多囊卵巢综合征与妊娠丢失

多囊卵巢综合征与妊娠丢失第1页，课件共44页，创作于2023年2月历史1935Stein、Levnthal首报7例闭经、不孕、多毛、肥胖，Stein-LeventhalSyndrome病理改变为双侧卵巢增大及多囊性变，70s：内分泌改变：LH增高，雄激素增高80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗高分辨率的超声检查目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种高度异质性的疾病第2页，课件共44页，创作于2023年2月患病率

育龄妇女：5-10%妇科内分泌临床：20％-25％闭经妇女：25％月经稀发：87％多毛：92％第3页，课件共44页，创作于2023年2月发病原因

目前仍不清楚下丘脑神经内分泌功能异常胰岛素作用异常青春发育亢进学说肾上腺功能异常遗传因素的作用

第4页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS的诊断标准NIH（1990）是第一次国际PCOS会议制定的诊断标准在之后15年的研究中发现，PCOS具有更多的征象和临床特点-加强了对PCO的关注Rotterdam诊断标准（2003）代表的是主流观点，而非临床研究结果新标准的确立使PCOS的诊断更加标准化提出新的研究方向第5页，课件共44页，创作于2023年2月Rotterdam诊断标准（2003）稀发排卵和/或无排卵高雄激素的临床特征和/或生化指标PCO三项符合两项即可诊断PCOS除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等强调‘除外其他病因’也为PCOS诊断标准的一项内容第6页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS的诊断标准

(排卵稀发或无排卵)PCOS应是正常促性腺激素水平和正常雌激素水平排除低促性腺激素性性腺功能减退排除卵巢早衰第7页，课件共44页，创作于2023年2月目前对PCOS的诊断标准

(高雄激素血症)排除肾上腺皮质增生排除库欣综合征排除分泌雄激素肿瘤大剂量的外源性雄激素排除高泌乳素血症第8页，课件共44页，创作于2023年2月目前对PCOS的诊断标准

(高雄激素血症)单独总T测定不是雄激素过多的敏感指标游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄激素血症敏感的指标第9页，课件共44页，创作于2023年2月目前对PCOS的诊断标准

(多囊卵巢)一侧或双侧卵巢至少有12个直径为2-9mm的卵泡，和/或卵泡体积增大（0.5X长X宽X厚>10ml）应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体积的增加有PCO但没有排卵障碍或高雄激素血症不应视为PCOS第10页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS的诊断标准-LH/FSHLH不作为PCOS的诊断标准，可作为辅助参考因为：

单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感性

促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，并且以脉冲方式释放入血循环

肥胖PCOS患者LH的升高不明显

可能是胰岛素和IGF/IGFBP对其高雄激素血症起重要作用第11页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS的诊断标准-胰岛素抵抗胰岛素抵抗不作为PCOS的诊断标准的参考只列为PCOS合并代谢综合征第12页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS患者代谢综合征的诊断腹性肥胖-腹围88cm甘油三脂150mg/dlHDL-L<50mg/dl血压130/85mmHg空腹血糖110-126mg/dl或餐后2小时血糖140-199mg/dl以上5条中有3条即可诊断第13页，课件共44页，创作于2023年2月强调PCOS患者不一定LH高强调PCOS患者不一定有PCO第14页，课件共44页，创作于2023年2月临床/家族史研究Rotterdam诊断标准（2003）不适用于临床/家族史研究各个临床研究的目的不同，因此病人入组的标准也有不同家族史研究的可能采用更窄的诊断标准第15页，课件共44页，创作于2023年2月远期并发症有可能发生的远期并发症：II型糖尿病CHD子宫内膜癌有必要关注对PCOS病人的长期治疗第16页，课件共44页，创作于2023年2月

PCOS不同年龄的临床表现5y10y20y30y40y60y肾上腺功能初现过早？肥胖胰岛素抵抗多毛月经紊乱不孕，流产妊娠期高血压、糖尿病月经紊乱/闭经高胆固醇血症糖尿病、高血压心血管疾病第17页，课件共44页，创作于2023年2月垂体LHFSH卵巢雄烯二酮睾酮雌酮SHBG子宫内膜病变游离E2睾酮高雄体征

PCOS的病理生理—雄激素生成紊乱

PCO无排卵，月经稀发、闭经，不孕游离睾酮主要原因二：卵巢性激素分泌异常主要原因一：H-P-O轴反馈失常受体肝脏腺外转化第18页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS内分泌紊乱特点雄激素SHBG水平降低雌酮升高雌二醇一般正常LH与FSH的比值非肥胖型：LH/FSH>2肥胖型：正常胰岛素抵抗第19页，课件共44页，创作于2023年2月育龄妇女PCOS的主要问题对于育龄妇女而言ＰＣＯＳ着重需要解决无排卵及妊娠早期自然流产问题。尽管采用促排卵药物、手术或辅助生育技术,可获得较高的受孕率,但早期自然流产居高不下。ＰＣＯＳ患者治疗后妊娠早期自然流产率高达38%-50%第20页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS妇女妊娠3个月内的自然流产的发生率高达30-50%是正常生育年龄妇女的3倍正常妇女自然流产的发生率为10-15%36–82%的反复早期自然流产的妇女患有PCOSDANIELAJ.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism2002第21页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS患者妊娠丢失的原因

