第四章自杀及其防治课件

第四章自杀及其防治第一节概述学习目的和要求了解自杀的定义、分类和影响因素，熟悉自杀的原因和常用方法护理程序；了解自杀的重要线索，熟悉自杀的危险因素、内外环境评估；了解自杀的三级预防，基本掌握危机干预常用的“六步法”和自杀的处理要点。第一节概述课程内容（一）概述自杀的定义及其行为分类、流行病学、原因和常用方式。（二）自杀的预测自杀的危险因素、发现自杀的重要线索、自杀者主观意愿的测查和自杀的内外环境评估。（三）自杀的防治自杀的处理、自杀的三级预防第一节概述考核目标（一）自杀概述识记：自杀的行为分类。领会：1、自杀率的原因及影响因素2、自杀的常用方式（二）自杀的预测识记：自杀的危险因素领会：1、自杀的重要线索2、自杀的主观意愿测查第一节概述应用：评估自杀的内外环境（三）自杀的防治识记：危机干预常用的的“六步法”。领会:1、自杀的处理2、自杀的三级预防3、自杀预防机构的建立应用：简单制定自杀未遂者的危机干预方案第一节概述一、自杀的定义和分类自杀：是指自愿并主动采取结束自己生命的行为。在实际工作中人们倾向以自杀结局下定义，将自杀分为自杀死亡和自杀未遂，但因未考虑自杀意愿，而且自杀死亡和自杀未遂之间有许多交叉重叠之处。第一节概述我国对自杀分类:自杀死亡1、有充分依据可以判定死亡的结局系故意采取自我致死的行为所致。2、只有自杀意念而未实行者不采用此诊断。并无自杀意念，但由于误服剧毒药物，误受伤害等原因致死者不采用此诊断；伪装自杀亦不属此诊断。自杀未遂有自杀动机和可能导致死亡的行为，但未造成死亡的结局。第一节概述准自杀又称类自杀，可以是一种呼救行为或威胁行为，试图以此来摆脱困境。有自我伤害的意愿，但并不真正想死，采取的行为导致死亡的可能性很小，通常不造成死亡。自杀观念只有自杀意念，而未采取自杀行为第一节概述二、自杀流行病学1．自杀率是自杀死亡率的简称。世界卫生组织（WHO）1988年公布结果显示，匈牙利、俄罗斯及立陶宛的自杀率高（40∕10万以上），阿尔巴尼亚、亚美尼亚、埃及、希腊、巴西及墨西哥自杀率低（5∕10万以下）。2000年据WHO统计，全世界近百万人死于自杀，自杀率为16∕10万。第一节概述2.自杀率的影响因素（1）地理区域发达国家明显〉发展中国家，欧洲〉美洲和大洋洲，非洲较低。农村和城市的自杀率明显不同。在发达国家，农村人口〈城市人口；在我国农村人口的自杀死亡率比城市高3-5倍。第一节概述（2）年龄一般来说，自杀率随着年龄增长而升高，男女均如此，尤以女性更明显。我国研究资料表明自杀死亡的年龄分布有2个高峰：一个是老年人，尤其农村居民：另一个是25-34岁年龄组，女性尤为突出。至于自杀未遂率的年龄分布明显不同，青少年的自杀未遂率高于老年人。第一节概述（3）性别多数国家男性的自杀率高于女性，男性自杀死亡约为女性的3倍；而自杀未遂中则是女性多于男性，男女性别比约为1:3。我国不同，城市男女自杀死亡率的比率接近，而农村女性自杀死亡率高于男性。第一节概述（4）社会阶层与就业不同社会阶层的自杀率不同，一般社会底层的自杀率最高，其次为社会最高层，而中层阶层的自杀率最低。此外，近期失业者和某些职业者（如医务人员和农牧业人员）更易出现自杀行为。第一节概述（5）婚姻状况独生、独居、离婚或丧偶者更易出现自杀行为，丧偶或独居多于老人的影响更大。研究表明适龄未婚者的自杀率是已婚者的2倍，离婚者、丧偶者、分居着的自杀率是已婚者的4---5倍。第一节概述（6）精神疾病和躯体疾病精神疾病是导致自杀的主要原因之一，因各种精神疾病而自杀的人数占全部自杀者的30%--40%，各类精神疾病总的自杀率为51／10万，约为普通人群的6—12倍。