心律失常心力衰竭传导阻滞

重症心肌炎温州医科大学附属第二医院(yīyuàn)儿童心血管内科任悦第一页，共八十六页。精选课件心肌病

第二页，共八十六页。精选课件定义(dìngyì)

除心脏瓣膜病、冠状动脉性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病以外的以心肌病变为主要(zhǔyào)表现的一组疾病。第三页，共八十六页。精选课件心肌病的定义及分类(fēnlèi)

(WHO/ISFC工作组1996年公布)心肌病的定义

伴有心功能障碍(zhàngài)的心肌疾病第四页，共八十六页。2007.04.15精选课件心肌病的分类(fēnlèi)扩张型心肌病肥厚型心肌病限制性心肌病致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)型右室心肌病（ARVD/C）未分类心肌病第五页，共八十六页。2007.04.15精选课件

特异性心肌(xīnjī)疾病（specficheartdisease）→特异性心肌病（specficcardiomyopathy）

第六页，共八十六页。2007.04.15精选课件第一节原发性心肌病第七页，共八十六页。精选课件扩张性心肌病

（dilatedcardiomyopathy,DCM）发病率较高,发病率为5-10/10万。男多于(duōyú)女(2.5:1)

第八页，共八十六页。精选课件

一．主要特征(tèzhēng):心腔扩大,收缩功能障碍。二．病因:尚不清楚有三种可能的机制：家族性及遗传性因素病毒感染免疫学异常第九页，共八十六页。2007.04.15精选课件三．病理(bìnglǐ)：1、尸体解剖（图1）1四个心腔扩张(kuòzhāng)。2心腔内附壁血栓3二尖瓣及三尖瓣关闭不全。

图1扩张型心肌病两侧(liǎnɡcè)心室扩张（采自Becker和Anderson）

第十页，共八十六页。2007.04.15精选课件2、组织学检查心肌细胞肥大、肌浆变性，失去收缩(shōusuō)成分。心肌间质纤维化——最常见第十一页，共八十六页。2007.04.15精选课件四．临床表现：1、病史:可在数月甚至数年无症状。突出的症状：左心衰竭的症状疲劳、乏力——心输出量减少气急、端坐(duānzuò)呼吸——肺淤血右心衰是疾病晚期的表现，与预后差有关。

第十二页，共八十六页。2007.04.15精选课件

2、体格检查心脏扩大(kuòdà)可闻及S3、S4肺部干、湿罗音；浮肿、肝大等第十三页，共八十六页。2007.04.15精选课件五、实验室检查(jiǎnchá)：a．胸部(xiōnɡbù)X-Rayb．心电图c．超声心动图d．心导管检查e．放射性核素检查第十四页，共八十六页。2007.04.15精选课件六．诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)：临床

心脏增大、心律失常、心力衰竭(xīnlìshuāijié)超声心动图心腔扩大、弥漫性室壁运动减弱

第十五页，共八十六页。2007.04.15精选课件

鉴别(jiànbié)诊断应除外(chúwài)各种病因明确的器质性心脏病。第十六页，共八十六页。2007.04.15精选课件七．治疗(zhìliáo)：1、原则：治疗主要(zhǔyào)针对心力衰竭、心律失常2、治疗常规：1)地高辛、利尿剂、ACEI、β-受体阻滞剂2)抗凝治疗—LVEF<30%、Af或有栓塞史者华法林使INR维持在2.0-3.03)心脏移植第十七页，共八十六页。2007.04.15精选课件八．预后(yùhòu)：死亡原因心力衰竭(xīnlìshuāijié)和严重心律失常。5年存活率40%，10年存活率22%第十八页，共八十六页。2007.04.15精选课件肥厚(féihòu)性心肌病（hypertrophiccardoiomyopathyHCM）第十九页，共八十六页。精选课件一、主要(zhǔyào)特征：无明显致心肌肥厚的病因非对称性心肌肥厚，心室腔变小主动脉瓣下存在压力阶差(1/4病人)舒张(shūzhāng)期顺应性下降，左室血液充盈受阻第二十页，共八十六页。2007.04.15精选课件

