创伤院内紧急救治程序

1严重创伤院内

紧急救治程序2Do执行Check检查Action行动Plan计划3速度是创伤救治的灵魂黄金小时概念气道问题可能短致数分钟Ⅱ～Ⅲ级脾损伤可能数小时60%创伤死亡与此阶段处理相关张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，2009，25（2）：97-99.急诊科放射影像科麻醉科手术室创伤外科重症医学科43个时间概念院内术前时间30-60min手术中时间90min复苏时间24h5改进模式-缩短救治时间严重创伤救治多涉及多部位、多学科标准模式由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队我国医院严重创伤救治模式发展的方向张连阳.论严重创伤急救中的多学科团队模式.中华创伤杂志.2011，27（5）：1-3.6紧急救治程序急诊科

伤情评估限制性液体复苏放射科多层螺旋CT创伤外科

损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术启动阈值

PHI>4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者ICU

复苏、致命性三联征防治手术室紧急救治急诊科紧急救治7院前评分（PHI）分值收缩压脉率呼吸神志0>100mmHg51-119次/分正常正常180-100mmHg275-85mmHg3>120次/分费力或浅表混乱或挣扎、反抗450-74mmHg<50次/分<10次/分或需插管无可理解的语言返回8损害控制手术适应证

生理指标复苏和估计手术时间>90minpH<7.30

体温<35℃

凝血机制紊乱输血量>10U

损伤机制高动能躯干钝性创伤多发性躯干穿透伤损伤性质大血管伴多脏器损伤多体腔内致命性大出血重要脏器损伤严重胸部心脏血管伤严重肝及肝周血管伤严重胰十二指肠伤骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折返回9主要做法机关文件工作手册知情同意书记录单手术知情同意书输血知情同意书麻醉知情同意书病危通知书

急诊科10min

放射科15min

麻醉科10min开始手术检验科30min完成检验输血科30min完成合血10负责人各环节科室主任各环节科室二线手术组多发伤组骨伤组报告制度批量伤员刑事案件及其他11急诊科二线初定是否进入，停留时间10min内设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品医师ABC伤情评估：一看二摸三穿刺，CRASHPLAN医疗文书填写、签署随行前往CT、手术室送达手术室时间控制在40min内护士做好救治准备气管插管安置颈托监护仪静脉通道血标本通知CT室、输血科办理入院5套医疗文书检验申请单用血申请单CT申请单病危通知书手术知情同意书绿色通道记录单入院证12救治策略颅脑损伤、面部损伤CT颈部损伤胸部损伤腹部损伤生命体征、伤类四肢损伤必要时CTA

伤口禁止探查大血管损伤立即控制气管移位颈部皮下气肿喉不完整扩张的颈静脉

气道梗阻张力性气胸开放性气胸大量血胸心脏压塞浮动胸壁急诊科紧急剖胸需开胸心脏按压者急性心脏压塞穿刺无效心脏穿透伤后气管和支气管损伤13CRASHPLAN-避免重大漏诊CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve14同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查放射科是危险之地！接到通知后做好准备、医师到场必要时与急救部沟通，避免在放射科等待检查方法检查范围进出放射科的时间应控制在18min内主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单

采用平扫＋增强大范围扫描疑血管损伤原则应行血管重建保护受伤的脊柱、肢体和骨盆

刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔火器伤包括范围更广高能量钝性伤应从头到骨盆疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体放射影像科-CT检查创伤腹部超声重点评估

(focusedabdominalsonographyfortrauma,FAST)在急诊科可常规应用，或由外科医师操作通常用于明确腹腔内Morison隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT扫描以确定损伤的严重度1516立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理凝血象等危急值报告乙肝等按常规出报告检验科17常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所需血液制品迅速送到手术室病人脱离危险前保持与临床医师的沟通HIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室输血科-《严重创伤院内紧急救治绿色通道》患者用血流程“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存对“绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治单次取血量红细胞≤4个单位、血浆≤400ml、冷沉淀≤10个单位、机采血小板1个单位为宜18输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序RhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准RhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。19大量输血方案

（MassiveTransfusionProtocol,MTP）在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案MTP启动阈值输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；输血科在急诊配血完成后配发201.预计总需求RBC＞10U；2.存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。红细胞悬液4U（第一组分MTP）备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组分MTP）据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温每输一个组分需要查12321麻醉科手术室

随时准备着预留第13手术间设备、药品等定位放置，状态良好血液回输机液体加温仪恒温水浴箱暖风机和保温毯启动前准备了解性别、年龄和手术方式等立即开始10min内完成准备报告住院总及二线医师室温调到25℃～28℃病人到达后T、P、R、BP、ECG、SpO2监护伤侧胸腔引流气管插管、机械通气静脉通道导尿管限制性液体复苏胸腹腔手术备血液回输装置沟通记录保持与手术医师沟通脑缺血缺氧性损害者注意头颅降温妥善管理手术间救治现场报告制度做好记录联系ICU22重症医学科随时准备保持空床液体加温装置加温毯冰帽自体血回输装置加压输液装置必要时单间接到通知后启动将病床推入手术室由麻醉、外科和ICU医师一并陪同送达ICU妥善保护各种体内插管或引流管道，避免脱落、掉出尽快到达复苏终点稳定血流动力学：有创、凝血及血气等监测防治低体温：减少暴露，输入38℃液体防治凝血功能障碍：充血液制品，定期监测防治酸中毒有效沟通手术结束前ICU二线到手术间沟通创伤情况术中情况初期复苏措施外科干预措施计划性和非计划性手术23创伤外科值班：多学科手术团队、副班制度，前接，知情同意，术前准备报告：人口学，致伤机制，已明确或怀疑的损伤，已给处理及效果，生命征，拟行手术时间和方式，现在位置损害控制：手术时间>90min,pH<7.3,T<35℃,凝血紊乱,输血量>10U；高动能躯干钝性伤,多发性躯干穿透伤；大血管伴多脏器伤,多体腔内大出血；心脏血管伤，肝及肝周血管伤，胰十二指肠伤，骨盆血肿破裂和开放骨折持续改进：晨交班，多学科季度讨论、死亡讨论，年总结制度24严格执行规章值班制度请示报告制度病案书写及管理死亡病历管理创伤外科值班人员必须坚守岗位住院总医师实行24小时值班制二线值班不得离院三线值班应保持通讯24小时畅通接通知后10分钟以内到达重要脏器切除、截肢等手术报告意外灾害、接收批量伤员报告抢救后6h内完成入院记录等“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分”补记内容与记录单一致记录抢救负责人综合讨论意见手术记录记录病情和抢救经过术后记录之后书写转科记录6h内完成“死亡记录死亡时间精确到“分”记录确定死亡依据、家属意见3天内完成“死亡讨论”4天内及时完成网上病案首页的填写25术前准备

创伤外科二线尽快接手急诊二线工作尽快了解CT检查结果，可现场阅片确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备随病人前往手术室向三线汇报积极协调相关科室参与救治确认签署绿色通道知情同意书无陪伴病人报告医教部值班一般人口学资料致伤机制已明确或怀疑的损伤已给予的处理及效果生命体征拟行手术（时间和手术方式）现在位置26手术救治

应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室手术是严重创伤复苏的组成部分有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管对于多发伤应确定手术顺序术中应全面、有序探查，避免漏诊与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略必要时，应及时邀请专科会诊协助手术术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗27术后转ICU复苏

手术结束前将病人信息转至ICU术后30min内完成有关病历文书与I