内科疾病泌尿

内科疾病泌尿第1页，课件共76页，创作于2023年2月第十一节急性肾小球肾炎第2页，课件共76页，创作于2023年2月

急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后第3页，课件共76页，创作于2023年2月病因与发病机制常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用病理毛细血管内增生性肾小球肾炎第4页，课件共76页，创作于2023年2月临床表现1.儿童多见，男>女2.有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）3.尿异常血尿（40%肉眼血尿）、蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型第5页，课件共76页，创作于2023年2月4.水肿（下行性）5.高血压占80%6.肾功能异常（一过性）7.免疫学异常ASO↑，C3↓（8周内恢复），冷球蛋白（＋）第6页，课件共76页，创作于2023年2月诊断标准1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓2.C3↓（8周内恢复）3.多于1～2月内全面好转4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎第7页，课件共76页，创作于2023年2月治疗

1.一般治疗：卧床、饮食2.治疗感染灶，清除病灶3.对症治疗：利尿剂、透析、降压4.一般不主张用激素和细胞毒药物第8页，课件共76页，创作于2023年2月预后多数病人预后良好，呈自限性

1～4周内消肿、降压、尿化验好转有些尿常规需半年～1年恢复正常第9页，课件共76页，创作于2023年2月第十二节慢性肾小球肾炎第10页，课件共76页，创作于2023年2月

1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征2.病程长缓慢持续进展第11页，课件共76页，创作于2023年2月病因与发病机制1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2.仅少数由急性肾炎而来3.主要与免疫炎症损伤有关4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进第12页，课件共76页，创作于2023年2月病理多种病理类型系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段性肾小球硬化最终转化成硬化性肾小球肾炎第13页，课件共76页，创作于2023年2月临床表现起病缓慢、隐匿蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功能减退有急性发作倾向……发展为慢性肾功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血第14页，课件共76页，创作于2023年2月实验室检查尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化第15页，课件共76页，创作于2023年2月诊断标准尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上除外继发性肾炎及遗传性肾炎不到1年者①呈急性肾炎综合征……②仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿需行肾活检第16页，课件共76页，创作于2023年2月鉴别诊断1.隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻2.急性肾小球肾炎3.原发性高血压肾损害4.继发性肾炎（SLE……）5.遗传性肾炎如Alport综合征第17页，课件共76页，创作于2023年2月治疗

1.限制食物中蛋白及磷入量第18页，课件共76页，创作于2023年2月2.积极控制高血压

ACEI→ARB→CCB→利尿剂3.应用血小板解聚药4.糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定5.对症处理抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素6.避免加重肾损害的因素第19页，课件共76页，创作于2023年2月第十三节急性肾盂肾炎第20页，课件共76页，创作于2023年2月定义尿路感染是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）第21页，课件共76页，创作于2023年2月第22页，课件共76页，创作于2023年2月病因病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染第23页，课件共76页，创作于2023年2月铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染第24页，课件共76页，创作于2023年2月发病机制一、感染途径上行（逆行）：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌淋巴道：极其少见直接：很少见第25页，课件共76页，创作于2023年2月二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张第26页，课件共76页，创作于2023年2月第27页，课件共76页，创作于2023年2月

三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等第28页，课件共76页，创作于2023年2月四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力第29页，课件共76页，创作于2023年2月临床表现全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛尿液变化：浑浊，脓尿、血尿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿肾浓缩功能可下降第30页，课件共76页，创作于2023年2月实验室和其他检查尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC>5/HP

尿细菌学检查其他实验室检查血白细胞↑，N核左移。第31页，课件共76页，创作于2023年2月尿细菌学检查标本收集（中段尿、导尿、穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）第32页，课件共76页，创作于2023年2月影像学检查女性静脉肾盂造影（IVP）适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影第33页，课件共76页，创作于2023年2月诊断标准以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105/ml女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊第34页，课件共76页，创作于2023年2月鉴别诊断全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征（感染性，非感染性）第35页，课件共76页，创作于2023年2月治疗可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、氨曲南等肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药第36页，课件共76页，创作于2023年2月一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药第37页，课件共76页，创作于2023年2月1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改2.较严重的肾盂肾炎：发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程第38页，课件共76页，创作于2023年2月3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻第39页，课件共76页，创作于2023年2月预后①急性非感染性尿感90%可治愈②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发③演变为慢性肾盂肾炎第40页，课件共76页，创作于2023年2月预防①多饮水、勤排尿②注意阴部清洁③尽量避免使用尿路器械④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯第41页，课件共76页，创作于2023年2月第十四节急性肾衰竭第42页，课件共76页，创作于2023年2月概述急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）内突然下降而出现的临床综合征第43页，课件共76页，创作于2023年2月分类广义急性肾衰竭：①肾前性②肾性③肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死第44页，课件共76页，创作于2023年2月病因１、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变常见原因：