根据左心室流出道有无梗阻(gěngzǔ)分梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚性心肌病第二十一页，共八十六页。2007.04.15精选课件二、病因(bìngyīn)：1．常染色体显性遗传，肌节收缩(shōusuō)蛋白基因突变。

2．儿‘茶酚胺代谢异常、高血压为促发因子。

第二十二页，共八十六页。2007.04.15精选课件三．病理(bìnglǐ)：1．肉眼观不均(bùjūn)等的心室间隔增厚（非对称性室间隔肥厚asymmetricseptalhypertrophy,ASH）亦有均匀肥厚或心尖部肥厚类型（apicalhypertrophyAPH）图2肥厚(féihòu)性心肌病不对称性心室间隔肥厚

第二十三页，共八十六页。2007.04.15精选课件图3肥厚(féihòu)性心肌病左心室腔缩小，心室壁均匀增厚，室间隔与后壁厚度之比=1.4第二十四页，共八十六页。2007.04.15精选课件2．组织学

心肌细胞显著(xiǎnzhù)肥大，核大而浓染（图4）

图4肥厚(féihòu)性心肌病心肌细胞肥大，核大浓染

第二十五页，共八十六页。2007.04.15精选课件心肌细胞排列(páiliè)紊乱（图5）

图5肥厚(féihòu)性心肌病心肌细胞排列紊乱第二十六页，共八十六页。2007.04.15精选课件四．临床表现：1、症状有些首发症状为猝死。

常见症状为：呼吸困难(hūxīkùnnán)心绞痛晕厥及先兆晕厥

第二十七页，共八十六页。2007.04.15精选课件2．体格检查：

a．无流出道梗阻无症状者，心脏轻度(qīnɡdù)增大，可闻及S4。b．有流出道梗阻者，胸骨左缘3-4肋间闻及粗糙的收缩期喷射性杂音。

第二十八页，共八十六页。2007.04.15精选课件影响心肌(xīnjī)收缩力、左室容积

及射血速度的因素使杂音变化使杂音减弱的因素使杂音增强的因素用β受体阻滞剂、下蹲心肌收缩力下降左室容量增加体力运动含服硝酸甘油心肌收缩力增强左室容量减少第二十九页，共八十六页。2007.04.15精选课件五．辅助(fǔzhù)检查：

1．心电图

常见异常：ST-T改变，胸前导联T波倒置(dàozhì)

其次：1）左室肥大2）明显Q波异常（20-50%病人）见于IIIIIAVF，V4-V6

其他：心律失常第三十页，共八十六页。2007.04.15精选课件第三十一页，共八十六页。2007.04.15精选课件

2．超声心动图1）左心室肥厚，室间隔肥厚为主2）舒张期室间隔厚度/左室后壁>1.33）左室流出道狭窄4）二尖瓣前叶收缩期前向运动(systolicanteriormotion,SAM)5）80%病人(bìngrén)存在舒张功能异常

第三十二页，共八十六页。2007.04.15精选课件

肥厚性心肌病收缩(shōusuō)早期产生二尖瓣收缩(shōusuō)期前向运动（SAM）的假定机制第三十三页，共八十六页。2007.04.15精选课件六．诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)：诊断(zhěnduàn)

家族遗传史、症状、超声心动图第三十四页，共八十六页。2007.04.15精选课件鉴别诊断心绞痛心电图Q波、ST-T改变——与冠心病鉴别心电图高电压超声心动图心室肥厚(féihòu)——与高血压鉴别胸痛心脏杂音——与主动脉狭窄鉴别第三十五页，共八十六页。2007.04.15精选课件七．预后(yùhòu)：

临床进程变化不一，部分无症状或症状轻；成年人年病死率1-3%,10年存活率80%；儿童发生猝死(cùsǐ)的危险6%/年,10年存活率50%。第三十六页，共八十六页。2007.04.15精选课件与心源性猝死相关(xiāngguān)的危险因素年轻有猝死家族史持续性室性或室上性心动过速年轻时反复发作晕厥缓慢(huǎnmàn)型心律失常第三十七页，共八十六页。2007.04.15精选课件八．治疗(zhìliáo):

