，严防并发症,确保病人的安全.ﻫ

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施,严防差错事故的发生。ﻫ一级护理:ﻫ1、病情依据：病人病情危重,需绝对卧床休息，生活不能自理者,如手术后、休克、昏迷、高热、大出血、肝肾功能衰竭等。ﻫ2、护理内容:ﻫ

(1)密切观察病情变化及治疗效果,15—30分钟巡视一次。ﻫ

（2)做到七知道，协助病人解决生活需要。

（3)注意了解心理动态,做好心理护理。

（4）加强基础护理，无护理并发症发生。ﻫ

(5)做好家属的心理指导，并做好宣传、教育、指导工作.ﻫ

（6)做好护理记录，做到准确、及时、真实.ﻫ二级护理：

１、病情依据：病情较重，但病情稳定，但仍要卧床者,如老年体弱、慢性病不适过多活动者。

2、护理内容:ﻫ

（1)卧床休息，根据病情可床边轻度活动。ﻫ

（2)每1－２小时巡视一次，观察病情和用药后的反应效果。

（3)给予必要的生活及心理协助，满足病人的身心需要。

(4)做好基础护理,预防并发症发生。ﻫ三级护理：ﻫ１、病情依据：病人病情较轻，生活能自理,离床活动者,如疾病恢复期和即将出院的病人。ﻫ2、护理内容:ﻫ

（１）督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次，观察病情.

（2)进行卫生宣教和出院指导。ﻫ

（3）掌握病人的病情变化和心理状态.

供应室工作制度ﻫ

一、及时供应各科室医疗器材、敷料,并保证绝对无菌.ﻫ

二、供应物品如有错误和损坏，应及时纠正和补换。ﻫ

三、凡粘有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏.ﻫ

四、传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还.

五、凡无菌日期超过一周或封闭口已被拆开者,一律不得再用.

六、所有包布、治疗巾孔巾必须清洁无损，每次用后一律洗换.

七、金属器械，每次清洁后擦油,以免生锈损坏。刀剪等锐利器械应与一般器械分开,单独保管。ﻫ

八、根据物品性质采用适当灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间.

九、采用高压蒸汽灭菌时,须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁,包扎是否严密;消毒员不得擅自离开,严格掌握压力和时间,以保证灭菌效果。灭菌完毕后,必须待气压表下降到"0"处,方可打开锅门,以免发生危险.

十、定期检查高压锅的灭菌效能。注意保养高压锅，每次使用前要洗刷一次.

十一、拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时带口罩、帽子,穿工作服。ﻫ

十二、不适用以上方法者可用化学药品消毒,如刀剪、肠线等,浸泡前必须洗刷清洁,所用消毒液应定期更换。ﻫ临床医生“三基"、“三严”培训考核

医疗质量是医院发展的生命线。“三基"、“三严”是对科学治院、从严治院的高度概括,是为医之道的根本。临床“三基”训练是提高医务人员业务素质的基本途径和提高医疗质量的主要环节,基本理论、基础知识、基本技能具有通用性,为使每个医生都能真正掌握这些基本技能，熟练运用于临床工作中,实现医院基础质量的整体升位,进一步加强全院医务人员的能力建设,提高医疗服务水平和质量，决定在全院开展以三基三严为重点的岗位培训活动，实现医院基础质量整体升位，特制定此培训考核方案。ﻫ一、指导思想

面对信息化社会和经济时代等的挑战,唯有“知识更新，观念创新是"才是永远的核心竞争力,为在全院形成浓厚的学习氛围,使学习成为一种文化，调动医务人员学习的主动性、积极性,积极打造为学习型医院,学习型科室,学习型个人，医院搭建开放共享的学习平台,把系统的知识转化为实际工作能力。根据医院的工作任务和各类医务人员的岗位职责，坚持“全员参与，系统培训，强化基础，注重实效”的原则，在全院大力开展强基础、练技术、抓服务的岗位培训活动,切实增强各类医务人员的基础知识和基本技能，提高履行岗位职责的能力,为患者的健康安全提供可靠的医疗服务。

二、组织领导

成立“三基”、“三严”培训考核办公室，专职负责本项工作。办公室设在医务科,由医务科负责培训考核全程工作,包括安排培训计划，组织考核,由医疗质量管理委员会进行基本理论和技能的培训。

三、培训ﻫ（一)培训对象:全院所有从事临床工作人员包括医疗、医技人员。ﻫ(二)主要内容：ﻫ根据各科室的基本任务和不同岗位的职责和特点,医务人员的岗位培训内容分为共同科目和专业科目两个部分。

1、共同科目ﻫ共同科目是全体医务人员必须学习掌握的基础知识、基本理论和基本技能,主要包括相关医疗卫生法律法规和规章制度,医患沟通的技巧和方法和医疗纠纷的防范等。

2、专业科目ﻫ不同岗位医务人员按照工作要求必须学习掌握的基础知识、基本理论和基本技能。其中，医师学习训练的重点内容是：体格检查，病历书写，实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读,休克、呼吸和心跳骤停的救治，心肺复苏和机械通气呼吸机的使用,电解质代谢紊乱及酸碱平衡的调节，，合理用药等。医技人员学习训练考核的重点是《三基训练医技分册》各专业内容。