(1)血容量不足

(2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肝肾综合征

(4)血管床容量的扩张(过敏性休克)第45页，课件共76页，创作于2023年2月２、肾性急性肾衰竭第46页，课件共76页，创作于2023年2月３、肾后性急性肾衰竭急性尿路梗阻常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复第47页，课件共76页，创作于2023年2月临床表现(一)起始期遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤此阶段ARF是可以预防的第48页，课件共76页，创作于2023年2月(二)维持期典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周出现少尿，尿量在400ml/d以下第49页，课件共76页，创作于2023年2月１、ＡＲＦ临床表现消化系统恶心，呕吐呼吸系统呼吸困难，憋气循环系统高血压，心力衰竭神经系统意识障碍，抽搐血液系统出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达70％第50页，课件共76页，创作于2023年2月２、ＡＲＦ代谢紊乱（1）氮质血症ＡＲＦ，尿少蛋白质代谢产物排出↓原始病因(创伤、烧伤)组织分解↑血中非蛋白氮增高呕吐、腹泻、昏迷第51页，课件共76页，创作于2023年2月（2）代谢性酸中毒a体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑b尿少，酸性物质排出↓c肾脏排酸保碱能力↓具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生第52页，课件共76页，创作于2023年2月（3）高钾血症少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少第53页，课件共76页，创作于2023年2月（4）水中毒a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多第54页，课件共76页，创作于2023年2月(三)恢复期

及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿3～5L但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠第55页，课件共76页，创作于2023年2月实验室检查（一）血液检查（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清钾≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氢根＜20mmol/L第56页，课件共76页，创作于2023年2月（二）尿液检查尿蛋白+~++尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低，多＜1.015尿渗透浓度＜350mmol/L尿钠增高，20～60mmol/L第57页，课件共76页，创作于2023年2月（三）影像学检查尿路超声对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助KUBIVPCT、MRI放射性核素检查肾血管造影第58页，课件共76页，创作于2023年2月（四）肾活检重要的诊断手段在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征第59页，课件共76页，创作于2023年2月诊断与鉴别诊断急性肾衰竭诊断标准：血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L；或在24～72小时内血肌酐值相对增加25%～100%第60页，课件共76页，创作于2023年2月急性肾小管坏死：原发病因（肾缺血、肾毒素）肾功能进行性减退临床表现及相关实验室检查第61页，课件共76页，创作于2023年2月鉴别诊断（一）ATN与肾前性少尿鉴别1.补液试验（+）,支持肾前性少尿2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高3.尿液诊断指标：见后表第62页，课件共76页，创作于2023年2月（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点：1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.突发尿量减少或与无尿交替3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和X线检查等可帮助确诊第63页，课件共76页，创作于2023年2月（三）ATN与其他肾性ARF鉴别肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等第64页，课件共76页，创作于2023年2月治疗（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤积极治疗原发病，消除导致或加重ＡＲＦ的因素快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物第65页，课件共76页，创作于2023年2月（二）维持体液平衡补液量＝显性失液量＋非显性失液量－内生水量估算：进液量＝尿量＋５００ml第66页，课件共76页，创作于2023年2月（三）饮食和营养碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为0.8g／（kg·d）尽可能减少钠、钾、氯的摄入量第67页，课件共76页，创作于2023年2月（四）纠正高钾血症血钾＞6.5mmol／L10％葡萄糖酸钙20ml稀释后iv5％碳酸氢钠100mlivdrip50％葡萄糖50ml+胰岛素10uivdrip口服离子交换树脂透析第6