从病理到临床深入了解哮喘

从病理到临床深入了解哮喘第1页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘的本质是气道炎症症状与肺功能并重诊断哮喘实现哮喘控制应首选吸入治疗主要内容第2页，课件共33页，创作于2023年2月对哮喘的认识：从现象到本质19世纪末：一种临床表现，气管堵塞和分泌物聚积是病因缓解症状，对症处理20世纪40年代：气道高反应性疾病降低气道高反应性成为必需20世纪50年代：气道慢性炎症性疾病抗炎治疗受到重视TheGlobalAsthmaReport2011.Paris,France:TheInternationalUnionAgainstTuberculosisandLungDisease,2011.公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”这一症状20世纪70-80年代：ICS应用开始普及第3页，课件共33页，创作于2023年2月GINA2014：一次历史性的改版GINA的历史：GINA2014revised1993年世界卫生组织(WHO)联合美国国家心、肺和血液研究所(NHLBI)开始筹备支气管哮喘全球倡议(TheGlobalInitiativeforAsthma,GINA)1995年发布首个全球哮喘管理和预防策略报告2002年建立GINA科学委员会2006年开始在每年12月份，结合上一年7月1日到当年6月30日发表的有影响力的研究文献对GINA进行每年一次的更新（update）GINA历史上有三次大的改版（revised），分别是：GINA2002、GINA2006和GINA2014第4页，课件共33页，创作于2023年2月2014GINA（全球哮喘防治创议）

哮喘定义哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。GINA2014revised第5页，课件共33页，创作于2023年2月对哮喘定义的理解哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。哮喘存在多种表型（包括过敏型哮喘、非过敏型哮喘、迟发型哮喘、固定气流受限型哮喘、肥胖型哮喘等）但无论表型如何，慢性气道炎症是其重要特征即使症状消失或肺功能正常，慢性气道炎症也可持续存在GINA2014revised第6页，课件共33页，创作于2023年2月其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。哮喘的症状和气流受限可以自发或经药物治疗缓解或消失但也可突发哮喘发作，甚至威胁生命对哮喘定义的理解GINA2014revised第7页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘的慢性气道炎症和气道重塑机制粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落GINA.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.第8页，课件共33页，创作于2023年2月炎症与哮喘患者的气道改变气道平滑肌收缩空气被困于肺泡内有炎症的气道支气管细支气管--支气管的更小分支肺泡--空气通过的气球样囊平滑肌--支气管被平滑肌包裹粘液分布于支气管内粘液分泌增多炎症、肿胀的气道正常人的气道哮喘患者的气道哮喘急性发作时的气道正常人和哮喘得到充分控制时，气道（支气管）内膜是平滑的，空气进出自如。哮喘患者的气道呈高反应性。哮喘未得到控制时，气道发炎、肿胀，管腔变得狭窄，但空气仍能通过。哮喘急性发作时，气道进一步肿胀，粘液分泌增多。气道周围的平滑肌收缩，空气困在肺泡中。难以通过气道。ControllingYourAsthmaPatientEducationGuide.AmericanCollegeofChestPhysiciansandtheChestFoundation./downloads/patients/guides/controllingYourAsthma_eng.pdf第9页，课件共33页，创作于2023年2月未控制的炎症与哮喘症状迁延有关1211109876147101316192225283134374043464953周未控制阶段控制阶段即使在哮喘控制阶段，也可能出现症状波动和哮喘发作炎症严重程度GINA2014revised第10页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘的气道炎症是变态反应炎症哮喘炎症（Inflammation）

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主

吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗感染（Infection）

特异性炎症：

红、肿、热、痛

中性粒细胞浸润为主抗菌药物抗感染治疗为主第11页，课件共33页，创作于2023年2月小结哮喘的本质是气道炎症性疾病哮喘症状与持续存在的炎症有关第12页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘的本质是气道炎症症状与肺功能并重诊断哮喘实现哮喘控制应首选吸入治疗主要内容第13页，课件共33页，创作于2023年2月