（三）培训形式

在院、科两个层次分别开展培训，培训过程贯彻全年。

1、全院培训：通过专家讲座、观看录像、现场演示、案例分析等多钟形式。具体安排见附件：培训计划表.ﻫ2、科室培训:针对本专业基础知识,制定本科室培训计划。每两周至少一次。培训内容系统化,科室计划上报医务科备案，医务科按照计划检查培训落实情况。

（四）培训目标:

通过开展岗位培训活动，力争在以下四个方面取得明显成效:ﻫ（一）能力素质明显增强。医务人员的法规意识、服务意识、奉献意识进一步增强,医学专业知识进一步强化，临床操作技能进一步提高，能力素质全面适应岗位要求。

(二）医疗行为更加规范。有关卫生法律法规、规章制度和技术规范得到落实，医务人员自觉做到依法行医、合理检查、合理用药、因病施治；医院规范化管理水平进一步提高，形成按法规管理、按制度办事、按规范操作、按标准落实的运行机制。ﻫ（三）医疗质量持续改进.基础医疗进一步加强，保证医疗质量和医疗安全的核心制度得到落实,医疗质量指标达到标准要求,医疗质量明显提高.

(四)医患关系不断改善。医务人员语言文明礼貌，服务热心周到.落实医患沟通制度,加强医患感情交流。尊重患者知情同意权和选择权，自觉维护患者的合法权益，医患纠纷和医疗事故明显减少。ﻫ四、考核

(一)考核项目：法律法规、医患沟通、病历书写、体格检查、基础理论、临床技能等。ﻫ(二）考核类型：ﻫ１、阶段考核:完成一个阶段培训后,对本阶段培训内容考核。

2、年度考核:完成全年培训计划后，对全面情况进行考核。

(三）考核方式：

1、口答:通过急夜诊检查，日常抽查提问了解对卫生法律法规、规章制度的知晓情况,成绩记入《三基、三严培训考核手册》.ﻫ2、笔试:集中考核基本理论和病历书写，典型医疗纠纷案件分析、医技各科目等。

３、实践操作考核：考核心肺复苏、体格检查等临床操作技能。ﻫ（四)考核结果：

1、考试结果分为优秀、合格和不合格.ﻫ2、建立《三基、三严培训考核手册》,将考核结果记录其中。ﻫ五、奖励与处罚

1、设立住院医师培训奖项和奖励基金（奖金来源：质量否决罚款及医院专项基金),根据科室培训和年度考核结果，评选出数个科室和优秀住院医师,给予表彰。对获奖者在晋升或进修等方面予以优先考虑。ﻫ2、考核成绩不合格者,脱岗参加强化培训，并进行质量否决，不予晋升职称，取消当年进修学习资格，轮转学生考核成绩不合格者不予定岗.

3、对无故迟到、缺席者予以警告,记入培训考核档案作为考核依据。ﻫ三基三严”护理人员培训

一、对各级护理人员“三基三严”培训的内容与安排

1、每月组织2次护理业务学习。

2、每月组织一次院内感染知识学习。ﻫ３、每月组织2次护理业务知识查房.

4、每周２次护理业务知识提问。ﻫ５、参加医院组织的业务学习、三基理论考试和技术操作考核。

6、定期/不定期组织学习、考核核心制度、相关法律知识、护理应急预案等。

二、根据年资不同,对各级护理人员“三基三严”培训的要求ﻫ1、毕业后1年暂未取得护士执业资格护理人员的培训:要求以临床基础护理技能为主，兼学专科护理知识和技术。能熟练掌握晨间护理、晚间护理、鼻饲、吸痰、吸氧、卧床病人更换床单及体温单绘制等。每月对其进行技术操作考核，护理理论知识考核及院感知识考核。ﻫ２、毕业后1—5年轮转护士的培训ﻫ培养目标:

⑴具有熟练的基础护理技能ﻫ⑵能掌握神经外科、烧伤科治疗监护仪器：床边心电监护仪、电冰帽、冰毯、简易呼吸器、呼吸机、高辐射烧伤治疗机等。ﻫ⑶能掌握神经外科、烧伤科常用药品剂量及毒性反应

⑷掌握护理文书书写.ﻫ⑸能掌握心肺脑复苏急救技术。ﻫ⑹能熟练掌握神经外科、烧伤科常见病、多发病护理及围手术期护理。

培训计划和方法：ﻫ⑴鼓励自学

⑵由高年资护士进行传、帮、带ﻫ⑶在实践中培训：利用护理业务查房、举办专题讲座以及通过实际业务指导加强基本功训练和系统的理论学习。ﻫ⑷每月进行技术操作考核、理论考试、院内感染知识考试。

3、毕业后5—8年护士的培训

培养目标：ﻫ⑴具有熟练的基础理论知识及基础护理护理操作技能，能执行系统化整体护理.ﻫ⑵熟练掌握配合各科抢救的知识及技能ﻫ⑶能参加护理科研课题的设计.

