咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛

咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛第1页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽

概念

咳嗽(cough)是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。

第2页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽的发病机理

呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。延髓咳嗽中枢第3页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等→刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽5.其他：胃食管返流，药物（ACEI）引起咳嗽第4页，课件共37页，创作于2023年2月咳痰概念咳痰(expectoration)：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。第5页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽、咳痰的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质

2.咳嗽的时间与节律

3.咳嗽的音色

4.痰液的性质和痰量第6页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽、咳痰的临床表现及其意义

咳嗽的性质：

（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。第7页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的时间与节律：（1）发作性咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等（3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等（4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等第8页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽的临床表现及其意义

咳嗽的音色：（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等第9页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽的临床表现及其意义痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性铁锈色痰----肺炎球菌黄/翠绿色痰----铜绿假单孢菌脓痰有恶臭----厌氧菌灰绿/红砖色痰----克雷伯杆菌大量泡沫痰--弥漫性肺泡癌粉红色泡沫痰—急性左心衰痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出----白色念株菌感染大量脓痰----支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等第10页，课件共37页，创作于2023年2月咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽咳痰伴发热（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）咳嗽咳痰伴杵状指（支扩、肺脓肿、肺癌等）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）第11页，课件共37页，创作于2023年2月问诊思路发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。咳嗽的性质、程度、音色、时间等咳痰的颜色、性状、量、气味等伴随症状第12页，课件共37页，创作于2023年2月咯血

Hemoptysis第13页，课件共37页，创作于2023年2月概念咯血（Hemoptysis）喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。第14页，课件共37页，创作于2023年2月病因与机制1.呼吸系统疾病常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺梗塞、肺吸虫机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.心血管疾病常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管内膜破裂。3.其他血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病），风湿疾病（Goodpasture’ssyndrome）等第15页，课件共37页，创作于2023年2月临床表现及意义年龄：青壮年----肺结核、支扩、风心病中老年吸烟------肺癌咯血量：小量<100ml/24h

中量100~500ml/24h

大量>500ml/24h大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。第16页，课件共37页，创作于2023年2月伴随症状发热（感染性等）咳嗽、咳痰(结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）胸痛(感染性炎症、肿瘤等）皮肤出血点(血液病)

第17页，课件共37页，创作于2023年2月咯血与呕血的鉴别

咯血呕血病因结核，支扩、肺炎、溃疡、肝硬化、急性出血肺脓肿、肺癌、心脏病性胃炎等出血征兆

喉部痒、咳嗽，胸闷上腹不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出血色鲜红暗红，咖啡色混有物痰，泡沫食物残渣，胃液PH碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样便痰性状血痰持续数日无痰第18页，课件共37页，创作于2023年2月问诊思路是否为咯血？表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状伴随情况何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液等系统的其他症状）第19页，课件共37页，创作于2023年2月呼吸困难

(Dyspnea）第20页，课件共37页，创作于2023年2月概念

呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。

第21页，课件共37页，创作于2023年2月病因分类及机制1.呼吸系统疾病2.心脏疾病3.中毒4.血液系统疾病5.神经－精神性疾病第22页，课件共37页，创作于2023年2月病因分类及机制1.呼吸系统疾病：①肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等②气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道狭窄或梗阻；支哮③胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等④膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等⑤神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等第23页，课件共37页，创作于2023年2月病因分类及机制

1.呼吸系统疾病：以上五种病因可致：肺泡通气量↓→PAO2、弥散与交换功能↓→PaO2↓

第24页，课件共37页，创作于2023年2月病因分类及机制

2.心脏疾病：各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭）、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。心肌收缩力↓、心室负荷↑→心功减退→心搏量↓→舒张末期压↑→肺瘀血→肺间质水肿与肺泡性肺水肿→肺弥散、气体交换差→缺氧。

第25页，课件共37页，创作于2023年2月病因分类及机制

3.中毒：理化因素或严重代谢障碍

药物化学物质吗啡、镇静药→抑制呼吸中枢一氧化碳→碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺→高铁血红蛋白氰化物→抑制细胞色素氧化酶刺激性气体、有机磷严重过敏反应毛细血管漏出↑、气道分泌↑→非心源性肺水肿Hb氧合障碍代谢性酸中毒各种急性感染刺激兴奋呼吸中枢第26页，课件共37页，创作于2023年2月病因分类及机制

4.血液系统疾病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症等血氧含量↓↓氧供↓↓

呼吸中枢兴奋性↑重者伴心脏病↓心功能↓/心衰

第27页，课件共37页，创作于2023年2月病因分类及机制

5.神经－精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压；精神疾病：癔病颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血↓或受压刺激→呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅

第28页，课件共37页，创作于2023年2月呼吸困难临床表现及意义1.吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，显著困难，吸气期延长。严重时出现“三凹征”（threedepressionsign），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳及吸气性喉鸣。见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻（可以是炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。

提示：大气道受阻。

第29页，课件共37页，创作于2023年2月2.呼气性呼吸困难:特点是呼气费力，呼气期明显延长，常伴有哮鸣音提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄（小气道受阻）。临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等呼吸困难临床表现及意义第30页，课件共37页，创作于2023年2月呼吸困难临床表现及意义3.混合性呼吸困难:特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。第31页，课件共37页，创作于2023年2月4.心脏疾病（心源性）呼吸困难（1）左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。其发生原理是反射性的。

I.肺泡内张力↑，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢。

II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少

III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换

Ⅳ.肺循环压力↑，刺激呼吸中枢

呼吸困难临床表现及意义第32页，课件共37页，创作于2023年2月（2）右心功能不全：体循环淤血其机理是：

Ⅰ.右心房与上腔静脉压力↑，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢

Ⅱ.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢

Ⅲ.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。呼吸困难临床表现及意义第33页，课件共37页，创作于2023年2月（3）心源性呼吸困难的特点：①劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻(端坐呼吸orthopnea)。②夜间阵发性呼吸困难；因睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠脉收缩；肺活量↓和下肢静脉回流增加→肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘cardiacasthma、夜间阵发性呼吸困难）突发性，带哮鸣音→高度呼吸困难，双肺满布哮