透析室质控手册

1/262/26透析室爱心天使小屋护士站3/26透析室4/26透析室护理质量控制及持续改进小组组长：郭叶成员：王芳郭叶：主管护师王芳：主管护师郭叶：全面负责科室护理工作王芳：护理文书基础技术操作科室自查陈宜婕：医院感染5/26杨占文：健康教育王丽丽：心理护理(心理调查量表)透析室质量管理小组岗位职责。6/26透析室护理安全管理小组运用先进的安全文化，创造非惩罚性的环境，促进护理差错事故及其他病组长：郭叶组员：王芳三、安全管理小组职责高医务人员对患者身份识别的准确性5、目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误6、目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生9、目标九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件透析室工作分解结构图护护士长7/268/26人力业务护理医院康心理学习文书感染教育护理优质技术科室人员础教服务操作物品护理郭叶郭叶王芳王芳陈宜婕杨占文王丽丽透析室质量管理小组考核标准9/2613、医疗垃圾封口严实、紧密(有条件封口处贴标签)。10/26护理风险管理控制7、护理安全管理监督关键点：重点制度(护理核心制度)、重点环节(抢救配合与危重观察、输血病人)、重点病人(危重、疑难、老年病人等)、重点护士(骨干、新11/26透析室护理工作质量标准(1)护理人员具备中专以上学历，有一定的基础理论知识和临床工作经验。(2)护士素质高，胜任透析操作，能处理一般机器故障。(3)人员配置齐全，根据床位、机器设配设有主管护师、护师、护士，与机器(4)严格遵守规章制度及着装要求，工作时间认真负责，不谈论私事。(5)定期接受乙肝病毒感染检查，定期注射乙肝疫苗，有记录及化验单。(6)护理人员年考核合格率≥90%。专科陪训率100%。(1)工作管理制度。(2)各级各岗位人员责任制。(3)交接班制度。(4)接管复用、穿刺、回血、消毒等统一的操作制度。(5)各种物品、仪器保养管理制度。(6)消毒隔离制度。(7)差错事故登记及讨论分析制度。(8)剧、麻、毒药品管理制度。(9)透析超滤量登记。。用状态。温度20-22℃，湿度60-80％。12/26(1)做好病人及家属的心理护理。。(4)护理人员能熟练掌握透析机治疗操作规程(血滤方法、准确计算脱水量方法等)。(5)能严密观察病情变化掌握透析适应症、禁忌症及常见并发症。(6)熟练掌握透析治疗、护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品及特殊药品(如肝素)的性质及应用，对抢救仪器能正确使用。(7)执行医嘱认真、及时、准确。(8)透析治疗记录完整、全面、准确、及时、清晰。(9)医嘱本及各种治疗单填写记录符合要求。(10)护士长质量检查记录齐全。隔离次。(7)工作人员要严格执行无菌操作及消毒隔离制度(8)每日透析前后用消毒液拖二次地板(10)透析结束及时整理用物并消毒清洁处理。(11)特异性感染病人污染的敷料，由专人负责严格消毒后处理。(12)怀疑或确定病人的治疗中有热源反应或菌血症时应对用物消毒灭菌效果及时监(13)治疗间、透析间、水处理间空气培养每月一次，细菌数＜500CFU／㎝3。(17)静脉用止血带做到一人一带一用一消毒。(18)有关仪器消毒符合专科要求(如水处理透析管及管道处理法，空心纤维消毒透毒标准等，并应有消毒登记本)。13/26(19)每月对消毒器具，器械消毒液等抽样培养一次。(20)一般用物(如血压表、体温表、敷料器械等)按省医院感染管理检查标准执行。护理工作质量标准与质量评价标准质量标准具体分为两大类：一类是工作质量标准，就是每一项工作的内容要求、程序要求和质量要求，用以保证护理质量，此类护理工作的各环节进行分类。另一类是护理质量判定标准，可遵照“Ⅱ甲”医院标准评审细则、护理分级等细则的《护理评价指标14/260难免压疮除外)护理文书质控护士1、监督护理人员严格执行《山东省病历书写基本规范(2010年版)》。，对患者负责，能提供必要的法律依据。15/265、每周六检查本周护理记录单、各登记本书写情况(也可自行安排时间)。16/26透析室健康教育专职护士17/26提容易做、患者和家属是否能配合等做到心中有数。6、有必要随访者及时电话随访。做好相关记录。18/26医院感染监控护士职责一、在科护士长及医院感染专职人员指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔二、对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学三、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特特殊多重耐药菌株感染七、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培。19/26心理护理专职护士更信任感，积极配合治疗。