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文档简介

中华联合索赔申请书申请人信息姓名：XXX性别：XX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX地址：XXXXXXXXXXXXX事故发生情况于XXXXXXXXX年XX月XX日，我驾驶XX牌XX型号车辆行驶至XXXXXXXXXXX路段时，因可能存在路面障碍及其它车辆驶入我行驶道等原因，我驾驶车辆减速慢行，但突然被后方一辆越过标线行驶的车辆追尾，现车辆在相应部位受损，我本人也遭受了不同程度的伤害。损失情况人身损失经医院诊断和治疗，我本人不同程度受伤，根据医院出具的相关证明，医疗费用总计XXXX元。财产损失损坏的车辆是由我买断的全险，根据保险公司的赔偿标准，该车辆维修费用总计XXXX元。同时，由于本人受伤住院，导致无法工作，造成了工资的损失，总计XXXX元。总损失据此，我在此申请中华联合根据法律规定及诚信原则，依法向我进行赔偿，总计XXXX元。赔偿要求1.根据车辆被损坏情况及保险公司的赔偿标准，向我进行XXXX元的赔偿。2.根据我在医院所产生的医疗费用，向我进行XXXX元的赔偿。同时，对于治疗过程中可能出现的并发症等问题，也希望中华联合进行妥善安排。3.根据我的工资损失，向我进行XXXX元的赔偿。承诺及签名本人郑重声明上述申请中所填报的内容及证明材料均为真实、准确、完整，无任何错误或遗漏。本人确认以上内容无任何异议，同意将诉讼为期三年的权利交由中华联合保险公司处理。如中华联合赔

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