抑郁症、精神分裂症、酒精依赖和人格障碍时导致自杀的最常见精神疾患。第一节概述抑郁症患者的终生自杀率为6%--15%，约占全部精神疾病自杀的25%；精神分裂症患者的终身自杀率为4%--10%；酒精依赖患者的终身自杀率为7%--15%。第一节概述躯体疾病，尤其是疼痛性疾病、慢性躯体疾病和恶性疾病（如肿瘤和艾滋病等），对患者造成较大的心理压力和应激，并且这类躯体疾病患者往往伴有抑郁症状，故该类患者的自杀风险较大。第一节概述（7）时间特征自杀也呈现一定的季节性特点，许多国家报道夏秋之交是自杀的高峰季节。而我国自杀的高峰季节为6—8月份，其次为春季。此外，某些自杀者常常选择特定节日（如圣诞节、感恩节等）或时间（如午夜、凌晨等）自杀。第一节概述三、自杀的原因自杀的直接原因分为精神疾病原因自杀、躯体疾病原因自杀和非疾病人群自杀。精神疾病是导致自杀的主要原因之一，WHO的一项大型研究（共分析5588例）分析显示：抑郁症占24%,神经症和人格障碍占22%，物质滥用占16%，精神分裂症占10%，器质性脑综合症占5%，其他精神障碍占21%，无精神疾病诊断占2%。第一节概述非疾病人群自杀既有个人因素，又有心里社会因素，常见的心理社会因素包括家庭矛盾，恋爱受挫或失败，婚姻冲突，人际关系紧张，失业及晋级失败等。第一节概述心理学研究心理学研究认为，自杀未遂者的认知方式和人格变量具有以下特征：较高的冲动性、极端的思维（非此即彼、非好即坏）、认知僵化、问题解决不良、自传式记忆（往往与负性的生活经历及情绪伴发）、绝望及功能失调性假设，以及对将来的判断存在偏见。第一节概述此外，当动物或人处于绝境或极度隔离状态时，常常将冲动转化为对自身的攻击（习得性无助理论），出现自伤或自杀。第一节概述社会因素研究发现，社会文化背景、宗教信仰等对个人的自杀行为产生重要影响。对自杀行为产生影响的社会因素包括：个人的社会网络、家庭关系、就业状态、侨居和移民、宗教及文化等。第一节概述生物学因素近年来研究发现，自杀可能存在遗传因素，主要在抑郁症、精神分裂症和酒精中毒等常伴发自杀的精神障碍中传递。第一节概述应激Mann于1999年提出“应激—脆弱性”模式，认为自杀是应激与素质间相互作用的结果，素质因素对于自杀行为极端重要。诱发应激的处境和事件包括：严重的危机、创伤、急性躯体和精神疾病、受虐待、居丧、分离、离婚、失业等。第一节概述四、自杀的方法东方民族较常用的自杀方法是自缢和溺水，而四方社会则以枪击和煤气中毒较多。采取何种自杀，一般取决于习俗和社会的接受程度。我国常用的自杀方法为服毒（34%--66%）自缢（8%--44%）和溺水3%--14%）。第一节概述家用煤气枪支自杀枪支自杀的人数与枪支管理密切相关。美国枪支泛滥，私有持枪者甚多，故枪支自杀者所占比率较高。而枪支管理比较严格的国家，如中国，采用枪支自杀者较少。服药过量或服毒自杀第一节概述服药为我国最主要的自杀方式之一，其原因是我国几乎家家拥有有机磷农药，以致农村服用有机磷农药自杀者甚多，还导致我国农村的自杀率远远高于城市。第一节概述自缢多数国家男性的自缢死亡率高于女性。国内流调显示，采用自缢自杀者较为普遍。溺水溺水自杀包括投井、投河及跳海等。溺水自杀也存在地区差异，可能与当地的地理环境有关，靠近河流、海洋及湖泊居住者较易选择溺水自杀。其他其他自杀方式还包括高出跃下、卧轨、自焚、割腕等。