1、原则:缓解症状(zhèngzhuàng)防止并发症减少死亡危险第三十八页，共八十六页。2007.04.15精选课件

2、目的：驰缓肥厚的心肌(xīnjī)防止心动过速及维持正常窦性心率减轻左室流出道狭窄抗心律失常治疗第三十九页，共八十六页。2007.04.15精选课件

3、药物：避免(bìmiǎn)及慎用的药物洋地黄类药物(Af或收缩功能不全除外)β-受体激动剂第四十页，共八十六页。2007.04.15精选课件4、治疗(zhìliáo)药物：

β受体阻滞剂降低心肌耗氧,减少心绞痛发作防止因运动而出现的流出道梗阻加重抗心律失常作用预防(yùfáng)猝死第四十一页，共八十六页。2007.04.15精选课件

钙拮抗剂减轻钙超负荷改善舒张功能改善冠脉循环(xúnhuán)治疗心律失常第四十二页，共八十六页。2007.04.15精选课件5、非药物(yàowù)治疗：

1）外科手术切除肥厚的室间隔1974年应用(yìngyòng)于临床第四十三页，共八十六页。2007.04.15精选课件有下述情况(qíngkuàng)者可考虑外科手术治疗：药物治疗差或无效；左室流出道压力差超过50mmHg显著的空间(kōngjiān)隔肥厚者有效率可达60％～70％，与手术相关的死亡率达2-11％第四十四页，共八十六页。2007.04.15精选课件

2）经皮间隔心肌消融术(TransluminalSeptalMyocardialAblation，PTSMA)Sigwart于1995年首次应用(yìngyòng)于临床。目前世界上总例数己超过500例。第四十五页，共八十六页。2007.04.15精选课件

3）起搏器治疗

4）高危患者，应安置(ānzhì)埋藏式心脏复律除颤器（AICD）第四十六页，共八十六页。2007.04.15精选课件限制性心肌病

（restrictivecardiomyopathy）第四十七页，共八十六页。精选课件一、特点(tèdiǎn)：

心室充盈受限和舒张容量下降(xiàjiàng)收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。第四十八页，共八十六页。2007.04.15精选课件二、病理(bìnglǐ)：

心内膜及心内膜下纤维化，心室(xīnshì)壁顺应性降低。第四十九页，共八十六页。2007.04.15精选课件三、临床表现：

发热(fārè)、乏力→心力衰竭症状（初始）（晚期）第五十页，共八十六页。2007.04.15精选课件四、治疗(zhìliáo)：

对症治疗预后差栓塞并发症多——抗凝治疗手术(shǒushù)剥离增厚的心内膜第五十一页，共八十六页。2007.04.15精选课件致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)型右室心肌病

（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC）

（arrhythmogenicrightventriculardysplasia,ARVD）

ARVD/C第五十二页，共八十六页。精选课件特点(tèdiǎn)：家族性疾病，常染色体显性遗传右室心肌被纤维脂肪组织替代临床表现：心律失常、右心扩大和猝死治疗：植入埋藏式自动(zìdòng)心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillatorICD）第五十三页，共八十六页。2007.04.15精选课件第二节特异性心肌病第五十四页，共八十六页。精选课件定义(dìngyì)

指病因明确或与系统疾病相关的心肌(xīnjī)疾病。第五十五页，共八十六页。2007.04.15精选课件包括(bāokuò)：

缺血性心肌病瓣膜性心肌病代谢性心肌病（包括(bāokuò)内分泌性；营养物质缺乏；淀粉样变等）全身系统疾病（包括结缔组织疾病，结节病和白血病）高血压性心肌病炎症性心肌病