20/26透析室护理质控文件夹目录二、透析室护理管理质控体系21/26三、透析室各质控专职护士分管职责透析室工作质量标准及考核评价细则考考核细则2、做好病陪人及外来人员出入透析室管理，限制探视和随意触摸机器，6、各种书写记录及时归档整理。及时请领物品，保证工作所需。一项不2、做好消毒隔离，各类物品单独使用处置，有明显标识，及时更换消毒项目考核内容病室管理(400分)普通间50(主)病室环境管理总体物品管理要求机器管理病陪人管理文件及时归档，及时请领急诊间50(治)抢救间50(复)隔离间做好急诊病人处置急救药械管理人员相对固定。物品不得混用混放00022/26复用间同普通间要求(兼管污透析器复用管理。消毒液配制与管理无菌药械管理。各项治疗管理治疗室仓库其它各个人物品管理专科护理(500分)专科护理技术操作及理论知识一般护理知识及操作规程，病情掌握工作质量100巡视制度，及时处理突工作质量100做好健康宣教及回访，候诊室管理一般及专科各项消毒管理1、同普通间要求1-5。2、保持污物间清洁无异味，做好消毒隔离工作，及时清理垃圾。一项不3、执行复用规范，透析器24h内消毒处置，单独存放，及时测试有效浓4、掌握各种消毒液存放及配制方法，根据消毒液特性配制，确保有效。201、5S管理，环境清洁整齐，房间湿式打扫。物品分类分区放置合理，用20后随时清理。及时请领治疗所需药品，保证供应。一项不合格，-1。2、冰箱清洁，药品无过期。病人个人药品妥善保管存放。一项不合格，4、无菌柜清洁，器械定期保养，排放有序无过期，标签明显。(要求：器械无血迹、锈迹、不带钩，关节灵活无垢，辅料折叠正规，包皮洁净8、及时抽血送检，严格查对签名，输液输血专人守护，输液毕及时关闭补液口。血袋及血标本按要求管理。未及时关闭补液口致空气进入，及；病人出现危险，-5；出1、同普通间要求1-5。，无过期，保证供应充足。一项不合格，1。1、同普通间要求1-5。格，-1。。2、专科操作熟练规范，掌握病人病情，定时监测生命体征。危急值及10项不知酌情扣分。23/26消毒隔文件书写50职业道德50规章制学识水平50临床带一次性治疗物资管理各种报表、数字管理安全管理护理专职护士工作侧面行工作规程职业防护病陪人及外来人员管理管理各种消毒处置复用透析器管理各项监测及时合格医疗废物及生活垃圾管理各种登记及时齐全护理记录单准确及时，符合规范医德医风。服务态度。严格执行岗位责任制护士仪表、着装规范，待人接物礼貌文明参加各项政治业务学习优质护理服务落实护理制度主讲科内业务学习主讲全院业务讲座理论考试技能考试科研论文管理要求带教要求扣发当季奖金，并须承担相应法律责任。15、专科护理：穿刺不成功-0.5/次；因穿刺技术欠佳导致病人内瘘出现17、专职护士工作不到位，一项不符合要求，酌情扣分。2、病人下机后对透析机、床单元、地面、房间空气以及手套、湿化瓶合，-1。6、每月监测及时达标，如有超标，应查明原因并有补救措施和重新监7、消毒液浓度及配制等，一项不知，-1。，一项不知，-1。9、每次上机前监测消毒液残余量及有效浓度，并存档记录，一项不合各类登记齐全及时，无漏项及补记、代签名等问题，与实际工作吻合，项学习，无故不参加，-1/次。1、不遵守各项规章制度或落实不彻底，-2/次。2、出勤见“加分减分”项目。1、有带教计划。定期组织讲课。一项不知，-1；未带教，带教老师-5。24/26护理不缺点、差错良事件故2、出现差错及时汇报进行补救，争取将损失降到最低。具体见加分减分项目学识水平勤病人表扬人员管理学识水平勤参加卫生系统技能比武获奖：第一、二、三等奖分别+4，+3，+2。4、参加院内活动：演讲、技术比武等活动第一、二、三等奖分别+2，1.5，+1。8、病人院外带来护理并发症，运用护理程序精心护理后痊愈，+2/次。9、加班，+2/次。对科室及护理部分配的临时任务能积极配合完成，+2/次。2、护理部发放意见表提名表扬，+0.1/次。次。5、出现差错屡教不改：-5。扰乱科室致使工作无法开展，提请调离科室。6、因主观责任心不强或未执行相关规程，导致病人出现意外情况，经积极抢救脱离生命危险，本季度奖金，交由医院处理，并须承担相应法律责任。技术操作不熟练，视情扣分。2、不能胜任本职工作，问题，同一问题连续3次不改，-10。。题，-10/次，提请调离，并须承担相应法律责任。4、产假、病假、事假及在本科室工作不满一年，不参加本年度各类评选。章丘市第二人民医院透析室2014.1制表2014年度院内及科室每月检查汇总25/26护理部、院感科等院内检查涉及到的扣分项目(1)计划、总结、及手册填写；(2)纪律、行为、仪容仪表；(3)优质服务；(4)礼仪素养；(5)参加会议并及时下达；(6)随医查房；(7)护士评价及评比；(8)每月常规工作完成情况；(9)保洁员；(10)工休会；(11)配合医院各项随机工作；“三查九对”；(7)(1)皮肤消毒方法；(2)无菌物品存放位置；(3)各种治疗、护理用具有效期、使用后及时正确处理、并放)垃圾管理；(11)消毒灯、治疗仪器管理；(12)各种物品、空气消毒方(1)常规登记本；(2)供应室、被服下收记录；(3)护理记录单、异常生命体征复测；(4)宣教单；(5)评估单；(6)巡视单；(7)医嘱；(8)交接班；(9)检查结果粘贴；(10)病历书写；(1)“六洁四无”；(2)标识使用；(3)各管道管理；(4)病员服；(5)各