第二节自杀的预测一、自杀的危险因素有学者提出了下列自杀危险因素1、年龄（特别是青少年和老年人）2、婚姻状况（单身、丧偶及离婚的成人更易自杀）3、性别（女性企图自杀的比率高于男性，但男性自杀的成功率高于女性）4、经济状况（失业或经济贫困增加自杀的风险）第二节自杀的预测5、以前的自杀企图史（尤其是自杀未遂者）6、自杀的家族史7、近期分离或丧偶8、自杀的计划性及可获得的实施自杀的手段和工具9、企图自杀行为的致死性（自杀致死性越高，风险越大）10、诊断（特别是重症抑郁、精神分裂症、酒精依赖或其他物质依赖，以及边缘性人格障碍）11、特殊症状，特别是命令性幻听、妄想，以及极度的无望感12、缺乏社会支持第二节自杀的预测二、发现自杀的重要线索自杀者在实施自杀行为前常流露出各种线索，或有过求助行为。自杀的重要线索包括：第二节自杀的预测语言线索约2／3--4／5的自杀者曾向他人表达过想死或自杀的意愿，可能在交谈中、日记中或行为中不止一次地流露出死亡意愿，有的甚至直接将想死的想法告诉他人并有过求助行为。第二节自杀的预测行为线索自杀者在自杀前往往会有一些反常行为，如特别热衷于讨论自杀方法或特别回避自杀话题；无端地拒绝医疗救助或家人照顾；长期焦躁情绪突然平静下来；准备一些自杀工具，如毒药、剪刀等；将自己的财产分给他人；找一些相关的人谈论事情；特别安排出一些时间等。第二节自杀的预测环境线索有的自杀者近期遭受过重大应激性生活事件，如外科手术、严重的慢性疾病、亲人死亡、失业及退休等。第二节自杀的预测综合症线索指那些与自杀紧密联系的情绪，抑郁最为常见。其他情绪也可导致自杀，如处于急性谵妄状态的病人为逃离想象的威胁（极度恐惧）而实施自杀行为；精神分裂症患者的冲动控制力受损，在命令性幻听或其他妄想的影响下可能采取自杀行为；第二节自杀的预测傲慢的人在自尊受到真是或想象的威胁时，会把自杀看成是一种高尚行为；依赖性极强的在自己的要求未得到满足时，自杀便成其表达敌意和不满的方式，目的是让对方感到愧疚。第二节自杀的预测自杀未遂自杀未遂也是一个重要的自杀线索。研究发现，自杀未遂者在事后1年内有1%-2%自伤死亡，第2年内又有1%自杀死亡，最终约10%自杀未遂者死于自杀。第二节自杀的预测三、测查自杀的主观意愿通常可通过交谈和观察了解某人的自杀意愿。交谈检查多数人误认为自杀者拒绝谈论自杀，但研究发现恰恰相反，大多数有自杀意愿的人都渴望倾诉、理解和帮助，希望消除自杀意愿，据报道约40%自杀者曾直接表达过自杀意愿，只是未引起周围人的足够重视。第二节自杀的预测交谈时要注意询问当事人自杀意愿的起因、内容、出现频率、变化趋势、有无自杀计划，尤其是当前对自杀的态度。第二节自杀的预测观察自杀者在自杀前必然会留下一些线索，包括言语及行为等线索，只要留意观察，一般不难发现自杀者异常的言行和情绪反应。如写遗嘱安排后事、情绪由激越或焦躁变得过于平静、准备自杀工具等。第二节自杀的预测无论是观察或交谈，应力图弄清楚下列问题：自杀动机：自杀动机是导致患者自杀的原动力，也是预防和干预的关键。有学者将自杀动机分为人际动机和个人内心动机，前者企图通过自杀行为使其他人有所行动或改变，也有用自杀行为表达其内疚和对别人的歉意，多见于年轻女性：后者主要在于表达不能满足自我需要所遭受的压力和刺激，多见于老年人。第二节自杀的预测自杀意愿的强烈程度：明确自杀意愿的强烈程度同样重要。最初的自杀意愿也许是一过性的、片段的想法，但如果问题得不到解决，情绪持续困扰着个体，自杀意愿出现的次数逐渐增多、程度逐渐增强，并逐渐出现一些自杀计划和设想，自杀的危险性就逐渐增大。第二节自杀的预测长期有自杀意愿者的危险性最大，很多生活事件（即使很小的生活事件）均可起到“扳机”作用，激发其自杀行为。第二节自杀的预测自杀计划：自杀计划往往预示自杀个体自杀意愿的强烈程度，有自杀计划者自杀的风险更大，更容易自杀死亡。自杀计划包括准备自杀的方法、工具、时间、地点等，尤其要注意当事人自杀计划的周密性如何，计划周密者实施成功的可能性大。