急腹症临床诊断思维及程序

急腹症临床诊断思维及程序第1页，课件共57页，创作于2023年2月

急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费第2页，课件共57页，创作于2023年2月何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区别——急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序第3页，课件共57页，创作于2023年2月一、急腹症定义

急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——《外科学》第6版“…

…急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编第4页，课件共57页，创作于2023年2月二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器受牵拉、压迫、扭转脏器破裂化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血第5页，课件共57页，创作于2023年2月二、对腹痛机制的认识

Α-δ纤维（肌肉、皮肤、腹膜壁层）痛刺激痛觉神经末梢

C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜脏层）Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；

壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。第6页，课件共57页，创作于2023年2月二、对腹痛机制的认识腹痛分类：内脏痛：钝痛，痛阈高，定位差，是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：锐痛，痛阈低，支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛定位准确且较为剧烈。第7页，课件共57页，创作于2023年2月二、对腹痛机制的认识放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定位较准确。C纤维脊髓后角背角细胞放射痛

Α-δ纤维

第8页，课件共57页，创作于2023年2月二、对腹痛机制的认识

急性腹痛临床分类

炎症性

穿孔性腹部病变

梗阻性

内脏破裂

缺血性

腹外病变

内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变

第9页，课件共57页，创作于2023年2月三、急腹症的诊断

遵循“稳、准、快”、“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析第10页，课件共57页，创作于2023年2月（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史第11页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的诊断——

（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年育龄期妇女工种起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感……第12页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的诊断——

（一）病史腹痛性质（“定性”）

可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。

持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）第13页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的诊断——

（一）病史腹痛程度

相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔

壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。第14页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的诊断——

（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛

可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。

腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……

腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……

腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石

（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）

第15页，课件共57页，创作于2023年2月表1腹痛定位一般规律胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位前肠远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰T5、T6~T8、T9上腹部、剑突与脐孔之间中肠小肠、阑尾、右半结肠T8、T11~L1脐周后肠左半结肠、乙状结肠、直肠T11~L1小腹部，脐孔与耻骨之间第16页，课件共57页，创作于2023年2月表2内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛)

胃、十二指肠背部

胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角

胰腺背部

子宫、附件腹股沟、大腿内侧

膀胱腹股沟

输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊

睾丸脐部

心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下第17页，课件共57页，创作于2023年2月问诊小结肚子疼从什么时候开始的？在那以前疼不疼？确实不疼吗？开始哪痛？后来呢？现在哪痛?（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？你觉得哪最痛？除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？刚开始时疼的厉害吗？后来是轻了还是重了？是一直疼，还是一阵一阵的？有不疼的时候吗？（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？原来闹过这个病吗？平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。第18页，课件共57页，创作于2023年2月（二）体格检查

体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。第19页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查视诊

腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊由非痛部位痛处，由浅深叩诊鼓音、浊音（移动性浊音>1000ml)、实音听诊一般要四个象限都听，情况紧急时可听右下象限近脐处

第20页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查

“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量

肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗第21页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的诊断——

（三）辅助检查

是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规例行检查。尿潜血/尿糖X线

胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超

急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT

对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化脓性病变第22页，课件共57页，创作于2023年2月四、急腹症的临床诊断思维及程序

培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：

1、急腹症与内科急性腹痛的判断

2、“一元化”解释所出现的症侯群

3、“定性、定位、定因”诊断

所有诊断、鉴别诊断均建立在⑴详细询问病史；⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。

第23页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别

通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别

第24页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别

外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛第25页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别

内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征第26页，课件共57页，创作于2023年2月表3急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛

＋±反跳痛

＋

－肌紧张

＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有第27页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别

内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者第28页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。第29页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——（内科）变态反应性疾病过敏性紫癜（腹型）

儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛—亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。第30页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）血液病

白细胞减少性腹痛白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。

第31页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）神经、精神性腹痛

腹型癫痫

儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。第32页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）代谢性疾病

糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。第33页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

———（内科）中毒性疾病铅中毒

急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。第34页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血：宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症第35页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——妇科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛。卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14~30岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。第36页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——妇科疾病

卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。异位妊娠

6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。第37页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别

——泌尿系疾病

肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。第38页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(二)定性诊断

腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性第39页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序

(二)定性诊断炎症性

腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……

腹痛特点：

1、由模糊到明确，由轻到重

2、持续性

3、炎性病变所在处症、征最明显

4、全身中毒反应在腹痛后明显

第40页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断穿孔性

胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。

腹痛特点

1、骤然发生、状如刀割样

2、持续性

3、腹膜炎强烈

4、全身中毒反应在穿孔后发生

5、X线膈下游离气体第41页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断梗阻性

肠、胆、输尿管、卵巢……

腹痛特点

1、多急骤

2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧

3、痛时多伴胃肠道症状

4、腹痛后出现全身中毒症状第42页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断内脏破裂

外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……

）腹痛特点

1、起病急骤（+外伤史）

2、持续存在、腹膜炎较明显

3、腹穿为血性液

4、失血性休克

第43页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断缺血性

动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）……腹痛特点

1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史

2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符

3、腹痛后出现中毒性休克等表现第44页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（三）定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位（见表3）依腹痛的特征定位如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿

…

…

第45页，课件共57页，创作于2023年2月表4

急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位腹内病变腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫心梗、心包炎右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下腹痛脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕右输尿管结石左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕左输尿管结石弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症第46页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（四）定因诊断

对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠…

）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）…

…初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学…

）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：第47页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症诊断思维及程序病史体检辅助检查急腹症定性定位定因内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛第48页，课件共57页，创作于2023年2月急腹症的临床诊断思维及程序（五）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群

对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则，即用一种疾病尽可能解释所有出现的症候群。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿第49页，课件共57页，创作于2023年2月例

女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于1-2222:40来院。糖尿病史5年。查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：红色黏液血便，WBC2-3个，RBC10-20个。初诊：急性菌痢;糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓解，于1-2412:00入院。CT示小肠扩张积液、肠系膜动栓塞。于1-2518:00转入外科，20:30急症剖腹探查术。术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000mL墨绿色臭味脓液，Treitz韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠。第50页，课件共57页，创作于2023年2月

本病例分析

肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐

“糖尿病假性腹膜炎”诊断思维缺陷：