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文档简介
WORD格辑脓毒症液体治疗急诊专家共识中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会中国人民解放军急救医学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会1概述早期及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施其中液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足保证正常的心输出量和器官血流灌注保护脏器功能。目前在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中就液体种类治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足为进一步指导急诊医师规范化合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者通过查阅国内外重要文献总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展并结合中国急诊医生的临床经验遵照循证医学方法,提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。2脓毒症病理生理与液体治疗的基础脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭当病原体感染人体后机体即启动自身免疫机制以达到清除病原体的目的在清除病原体的同时也常常造成自身毛细血管内皮的损伤毛细血管的渗漏凝血功能障碍以及局部炎症损伤这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。2.1内皮细胞损伤与微循环功能障碍内皮细胞位于血管壁内表面具有抗凝抗黏附的生理作用并参与调控血管舒缩[5]。内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被,能促进红细胞流动,防止白细胞和血小板黏附。血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一它可以使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏[6]。炎症反应、氧化应激等引起的血管内皮损伤减少了血管内皮绒毛致密度使血管通透性增加血管内皮损伤还可以引起胶原暴露激活凝血瀑布反应促进血栓形成并可能由于凝血因子过度消耗而引起出血,导致弥散性血管内凝(DIC)[7。氧自由基、细胞因子、前列腺素类物质释放也可引起内皮细胞释放黏附分子ICAM-1等进一步放大炎症反应[8],同时降低了血管对缩血管药物的反应性,失去了调节微循环舒缩运动的能力,从而导致血管功能障[9]。在内皮损伤引起的一系列变化中,直接专享WORD格辑受渗及扩张。微和交物。代亡]。2常正等,的是降]的管。渗,环。,表微液、,微环]。[见]损。、伤流”3乱1症、肾克是U发为%为]患的症(于0)达]在。起专享WORD格辑病主嗜行抖惊、癫。32低症脓中毒视了糖并最、β-。脓。3症为%在U达]死关]症]:;的,离,低高]。4症在U发占%上]者]关]症素]镁率]环。5症,肾会导性]。高治组]对(SchdR近1反病关]。专享WORD格辑[见]展造紊乱。4脓断41早别对救的行。。6染。断,,白细胞和中性粒细胞CRP及PCT的变化是确定感染常用的指标。虽然不是所有感染患者都有发热的表现但仍然可以把体温变化看作是急性感染的重要指标之一同时进行全血白细胞CRP和PCT测定,在确定有感染存在或高度疑似感染存在的情况,才能够进一步确定脓毒症的可能性。在感染患者中可以采用qSOFA结合NEWS评分对患者进行评估被公认的脓毒症识别与诊断工具包括“序贯器官衰竭评分SOF)”、“APACHEⅡ评分”等[33以U住。s0提(qA)表1)早者[]A评≥2A≥2整约1%。A≥2分的患者比SOFA<2分的患者的死亡风险增加2.0~2.5倍。但在急诊临床工作中,反映危重情况最敏感的指标不是呼吸、意识改变及血压变化而是心率与脉搏的变化由英国专家提出来的早期预警评分系(ews改良的早期预警系(mews和“英国国家早期预警评分news[34](表2”是诊医领域认的更实用快速价急危重者的具。虽然些评系统是针脓毒设定,但内容可以出,涵盖了qsfa出S其的S比A更后究[]中。的S或A。用S评S在3急疗而S在6估疗;S≥7毒血管活性药物及抗生素的全方位救治。表1快速序贯器官衰竭评分qSOFA)专享WORD格辑表2英预(NS)注应42持估41于NEWS评分在4-6分的患者,需要每1h进行重新评估;而对于大于7分的患者,每0.5h需要评估一次,以确定病情的发展。4.2.2血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关是组织低灌注的标志之一[36-38。脓毒症诱发持续低血压但无高乳酸血症的患者病死率并不高[39]。血清乳酸是独立于临床体征和器官功能障碍之外的脓毒症预后因素[40-41。血清乳酸降低标志着全身组织缺氧情况的改善和液体复苏的有效性,是较准确的预后指标之[42]与病死率降低相关[43]由于患者不同的机体基础状态单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供氧耗的动态变化因此动态监测血清乳酸水平测量乳酸清除率可加强评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况。因此有条件的科室在液体复苏过程中,推荐在最初8h中,每2h平每4h监可h。[见]:(1),用qA评合NS或,S观(2),。3脓疗专享WORD格辑临至11年TsLa使用式治水[]脉给。脓失衡疗速液率[]。[见]关注。44液机与脓期(earlygoal-directedtherapy,EGDT就是针对脓毒症治疗的一个指导性方案但EGDT在短短的10余“l到oe为争题ET于201年由学者Rirs等[3]研究,于204年写。早期导体然确始疗体时认为诊症着液准且在6h以达目标而,204年发新医志的PCS研究及ARE研究出结为EDT无是在6d院内率在期及持次点优势[-]。这势是患择的是制有待研从制还功的理不能早给来。在ICU,EDT得不的能并非EGT的观身是正的”乏的目标而受于ICU认略一]。[见]体。5择。1径>,,有3留,,离的H等]代专享WORD格辑醋近20年晶体表3。表3各细(mL)(1(nl,S)是09%其保,,高,量,,和为+的,者。(2(s,的良,;了K+和C+的最-胞液-到+冲。(3(ds,S)造含内外胞在脓毒症患者的治疗中血乳酸含量及乳酸清除率是指导液体治疗和复苏以及判断患者预后的重要指标外源性乳酸可以对上述指标的参考价值产生干扰其次乳酸的代谢有赖正常的肝脏与肾脏功能脓毒症及脓毒性休克的患者常伴有器官功能衰竭不宜额外加重肝肾负[49-51];最后,相对于血浆渗透浓度为295mOsm/,乳酸林格液的血浆渗透浓度为273mOsm/,为低渗液。而乳酸盐不能完全离子化时,其渗透浓度仅为255mOsm/,大量输注时易加重组织水[52],增加氧弥散距离,加重组织灌注不良。专享WORD格辑(4液(aes,S。19年林:辅酶A、水[53]对蓄,及H值适衡[],缺中液-钠),了1%的用]相性好[]。2胶>m保久。。(1r等[]进胶些以0纪0提入7的a分者d率]研者d于液]受。复。(2用的淀,,2运于r等]和h等]相、的凝,。专享WORD格辑(3。发症病规液。[见]:(1)症存在但排除择白(2)用。46液准脓关系程产:()尽容衡:平≥6g;尿量5m/(h·kg);血酸<0L。()保衡。()4或<2。47液注项(1。为脓始3h内照30g进复在后,。(2第1有%出,d达%肿,。出声(能)标。(3复。(4。[见],;使压,为5g感。图1程专享WORD格辑综:(1症括,以。(2、、PT、CP等的。(3推用qA或NS评轻行再。NS在4-6分时,应当进行留观和支持治疗;而NEWS≥7分,则需要密切监护;NEWS≥9分,进抢救室进行全方位抢救支持。(4)当诊断脓毒症或脓毒症休克后,应当尽快开始液体复苏,复苏的指标是使NEWS<4分或qSOFA<2分并保证平均动脉压≥65mmHg尿量>0.5mL(hkg,血乳酸<2.0mmol/。(5)晶体液作为液体复苏的首选制剂,在可能获得的晶体液中尽可能选择与细胞外液成分、渗透压等指标相近的晶体液,避免治疗后的不良反应发生。(6最新醋酸林格液在离子成分对治疗的干扰维持内坏境等方面综合考虑,更适合于快速液体复苏。(7)胶体液不
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