第二节自杀的预测遗嘱：自杀者对后事的安排也反映自杀的危险程度，如果某人留有遗书或遗嘱，应予以高度重视。遗嘱的语气越平静，后事安排越周密有序，则自杀的危险性越大。第二节自杀的预测四、评估自杀的内外环境内环境个体的心理素质价值取向当前的身体和精神状态既往经历第二节自杀的预测一般学者并不承认任何特殊的“自杀个性”，但自杀者常有下述心理特征：1、敌意，对社会、特别是对周围人群抱有深刻敌意，喜欢从阴暗面看问题；2、缺乏决断力，即犹豫不决，没有主见；3、社会隔离，从思想上、感情上把自己与社会隔离，人际交往少；第二节自杀的预测4、认识范围狭隘，采取非此即彼的思维方式，看不到解决问题的多种途径；5、行为具有冲动性；6、情绪不成熟，易波动，神经质倾向。此外，持消极悲观的世界观，相信生命轮回的有神论者较易产生自杀观念。个体当前的躯体状况和精神状况，更直接反映当事者的内环境。第二节自杀的预测身体是否健康直接影响个体的生命欲望，尤其需要了解个体是否患严重的躯体疾病、慢性复发性疾病或恶性疾病，上述疾病均可降低个体的生存欲望，认为自己患了“不治之症”、拖累家人及无脸见人等，认为死是一种解脱，因而容易产生自杀意念及自杀行为。第二节自杀的预测个体当前的精神状态与自杀关系更为紧密，需了解当事人是否有严重的抑郁、焦虑等负性情绪，是否命令性幻听、严重的被害妄想和自责自罪等精神病性症状，是否处于谵妄或意识模糊状态，已丧失对周围环境的辨别能力和自我保护能力。第二节自杀的预测外环境主要包括当事人所处的社会大环境和生活小环境。社会的文明程度、物质生活水平、主观价值观念和公认的道德标准、行为规范等共同形成的社会大环境，构成了这个社会特有的思维模式和行为基调，并影响着每个社会成员，并对个体的行为有很大导向性。第二节自杀的预测此外，个体生活的小环境，如社会阶层、职业、家庭及婚姻状况、社会支持系统，以及面临的生活事件和应激等，均可影响个体的自杀意愿和行为，一个人若有稳定职业收入，良好人际关系以及社会支持系统，面临困境时即可获得更多的社会支持和救助，降低自杀的风险性。第二节自杀的预测一方面尽可能地帮助自杀者挖掘其心理应付能力或应对方式，矫正或治疗其异常的感知、思维、情绪和行为；另一方面给自杀者更多的实际帮助和情感支持，帮助自杀者度过目前的危机。第三节自杀的防治一、自杀的处理抢救生命自杀发生后，必须争分夺秒地抢救患者生命。根据不同自杀方式采取不同的急救处理，积极申请医学救援（如120急救中心）的同时，强调现场急救，尤其对呼吸或心跳停止的自杀者需要及时进行心肺复苏术，防治和减少后遗症。第三节自杀的防治对服毒或服药过量者应立即予以催吐、洗胃、导泻等处理，针对自杀者服用药物或毒剂的种类使用相应的特效解毒剂，并大量补液，尽快地排毒和解毒。现场可刺激自杀者咽喉部以催吐，意识清楚的自杀者可以尽量喝水然后呕吐胃内容物第三节自杀的防治对割腕、自刎、坠楼、撞车、卧轨着应迅速予以外科救治，现场注意压迫止血、保护伤口和骨折，避免伤情进一步加重。自焚者应急送烧伤科救治，现场注意保护创面，避免感染。第三节自杀的防治自缢、溺水、点击、煤气中毒等较易引起自杀者呼吸和心跳停止，应立即进行心肺复苏术，就地实施人工呼吸、胸外按压，有条件时立即给氧，尽早建立静脉通道，气管插管，心内注射给药，直至自杀者恢复自主呼吸和血液循环。第三节自杀的防治需及时解开自缢者颈部的绳索，恢复气道的通畅；需要及时按压溺水者胸腹部，挤压出呼吸道和消化道内的水分；对煤气自杀者，需及时关掉煤气灶，迅速打开门窗和排气扇，解开自杀者的衣领和腰带，尽快将自杀者抬至空气流通的地方。