不良卵巢内环境（高LH、高雄激素血症、高胰岛素血症）引起卵子质量缺陷，导致流产黄体功能的缺陷引起流产第22页，课件共44页，创作于2023年2月高LH血症与妊娠丢失目前尚有争论LH水平增高是PCOS患者早期流产的重要因素机制不清，可能的原因高LH改变卵泡的性激素环境高LH引起卵泡过早成熟，提前完成第一次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质量导致早期流产临床证据：GnRH拮抗剂抑制垂体分泌LH后PCOS的流产率有下降趋势第23页，课件共44页，创作于2023年2月高雄激素血症与妊娠丢失高雄激素血症是PCOS患者的主要特征流产患者中，雄激素水平明显增高机制不明可能是对卵母细胞直接影响高LH和雄激素与子宫内膜上的受体结合，影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分泌，从而影响胚胎着床而致流产

PP14和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，从而影响胚胎着床第24页，课件共44页，创作于2023年2月高雄激素血症与妊娠丢失临床证据早期反复流产的妇女PP14、CA125值较正常妇女明显下降Tulppala报道，50名3-8次反复流产的妇女与20名无流产史的健康妇女对照，结果PCO的高雄激素血症表现为有意义的因素第25页，课件共44页，创作于2023年2月IR和高胰岛素血症与妊娠丢失

IR/HI是目前公认的PCOS的基本病理特征引起妊娠丢失的原因：通过增加雄激素影响PCOS患者的受孕及胚胎着床降低IGFBP-1的水平，意味着PCOS患者妊娠早期子宫内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流产血小板功能障碍，使血小板聚集功能增加临床资料国内学者报道复发性自然流产的患者胰岛素抵抗的发生率增高

第26页，课件共44页，创作于2023年2月胰岛素和纤溶系统与妊娠丢失PCOS纤溶活性调查：PCOS患者的优球蛋白溶解时间延长，组织纤溶酶原激活物（t-PA）降低，纤溶酶原激活抑制物（PAI-I）升高，纤维蛋白原升高低纤溶是流产的一个重要原因机制：血PAI-I升高，纤溶活性下降，诱发胎盘血栓形成导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产临床资料：PAI-I活性与PCOS流产呈正相关第27页，课件共44页，创作于2023年2月肥胖与妊娠丢失PCOS患者中肥胖者（BMI＞25）约占40-60%，肥胖放大了PCOS患者的胰岛素抵抗和高胰岛素血症的程度Dalton认为：腹部肥胖与PAI-1升高、纤溶能力下降有关Bellver认为：肥胖是自然流产的一个重要危险因素，建议妊娠前减肥来降低流产率许多学者报道，肥胖的PCOS患者减肥后，妊娠率升高，流产率下降第28页，课件共44页，创作于2023年2月卵泡膜细胞IGF-1升高胰岛素增加睾酮升高雄烯二酮升高SHBG降低雌激素升高游离雌二醇增加游离睾酮增加LH升高月经紊乱和子宫内膜病变卵泡闭锁多毛第29页，课件共44页，创作于2023年2月黄体功能不全与妊娠丢失

PCOS存在着黄体功能不全

Doldi研究发现，PCOS患者和对照者在HCG注射促排卵时颗粒细胞内的孕酮无差别，而排卵后PCOS患者的孕酮下降，与对照者有明显差异这是解释PCOS患者流产的原因之一第30页，课件共44页，创作于2023年2月卵巢形态与妊娠丢失Raj研究复发性流产卵巢形态与妊娠结局；选择了2199例复发性流产患者，平均流产史3次，平均年龄33岁，排除子宫因素和染色体因素PCO患者活胎率（60.9%;142/233）与卵巢形态正常的妇女的活胎率（58.5%;148/253;无显著性）相似;两组的流产大部分发生在妊娠的第一阶段结论为卵巢形态本身并非有复发性流产史患者将来妊娠失败的危险因素，PCO的形态不预示着有复发性流产史的妇女将发生妊娠失败第31页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS的卵巢超声相第32页，课件共44页，创作于2023年2月PCOS的治疗目标治疗高雄减少雄激素的产生降低循环中雄激素的活性保护子宫内膜维持正常体重促进排卵功能的应用预防远期并发症第33页，课件共44页，创作于2023年2月治疗原则-对症处理有生育要求者：促排卵雄激素明显增高，症状严重者：抑制雄激素无生育要求者：调整月经，避孕药胰岛素抵抗和其他内分泌紊乱第34页，课件共44页，创作于2023年2月减轻体重伴肥胖的PCOS患者减肥是首选体重降低>5％可改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状体重降低>15%可改善排卵功能降低体重至正常范围可以阻止糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等第35页，课件共44页，创作于2023年2月抗雄治疗复方醋酸环丙孕酮-达因-35第36页，课件共44页，创作于2023年2月

达英-35对PCOS的治疗作用改善高雄激素体征提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生与促排卵药物合用，辅助生育与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗第37页，课件共44页，创作于2023年2月垂体LH卵巢IGF-1雄烯二酮

睾酮

达英的多环节作用达英-35肾上腺脱氢表雄酮雄烯二酮子宫内膜雄激素靶器官（皮肤）EE/CPA肝脏IGF-1结合蛋白SHBG＋EECPACPAEE/CPACPA第38页，课件共44页，创作于2023年2月我们的用法治疗痤疮首选达英－35治疗痤疮3个周期效果即很明显多毛产生明显的效果需8～12个周期一般用药至痤疮完全不长了再维持三个月治疗持续时间越长，所达到的效果及维持作用越好

第39页，课件共44页，创作于2023年2月调整月经适用于月经紊乱但无生育要求的患者月经频发，月经稀发甚至闭经者，由于持续高的非对抗雌激素的刺激，子宫内膜癌的发生危险性升高方法孕激素定期撤退安宫黄体酮6mg共10天口服短效避孕药：达英-35第40页，课件共44页，创作于2023年2月定期孕激素撤退出血优点：月经规律，保护子宫内膜出血较少费用较低不足之处：治标不治本内分泌状况无改变多囊卵巢无改善高雄症状无改善第41页，课件共44页，创作于