第五十六页，共八十六页。2007.04.15精选课件围生期心肌病

（peripartalcardiomyopathy）

首次发病在围生期的心肌病发生率：1/1300-4000左室扩大、附壁血栓、栓塞、心力衰竭(xīnlìshuāijié)治疗：心力衰竭抗凝

第五十七页，共八十六页。2007.04.15精选课件酒精性心肌病

（alcoholiccardiomyopathy）

临床类似(lèisì)扩张性心肌病大量饮酒10年以上第五十八页，共八十六页。2007.04.15精选课件药物性心肌病

（drug-inducedcardiomyopathy）

抗癌药、抗抑郁药临床表现：心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、心力衰竭、传导阻滞、ST-T改变第五十九页，共八十六页。2007.04.15精选课件克山病

（Keshandisease）

地方性心肌病（endemiccardiomyopathy）1935年首先流行(liúxíng)于黑龙江省克山县

第六十页，共八十六页。2007.04.15精选课件一、病因(bìngyīn)：可能与柯萨奇B族病毒感染有关头发和血液中硒含量明显减少目前(mùqián)认为可能还有其他因素参与第六十一页，共八十六页。2007.04.15精选课件二、临床表现：

心功能不全心律失常(xīnlǜshīchánɡ)心源性休克第六十二页，共八十六页。2007.04.15精选课件三、预后(yùhòu)：

死亡原因(yuányīn)

多为心源性休克或猝死第六十三页，共八十六页。2007.04.15精选课件心肌炎

第六十四页，共八十六页。精选课件定义(dìngyì)

心肌局限性或弥漫性急性或慢性炎症(yánzhèng)病变。第六十五页，共八十六页。2007.04.15精选课件分类(fēnlèi)：

感染性——由细菌(xìjūn)、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌等感染所致。非感染性——包括过敏或变态反应所致第六十六页，共八十六页。2007.04.15精选课件病因(bìngyīn)：

1、最主要为病毒感染（柯萨奇A,B,ECHO,脊髓灰质炎，流感及HIV病毒等）。2、病毒作用于心肌的方式：直接(zhíjiē)侵犯心肌由免疫机制产生的心肌损害第六十七页，共八十六页。2007.04.15精选课件临床表现：

轻者可无自觉症状严重者可表现为猝死、严重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、心源性休克或(和)心力衰竭，死亡

第六十八页，共八十六页。2007.04.15精选课件诊断(zhěnduàn)：

一病史与体征

1）病毒感染后3周内出现乏力、胸闷、头昏2）S1减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏(xīnzàng)扩大、心力衰竭或Admas-stokes综合征等。第六十九页，共八十六页。2007.04.15精选课件二新出现(chūxiàn)心电图改变

1.窦性心动过速、传导(chuándǎo)阻滞2.多源、成对室性早搏，心动过速，心房或心室扑动或颤动。3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。第七十页，共八十六页。2007.04.15精选课件三心肌损伤(sǔnshāng)指标

肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-MB明显(míngxiǎn)增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常第七十一页，共八十六页。2007.04.15精选课件四病原学依据(yījù)1)急性期检测出病毒、病毒基因片段(piànduàn)或病毒蛋白抗原。

2）病毒抗体：第二份血清同型病毒抗体滴度较第一份升高4倍（相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性。3）病毒特异性IgM：以≥1:320者为阳性。如血中肠道病毒核酸阳性更支持近期病毒感染。

第七十二页，共八十六页。2007.04.15精选课件判定(pàndìng)标准

同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除(páichú)其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。第七十三页，共八十六页。2007.04.15精选课件

重症病毒性心肌炎具备：Asmas-Stokes综合症充血性心力衰竭、心源性休克急性(jíxìng)肾功能衰竭持续性室性心动过速伴低血压心肌心包炎一项或多项表现第七十四页，共八十六页。2007.04.15精选课件

如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断(zhěnduàn)为急性病毒性心肌炎第七十五页，共八十六页。2007.04.15精选课件

治疗(zhìliáo)卧床休息、补充(bǔchōng)营养治疗心律失常、心力衰竭第七十六页，共八十六页。2007.04.15精选课件晕厥(yūnjué)及先兆晕厥(yūnjué)

用力加重流出道梗阻(gěngzǔ)心排量不足心律失常所致第七十七页，共八十六页。2007.04.15精选课件心绞痛冠脉正常时引起缺血的原因心肌质量(zh