心房颤动指南解读抗凝治疗

心房颤动指南解读抗凝治疗第1页，课件共43页，创作于2023年2月主要内容前言房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结

第2页，课件共43页，创作于2023年2月前言普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关

40-50岁：0.5%

＞80岁：7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中第3页，课件共43页，创作于2023年2月2012年房颤分4类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续>1年。第4页，课件共43页，创作于2023年2月2014年房颤分5类持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性AF房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型房颤持续时间大于12月指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜休班手术后的房颤患者阵发性AF长程持续性AF非瓣膜疾病相关的房颤第5页，课件共43页，创作于2023年2月房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、欧洲血统、家族史以及基因异常、心电图提示左心室肥厚、超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高第6页，课件共43页，创作于2023年2月心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病第7页，课件共43页，创作于2023年2月房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭第8页，课件共43页，创作于2023年2月房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房颤卒中是

普通人群的2-7倍

瓣膜病房颤卒中是普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％第9页，课件共43页，创作于2023年2月房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率第10页，课件共43页，创作于2023年2月房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性何为心动过速性心肌病？由持续或频繁发作的心动过速导致心肌重构、心脏扩大、心功能异常，心动过速及时根治后心功能和心肌结构可得到不同程度的逆转。临床上诊断该病主要根据发生心动过速和心力衰竭的时间顺序，以及有效治疗心动过速后心功能恢复情况来判定。对于本病治疗心动过速是关键，因此对于本病的诊断治疗都要遵循越早越好的原则。第11页，课件共43页，创作于2023年2月房颤的治疗积极治疗原发病、去除诱因。急性房颤治疗：1.减慢心室率：静注洋地黄、β受体阻断剂、钙通道阻断剂（地尔硫卓、维拉帕米），可联合应用。安静时60-80次/分，轻微运动不超过100次/分。心衰与低血压者忌用β受体阻断剂、钙通道阻断剂。合并预激综合征禁用洋地黄及钙通道阻断剂。经上述处理多在24-48小时内转复，2.转复窦性心律：药物包括IA类奎尼丁（可诱发致命性心律失常已少用）、普鲁卡因胺，IC类普罗帕酮（易导致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜应用），III类胺碘酮（安全广谱有效，应用广泛）。电复律：药物无效或已出现急性心力衰竭、血压下降等表现时应予以同步电复律。第12页，课件共43页，创作于2023年2月新近房颤患者转复流程第13页，课件共43页，创作于2023年2月阵发性房颤常能自行终止，急性发作时处理同急性房颤。持续性房颤：复律成功与否与其持续时间、左房大小、年龄有关，上述复律药物均可选用，复发机率较高，应给与上述药物预防复发（胺碘酮200mgQD）。电复律前几天应予以抗心律失常药物以防复律后复发。第14页，课件共43页，创作于2023年2月预防栓塞并发症慢性房颤患者栓塞发生率较高，存在栓塞史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病的任何一项，均应接受长期抗凝治疗。新指南：口服华法林从1.5-3.0mg/d起，可按1.0-1.5mg/d逐渐加量至达标。（连续服用4-5天达最大疗效，停药5-7天抗凝作用完全消失。）使INR维持在2.0-3.0（中等强度）之间，老年患者可控制在1.8-2.5之间，并注意定期监测出凝血时间。INR在1.5-2.0卒中风险增加2倍。不宜口服华法林者可予以阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mgQD口服，或阿司匹林75-325mgQD（效果更差），但效果不佳，仅为华法林作用的30-40%，发生严重出血及颅内出血的风险与华法林相似，故仅用于不能应用华法林者。房颤不超过48小时复律前无需抗凝治疗。房颤超过48小时复律前应接受3周华法林治疗，心律转服后继续治疗3-4周。紧急复律可选用静注肝素治疗。口服华法林的禁忌症：1.围手术期（含眼科、口腔科）或外伤。2.明显肝肾功能损害。3.中重度高血压（≥160/100mmHg）。4.凝血功能障碍伴有出血倾向。5.活动性消化道溃疡。6.妊娠。7.其他出血性疾病。第15页，课件共43页，创作于2023年2月新型口服抗凝剂

