冠心病合并糖尿病的治疗

冠心病合并糖尿病的治疗第1页，课件共27页，创作于2023年2月缺血性心脏病严重威胁人类健康2004年全球死亡原因排序2030年气管、支气管、肺癌交通意外慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病腹泻病艾滋病肺结核气管、支气管、肺癌交通意外早产、低出生体重12345678910缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染胃癌高血压性心脏病糖尿病艾滋病12345678910WorldHealthStatistics2008第2页，课件共27页，创作于2023年2月心绞痛发生率居高不下65–74岁

女性欧洲：心绞痛发病率20~40/1000男性美国：每年新发400000例65–74岁

男性女性女性男性65–74岁

75-84岁

EuropeanHeartJournal200627(11):1341-1381Heartandstrokestatisticalupdates.AHA201110–15%10–20%28.3%14.1%36.3%20.0%20%10%020%发病率%发病率%30%第3页，课件共27页，创作于2023年2月糖尿病视网膜病变导致成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病导致终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中风险增加2-4倍5糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢的首要原因7,8糖尿病患者死于CV事件的风险为8/106糖尿病导致大血管和微血管病变1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担第4页，课件共27页，创作于2023年2月缺血性心脏病是一种代谢病灌注不足代谢障碍ATP减少氧供氧耗失衡心肌缺血从缺血到代谢异常——缺血性心脏病的全面认识Opie.L,etal.Lancet,1999,353:768-769第5页，课件共27页，创作于2023年2月心脏是一个高耗能器官：心脏耗能位居所有器官之首成人心脏收缩大约每日平均10万次，泵出血液约10吨心脏通过能量代谢将储存在脂肪酸或葡萄糖中的化学能转化为机械能，心脏每天需要通过代谢获得

ATP心脏能量的储备极少：不足1分钟，人体预存的ATP能量只能维持15秒，跑完一百公尺后就全部用完心脏是一个需要通过代谢获得能量的器官6公斤第6页，课件共27页，创作于2023年2月葡萄糖脂肪酸能量(ATP)丙酮酸正常情况下心肌能量的生成-氧化

比葡萄糖途径消耗更多的O2.ATP/02=5.6葡萄糖氧化O2利用效率更高.ATP/02=6.4乳酸糖酵解产能途径无氧糖酵解葡萄糖有氧氧化脂肪酸有氧氧化产能比例1-3%30-40%60-70%第7页，课件共27页，创作于2023年2月

Opie.L,etal.Lancet,1999,353:768-769最早期的缺血改变是代谢变化

心脏能量的储备不足1分钟，缺血数秒钟内细胞功能即受到抑制

发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端第8页，课件共27页，创作于2023年2月心肌缺血时主要代谢改变脂肪酸氧化心肌细胞受损收缩功能受损丙酮酸能量(ATP)

无氧糖酵解乳酸葡萄糖脂肪酸产能途径无氧糖酵解葡萄糖有氧氧化脂肪酸有氧氧化产能比例5-10%2-5%80-90%第9页，课件共27页，创作于2023年2月糖尿病患者心肌能量代谢的变化糖尿病时心肌能量代谢异常的始动因素是高血糖，其在糖酵解和糖氧化2个环节存在明显缺陷，导致了能量代谢底物发生变化。

研究表明，糖尿病时葡萄糖的利用度下降48%，糖氧化下降16%，脂肪酸的氧化升高2倍，由此引发了一系列病理生理改变。

其最重要的机制是心肌细胞膜葡萄糖受体明显减少，另外，心肌代谢底物变化导致的游离脂肪酸增加，从而抑制了丙酮酸脱氢酶复合物，导致糖氧化减少，进入恶性循环糖尿病人发生缺血性心脏病较非糖尿病人常见且严重、治疗效果欠佳，其原因在于FFA的β-氧化非常耗能，而葡萄糖的有氧氧化这一最佳产能途径又受到抑制。万爽力直接抑制脂肪酸β-氧化并且增加葡萄糖氧化第10页，课件共27页，创作于2023年2月心肌代谢治疗——人类的探索历程1920s~1950s~1960s~1970s~1980s~1990s~2000s~1929年，Drury和Szent-Gyorgyi描述了腺苷类物质在心脏和血管中的潜在应用1962年，极化液首次被用于治疗AMI70年代初，发现辅酶Q10可能具有一定的心脏保护作用1978年，曲美他嗪上市，用于心绞痛发作的预防性治疗70年代,磷酸肌酸\哌克昔林可能具有心肌保护作用2006年，雷诺嗪上市，用于治疗慢性稳定性心绞痛2000年，乙莫克舍被证实可能具有改善人类心脏功能的潜在作用1985年，左卡尼汀被证实可能改善心绞痛发作频率1988年，Dichloroacetate被证实可能改善CAD患者的心脏功能1992年，发现核糖可能与CAD患者的缺血耐受性有关动物实验证实，谷氨酸和天冬氨酸可影响梗死后心脏功能EurHeartJSupplements,1999,(1):29HeartJ,1999,(suppl1):22EurHeartJ,1999,1(suppl0):1CurrentPharmaceuticalDesign,2009,15,841-849万爽力/雷诺嗪是目前获得欧美等多国指南推荐的代谢类药物第11页，课件共27页，创作于2023年2月抑制率20-40%万爽力®：