⑷达到护师任职条件及护理大专院校毕业水平。ﻫ⑸能熟练掌握心肺脑复苏技术

培训计划和方法:ﻫ⑴鼓励自学.

⑵参加本科及大专的深造:自学、函授或脱产进修学习ﻫ⑶有条件时参加短期专题学习。ﻫ⑷每月进行技术操作考核、理论考试、院内感染知识考试。

4、对护师的培训

培养目标：

⑴熟练掌握基础护理和专科护理技术,掌握危重病人的护理和急救技术。ﻫ⑵掌握本专科新技术、新知识，能运用护理理论、技术和护理程序，对病人进行身心整体护理

⑶能参加护生带教实习，能参加科研和总结经验或撰写论文ﻫ⑷能独自参加危重病人的抢救配合工作。ﻫ⑸能组织业务学习、护理查房等。ﻫ培训计划和方法：ﻫ⑴自学、进修、有条件时参加专科进修班.

⑵每季度进行业务知识考核。ﻫ⑶每月进行技术操作考核。

5、对主管护师的培训ﻫ培养目标：

⑴具有课堂教学及临床带教能力,能组织本科病房护理会诊、护理查房及参加全院性护理会诊。ﻫ⑵逐步达到副主任护师的任职条件.ﻫ⑶对疑难、危重病人有丰富的临床护理经验,具有较强的管理、教学和科研能力

培训计划和方法：ﻫ⑴同护师培训方法ﻫ⑵有计划地选送到院外对口短期学习ﻫ⑶每季度结合院内及科内的学习内容进行考试。会诊制度ﻫ１、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等.

２、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位.会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在２4小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加.会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。ﻫ6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。ﻫ危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。ﻫ2、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织.

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员）进行沟通，口头(抢救时）或书面告知病危并签字。ﻫ4、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟.未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。ﻫ5、抢救室应制度完善,设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定",即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修.ﻫ死亡病例讨论制度

1、死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论;尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论.

２、死亡病例讨论,由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加,必要时请医政（务)科派人参加。ﻫ3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。ﻫ4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

医生交接班制度ﻫ１、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作.ﻫ2、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。ﻫ3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

４、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理.遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科.ﻫ5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治.如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。ﻫ6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等,急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行及时处理。ﻫ7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。ﻫ死亡病例讨论制度ﻫ为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平,特制定我院死亡病例讨论制度。ﻫ二、凡死亡病例,一般应在一周内进行讨论,特殊病例,如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论,尸检病例,待病理报告发出后一周内进行讨论。ﻫ三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定,原则上科室全体医护人员参加,必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。ﻫ四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等,与会人员认真分析讨论,总结诊治经验.吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结.

五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。

六、死亡讨论制度ﻫ1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本,在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录.

2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括:讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后,附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。ﻫ查对制度

一、医嘱查对制度

１、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。

２、处理医嘱者及查对者，均需签全名。

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱,须向有关医师询问清楚后方可执行。ﻫ4、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍然后执行,并保留用过的空安瓿,经两人核对后方可弃去.

5、重整医嘱单后,必须经第二人查对,重整者要签全名。

６、护士长组织每天大查对医嘱一次，并做好记录。

二、服药、注射、处置查对制度

１、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度，（处置前、处置中、处置后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)ﻫ２、备药前要检查药品质量,水剂、片剂注意有无变质,安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动,有效期和批号如不符合要求或标签不清者,不得使用。ﻫ3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏者应在床头作明显标记；使用毒麻、精神药物时，要反复核对，用后保留安瓿，以备检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌.ﻫ5、发药、注射时,病人如提出疑问,应及时查对，无误后方可执行。

6、晨间输液需经三班查对,输液时再查对一遍后方可操作.输液记录单放在病人床尾，更换液体时要注明更换药物名称、时间、配药者，并签全名，输液完毕由查对者签全名。

三、输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，血袋有无裂痕.ﻫ2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集.

3、查病人床号、姓名、住院号、血型与血量.

4、输血前配血报告必须经两人核对无误,并签全名后方可执行.输血时要注意观察，保证安全.

５、输血完毕后,应保留血袋24小时，以备必要时检验。

四、饮食查对制度

1、每日查对医嘱后,按饮食单核对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类.ﻫ2、发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。ﻫ3、开饭时，在病人床前再查对一次.

病历书写规范与管理制度

１、病历书写的一般要求

（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。

(2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语.

(３）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名.药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。ﻫ（４)简化字应按国务院公布的”简化字总表”的规定书写。ﻫ（5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。ﻫ（6)日期和时间写作举例:2002．1．２6。4/20/am或5pm。

(7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(８)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。ﻫ2、门诊病历书写要求ﻫ（1)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写.主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上,由医师签全名。ﻫ（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊,应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(３）重要检查化验结果应记入病历.

(4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上＂或”同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。ﻫ（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

(６）根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载