达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班

需要强调，禁忌使用维生素K拮抗剂者可选择达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（Ⅰ，B）。

主要建议

☆阿司匹林预防卒中作用较弱，同时存在潜在有害性，阿司匹林的主要出血风险与OAC(口服抗凝治疗）无显著差异，尤其是在老年患者；

☆禁忌OAC治疗的房颤者，应行抗血小板治疗预防卒中；

☆HAS-BLED评分≥3分者，建议谨慎和正规随访，并努力纠正出血潜在的可逆危险因素；HAS-BLED高分者亦不能用于排除OAC治疗者；

☆新型口服抗凝药物（NOAC）较维生素K拮抗剂有更好的效用、安全性和方便性。因此，对于大多数房颤者来说，建议OAC治疗时,应考虑其中一种NOAC（直接凝血酶抑制剂或口服Xa因子抑制剂）替代维生素K拮抗剂。第16页，课件共43页，创作于2023年2月房颤缺血性卒中风险评估CHA2DS2-Vasc低危无危险因素中危（满足1条）心衰/LVEF≤40%、高血压、糖尿病、血管疾病、女性年龄为65-74岁

高危既往卒中（2分）、TIA（2分）或栓塞事件（2分）；或年龄≥75岁（2分）；或≥以下2个危险因素：心衰/LVEF≤40%高血压、糖尿病、血管疾病、女性年龄为65-74岁第17页，课件共43页，创作于2023年2月分值对应卒中比例9分：15.2%7分：9.6%5分：6.7%3分：3.2%1分：1.7%第18页，课件共43页，创作于2023年2月血栓栓塞预防抗凝治疗建议抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好 I C根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 I B推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 I B推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：

•华法林•达比加群、利伐沙班、阿哌沙班

第19页，课件共43页，创作于2023年2月抗凝药的选择（非瓣膜病）CHADS2评分＜1分：不接受抗栓治疗CHADS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；血运重建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）第20页，课件共43页，创作于2023年2月华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)第21页，课件共43页，创作于2023年2月华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病第22页，课件共43页，创作于2023年2月影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第23页，课件共43页，创作于2023年2月食物影响药效的因素

富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。（苹果）第24页，课件共43页，创作于2023年2月INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性第25页，课件共43页，创作于2023年2月HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险第26页，课件共43页，创作于2023年2月研究中的新型抗凝剂TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（达比加群酯）

口服胃肠外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物第27页，课件共43页，创作于2023年2月抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）第28页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗1围手术期抗凝治疗：

若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。

第29页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗2肥厚性心肌病：启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分第30页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗3稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。第31页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗4急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：

置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。

第32页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗5急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。

若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。

此后单独应用华法林长期治疗。

第33页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗6急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术

急性ST段抬高心肌梗死：

需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。第34页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗7急性缺血性卒中

在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。

第35页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗8心房扑动

心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。

第36页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗9-1房颤复律

血栓栓塞预防房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 IB房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周IC对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗 IC房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝I C第37页，课件共43页，创作于2023年2月特殊人群的抗凝治疗9-2房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 IIaB房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗 IIaC对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗IIb C第38页，课件共43页，创作于2023年2月左心耳封堵术指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（IIb B）；对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（IIbC）。

第39页，课件共43页，创作于2023年2月总结：1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“单元化”走向“多元化”时代第40页，课件共43页，创作于2023年2月新指南更多关注和筛出低卒中风险者（65岁以下孤立性房颤）这些患者不需抗凝治疗。进一步强调采用CHA2DS2-Vasc方法进行细致的卒中危险分层，凡评分≥1的患者必须进行抗凝治疗，如维生素K拮抗剂华法林（INR2-3）、抗血小板阿司匹林。新型口服抗凝剂（NOAC）包括2大类，直接IIa因子抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。其疗效均不亚于或优于华法林，而严重出血并发症明显低于华法林，新指南推荐位I类药物。房颤患者血栓形成的主要部位是左心耳，外科切除或介入封堵左心耳可减少卒中发生，但目前尚无大型对照试验提供肯定证据，尚无法替代抗凝治疗。因未证实ARB类在房颤长期用药上游治疗中的作用，故无或轻微心脏基础疾病的患者无需使用此类药物。但复律后为维持心律，抗心律失常药物、ARB/ACEI联用仍是合理