抑制脂肪酸代谢提高氧利用率CircRes.(2000)86:580-588CoronArteryDis(2001)12(suppl1)s8-s11第12页，课件共27页，创作于2023年2月万爽力的临床应用

缺血性心脏病合并糖尿病慢性稳定性心绞痛心肌病介入治疗相关的心肌损伤心律失常周围血管病变第13页，课件共27页，创作于2023年2月PadialLRetal.RevClinEsp2005;205:57-62.万爽力对580例合并糖尿病的冠心病患者抗心绞痛和抗缺血疗效n

=580P<0.001运动试验时间(s)360370380390400410420430440450MoM6平均每周心绞痛发作次数平均每周硝酸甘油用量

心绞痛发作

运动能力第14页，课件共27页，创作于2023年2月评价万爽力对有症状或无症状心肌缺血的糖尿病冠心病患者的作用MarazziG,WajngartenM,VitaleC,etal.IntJCardiol,2007;120:79-84.

研究目的：评价万爽力能否通过影响代谢来改善糖尿病性冠心病患者的心肌缺血

研究方法：随机、平行安慰剂对照试验,30名合并缺血性心肌病的2型糖尿病患者进行24小时动态心电图监护以评价万爽力的疗效随机给予患者万爽力或安慰剂，评价基线时及治疗6个月后的情况。第15页，课件共27页，创作于2023年2月MarazziG,WajngartenM,VitaleC,etal.IntJCardiol,2007;120:79-84.研究结果-降低无症状性心肌缺血发生率第16页，课件共27页，创作于2023年2月冠心病合并糖尿病心衰患者第17页，课件共27页，创作于2023年2月提高冠心病合并糖尿病心衰患者LVEF6%DengfengGao,etal.Heart.2010第18页，课件共27页，创作于2023年2月BelardinelliRetal.JCardiovascPharmacol.2008;51:611–615

研究目的：明确万爽力对伴缺血性心肌病的2型糖尿病患者心肌灌注和左室收缩功能的短期疗效

研究设计：3个月的随机双盲对照研究，共34名伴缺血性心肌病的2型糖尿病患者（射血分数38±6%）。在研究开始和给予万爽力或安慰剂3个月后，所有的患者均接受2天的运动-静息门控SPECT心肌显像

研究方法：测定患者在基线及入组3个月时左室射血分数（LVEF)，运动持续时间，血浆生化指标(LDL胆固醇，HDL胆固醇，甘油三酯，C反应蛋白，HbA1c，空腹血糖)对伴缺血性心肌病2型糖尿病的作用第19页，课件共27页，创作于2023年2月治疗3个月后，与对照组相比，万爽力显著改善收缩期室壁增厚(SWTI)和左室射血分数(LVEF)，显著延长持续运动时间显著改善左室收缩功能

万爽力组对照组P值基线治疗3个月基线治疗3个月BelardinelliRetal.JCardiovascPharmacol.2008;51:611–615

第20页，课件共27页，创作于2023年2月治疗3个月后的，与对照组相比，万爽力显著降低LDL-胆固醇、甘油三酯、高敏C反应蛋白、糖化血红蛋白和空腹血糖水平万爽力组对照组P值基线治疗3个月基线治疗3个月BelardinelliRetal.JCardiovascPharmacol.2008;51:611–615

降低血脂、血糖和炎症指标第21页，课件共27页，创作于2023年2月第22页，课件共27页，创作于2023年2月19例接受标准治疗扩张型心肌病患者，随机分为万爽力组（n=12）和安慰剂组（n=7），治疗3个月应用PET等方法，检测了心肌灌注、游离脂肪酸和总的氧化代谢，超声心动图检测心功能，血液指标检测了胰岛素抵抗指数、血糖、血脂等结果：万爽力组左室射血分数显著增加；心肌脂肪酸摄取无变化，线粒体β氧化率减低10%；心肌灌注、氧化代谢和无改变。万爽力降低了胰岛素抵抗（血糖和胰岛素均减低）β1受体占有率与左室射血分数正相关，HDL显著增高治疗扩张型心肌病的研究第23页，课件共27页，创作于2023年2月超声心动图指标万爽力组：30.9±8.5vs34.8±12万爽力组vs安慰剂组：34.8±12vs31.9±12,P=0.027第24页，课件共27页，创作于2023年2月血液指标第25页，课件共27页，创作于2023年2月万爽力组β受体占有率与左室射血分数正相关(r=0.78