桂医神经内科

桂林医学院附属医院神经内科病例讨论患者，男性，15岁，学生。主因“头痛，反复左侧肢体麻木2周，发热3天”入院。现病史：2周前休息时突然出现头痛，以右侧颞部为主，呈持续性胀痛，伴双眼视物模糊，畏光，伴反复左上肢麻木，每次持续3-5分钟，肢体麻木能自行缓解。无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无肢体无力及抽搐，无意识障碍，无咳嗽、咳痰。在当地医院治疗，诊断“低钙血症”给予补钙治疗，症状无好转。9天前出现跌倒在地上，神志不清，面肌抽搐，口角向右歪斜，无大小便失禁及舌咬伤，约4分钟左右症状缓解，神志恢复清楚，未予任何处理。3天前出现发热，呈持续性，体温最高达39℃，伴左侧肢体无力，不能站立及持物，四肢麻木，予口服“对乙酰氨基酚”后体温可降至正常。无怕风，恐水，无呼吸困难。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重减轻约2kg。既往史：否认高血压病，心脏病及糖尿病病史，否认肝炎，结核病及虫媒传播性疾病等传染病史。3年前有狗咬伤史，未予特殊处理。无手术外伤史。按计划行预防接种，近期无接种史。个人史：未到过疫区，无生食及烟酒嗜好。家族史：无特殊。体格检查：T37.8℃，R20次/分，P90次/分，BP125/78mmHg。心肺腹部查体未见异常。神经系统：神志清楚，语言流利。双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm,对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。余颅神经检查未见异常。左侧肢体肌张力降低，肌力4级，右侧肢体肌力及肌张力正常。左侧偏身痛觉减退。右侧肢体腱反射（++），左侧肢体腱反射（+++-++++），左侧踝阵挛（+），双侧肢体病理反射未引出。颈抵抗，颏胸距2FB，克氏征阳性，布氏征阴性。辅助检查血常规，肝功能及肾功能正常，血Na131mmol/l，Cl95.6mmol/l，iCa2.28mmol/l，K3.6mmol/l，Glu5.8mmol/l，ds-DNA(-)，ANA(-)，ASO(-),RF(-)，ESR76mm/h。甲状腺功能正常，输血前五项正常，大小便常规未见异常。肥大氏反应：O(菌体抗体)1：160（+），H（鞭毛抗体）1：80（+），甲型副伤寒1：80（+），乙型副伤寒1：40（-），丙型副伤寒1：40（+）。PPD(--)胸片未见异常，腹部及泌尿系B超未见异常。8月11日头颅CT：右侧颞顶叶低密度改变。8月17日头颅MRI：右侧颞顶叶异常信号病变。增强见条索状强化及局部脑膜强化。MRA示右侧颞顶叶病灶处血管影减少。部分脑脊液结果日期性状及压力(mmH2o)细胞数（106/l）革兰氏，墨汁及抗酸染色LDH(mmol/l)脑脊液糖/血糖(mmol/l)脑脊液氯化物/血氯化物(mmol/l)蛋白(g/l)8月12日微混，压力200WBC380,多核细胞22%，单核细胞0.78%阴性51.72.21/7.07106.9/100.621.248月18日微混，压力190WBC560,多核细胞41%，单核细胞59%阴性36.31.78/6.88106/1031.049月4日无色透明，压力180WBC25,多核细胞55%，单核细胞45%阴性441.69/5.4122.5/1011.6治疗及预后：予异烟肼，利福平，吡嗪酰胺及链霉素四联抗痨治疗，1周后患者无发热，无头痛，左侧肢体麻木无力逐渐好转，20多天后复查脑脊液示无色透明，压力180mmH2o，WBC25,多核细胞55%，单核细胞45%，LDH44mmol/l,GLU1.69mmol/l,CL122.5mmol/l,Pro1.6g/l。复查头颅MRI：右侧颞顶叶异常信号病变范围有所扩大，占位效应明显，中线移位。治疗后T1WIT2W