第三节自杀的防治危机干预对陷入危机准备自杀者、自杀时被发现被终止者或自杀未遂者均应及时予以危机干预。危机干预主要包括电话危机干预、面对面帮助、家庭和社会干预以及书信咨询干预。以下是危机干预常用的“六步法”。第三节自杀的防治第一步：明确核心问题即迅速明确自杀者当前存在的问题和困难，分析其自杀的直接原因，从当事者的角度出发，不要讨论和争辩，更不要试图说服对方。即使干预者的认识与当事人不同，也应暂时顺从当事人。第三节自杀的防治第二步：保证当事者安全实际干预过程中，保证当事者的安全应为首要目标。尽快说服或帮助当事人终止自杀行为或脱离危险处境，接受必要的医疗救助或自救。第三步：提供情感支持无条件地给予当事人情感支持，尽可能全面、充分地理解和支持当事人。第三节自杀的防治第四步：开发应对资源就当事人的问题和困难提出可能的解决方案，一起讨论各种可供选择的解决方案，罗列并澄清各种方案的利弊及可行性。帮助当事人开发可供利用资源，可以从外部环境（如社区、亲戚和朋友等）寻求支持和帮助，并尽可能地开启内部资源，试探用新的、积极的、建设性的思维方式思考和理解问题，改变迫使他自杀的“压力”的看法，减轻反应的严重程度。第三节自杀的防治第五步：制定康复计划根据当事人的具体情况，制定一个帮助其康复的项目表和时间表。第六步：当事人的承诺干预后期一定要得到当事人的明确承诺，还要继续关心当事人康复计划的执行情况，并给予适当的强化、支持和鼓励。第三节自杀的防治3、药物治疗无论何种原因自杀，处于自杀危机中的人往往有过激行为，极度情绪激动、极度行为兴奋或极度绝望感，强烈的情绪体验会影响个体的辨别能力和判断能力，有时甚至危及他人的生命安全，此时可酌情使用小剂量镇静作用较强的抗精神病药物（如氟哌啶醇等）或镇静安眠药。第三节自杀的防治4、心理治疗心理治疗的目标至少包括：1、改善当事人对自杀的认识和态度；2、消除当事人的症状，如抑郁症状；3、提高当事人的应对能力。第三节自杀的防治心理治疗初期的目标，是初步评估当事人的基本情况，并逐步建立良好的合作关系。达到该目标的关键，是无条件地接受病人的痛苦。第三节自杀的防治治疗中期主要是帮助当事人建立新的解决问题的思维方式，一方面肯定病人以前解决问题方式的成功之处，另一方面向病人提出新的思维方式和解决问题方案。第三节自杀的防治治疗后期需要帮助当事人学会解决问题的技巧，建立良好人际关系。尽可能地赞赏和鼓励他们，让其回顾和欣赏治疗过程中所取得的进步和成绩，并强调其本身所起的作用，促使其内心自我赞赏的能力。第三节自杀的防治二、自杀的预防与精神疾病的三级预防一样，自杀预防亦包括一级预防、二级预防和三级预防。第三节自杀的防治1、自杀的三级预防一级预防即病因预防，通过消除或减少病因或致病因素预防个体自杀倾向发展和自杀行为的发生。WHO制定的自杀一级预防指南指出，抑郁症和物质滥用是自杀的主要危险因素，男性、老年、单身和有躯体疾病患者是自杀的高危人群。第三节自杀的防治指南建议以6项措施降低自杀死亡率；精神疾病患者的治疗；枪支拥有的控制；家用煤气的去毒化处理；汽车排出废气的去毒化处理；有毒物质获得途径的控制；缓和新闻报道。第三节自杀的防治抑郁症、物质滥用、人格障碍及精神分裂症等精神疾病患者易出现自杀行为，药物治疗需及时、足量、足疗程。第三节自杀的防治抑郁症患者强调维持治疗以预防复发，若患者第一次发作且药物治疗临床缓解，药物维持治疗的时间为6个月到1年；若第二次发作，主张维持治疗3—5年；若第三次发作，应长期维持治疗，甚至终身服药。第三节自杀的防治服毒自杀在我国农村地区较常见，需加强有毒物质生产、销售和使用的管理，教育农民认识杀虫剂的毒性作用，加强销售渠道的控制，并建议家庭如何