支气管哮喘的诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.第14页，课件共33页，创作于2023年2月支气管哮喘的诊断要重视2个特点：可变性呼吸道症状史可变性呼气气流受限做出哮喘诊断是基于识别哮喘的特征性呼吸道症状，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分。GINA2014revised中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185第15页，课件共33页，创作于2023年2月诊断依据1：可变性呼吸道症状史气急咳嗽胸闷喘息典型症状GINA2014revised中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185症状特点：反复发作性喘息夜间扰人的咳嗽明确的促发因素：运动、过敏原、病毒感染特应症（过敏体质）儿童时即有症状“感冒”往往持续10天以上，并“影响到胸部”第16页，课件共33页，创作于2023年2月成人：治疗4周后，FEV1自基线增加>12%且>200ml(或PEF增加>20%)，除外呼吸道感染情况一般只用于成年人使用标准剂量乙酰胆碱或组织胺后，FEV1自基线降低≥20%，或通过标准过度换气、高渗盐水或甘露醇刺激，FEV1自基线降低≥15%使用沙丁胺醇200-400ug或等效剂量药物10-15分钟后，FEV1自基线增加：成人：>12%且>200ml儿童：>12%每日PEF平均变异率：成人：>10%儿童：>13%诊断依据2：可变性呼气气流受限的确定PEF日内变异率支气管舒张试验支气管激发试验抗哮喘治疗4周肺功能显著动态变化GINA2014revised第17页，课件共33页，创作于2023年2月如何选择肺功能检查项目通气功能正常/不正常均可PEF日内变异率FEV1<70%预计值支气管舒张试验FEV1≥70％预计值支气管激发试验评估气道反应性评估气流受限可逆性临床诊断与监测GINA2014revised第18页，课件共33页，创作于2023年2月评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案1哮喘的其他辅助检查及临床意义GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185痰液嗜酸性粒细胞计数及呼出气NO(FeNO)1，2

可证实哮喘患者的过敏反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者1过敏原皮试或血清特异性IgE测定1，2

第19页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘未必都“喘”咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-4562009中国咳嗽的诊断与治疗指南如何确诊症状不典型的哮喘？第20页，课件共33页，创作于2023年2月以咳嗽为主要症状的哮喘的确诊症状：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽1可变性呼气气流受限证据：支气管舒张试验：与典型哮喘相比，咳嗽变异性哮喘的肺功能常接近正常，支气管舒张试验难于获得阳性结果2支气管激发试验：很多患者存在风险，应予以注意3诊断性治疗：抗炎治疗4周肺功能显著改善4中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.全科医学临床与教育.2009;7(5):453-456袁玉茹等.华西医科大学学报.1999;30(1):98-100留永健，韩江娜.中华临床免疫和变态反应杂志.2014;8(1):3-9GINA2014revised诊断性治疗是确诊症状不典型哮喘的重要手段第21页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘初始诊断流程患者存在呼吸道症状这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘急性发作病史/急性发作支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况，不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗评估治疗反应1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断确定改变诊断吗？检查肺活量/PEF结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其他检查确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考虑试验性治疗，或进一步调查GINA2014revised第22页，课件共33页，创作于2023年2月小结下列临床特点有助于哮喘的诊断：可变性呼吸道症状史可变性呼气气流受限有条件者，应该做气道炎症水平和患者过敏状态的评估诊断性治疗，有助于确定临床症状不典型的哮喘第23页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘的本质是气道炎症症状与肺功能并重诊断哮喘实现哮喘控制应首选吸入治疗主要内容第24页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘的治疗目标：总体控制达到减少症状控制未来风险哮喘总体控制GINA2014revised日间症状：≤2次/周夜间憋醒：无缓解药使用：≤2次/周日常活动受限：无疾病不稳定/恶化急性发作肺功能丧失药物不良反应定义为定义为第25页，课件共33页，创作于2023年2月实现哮喘总体控制目标需要长期管理每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案调整治疗哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素评估诊断症状控制&风险因素（包括肺功能）吸入技术&依从性患者喜好监测症状急性发作副作用患者满意度肺功能GINA2014revised.第26页，课件共33页，创作于2023年2月哮喘长期管理对治疗药物的要求：

安全有效、简单方便患者的希望气喘等症状的迅速控制提高生活质量治疗简单，能够减缓病情加重、减少急性发作医生的需求安全有效不仅能改善日常控制，还可减少远期风险简单、方便，并能让患者很快感受疗效，提高患者

的依从性AndrewG.etal.,AnnAllergyAsthmaImmunol.