输血科管理制度汇编

DBT-市二院-RF-QC-01-2016输血科行政管理制度成立输血管理组织根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条规定，医疗机构应设立临床输血管理委员会。临床输血管理委员会会组成由主管院长负责，成员由输血科（血库）主任、相关职能科室负责人和临床科室主任组成。临床输血管理委员会下设输血管理办公室在输血科（血库），负责日常工作。主任由输血科（血库）主任兼任。临床输血管理委员会职责负责临床用血的规范化管理和技术指导，开展合理、科学用血。指导、督促、检查临床科室及输血科（血库）的输血工作。审查临床用血计划并监督实施。组织制定输血管理方面的规章制度。调查、处理不良输血反应及输血感染性疾病。协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。差错事故的认定、惩罚。负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。负责对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。输血管理办公室的职责促进科学、合理用血，推广成分输血，督促开展自身输血。督促、检查输血科（血库）的输血工作，使之不断规范化。指导、检查、监督临床用血，对输血重点科室重点监测、考核。疑难输血会诊、参加需要大量用血手术的术前讨论，提供最佳输血方案。制定医院输血管理相关规章制度，并定期检查落实情况。调查、处理不良输血反应及输血感染性疾病。组织临床用血知识及相关法规培训。输血质量管理小组职责按照卫生部行政部门要求，宣传、贯彻、执行《中华人民共和国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，推动、促进、完善医院临床输血的发展和管理。制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员输血及输血管理水平。监督、指导临床科学、安全、合理用血。积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。积极参与医院疑难、大量输血的知道与协调。组织鉴定输血相关医疗纠纷（溶血反应、输血感染性疾病等）。主管院长输血管理职责负责输血管理委员会工作计划的实施、督查、领导。检查、指导全院输血工作的实施。对输血新技术、新疗法及业务培训随时监督和管理。每年至少进行一次医院会诊，听取汇报和年度总结。输血科（血库）的岗位职责根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条规定，二级以上医疗机构设立输血科（血库）。认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。接受医院临床输血管理委员会的专业技术指导和监督。负责临床用血的计划申报，并按计划领取所需全血、成分血。做好全血、成分血的运输、贮存与质量观察。在临床输血管理委员会领导下，对临床用血制度执行情况进行检查。认真执行各项标准操作规程，保证输血安全。认真做好输血前免疫学检查和消毒隔离工作，严防输血感染性疾病的发生和传播。参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研，做好临床输血会诊。指导临床合理、科学用血，推广成分输血。宣传和推广输血新技术，如成分输血、自身输血、治疗性血液成分单采和置换术、造血干细胞移植等。负责输血医学的科研与教学。保存临床输血有关资料。DBT-市二院-RF-QC-02-2016输血科工作人员职责输血科（血库）主任职责在主管院长和医教研职能部门的领导下，负责本科的检验、科研、行政管理和全员输血业务工作。制定本科年度计划和长远规划，并组织实施，督促检查，按期总结汇报。制定岗位职责、工作制度、标准操作规程及质量评定标准，并组织实施。定期申报用血计划，贮备成分血，确保临床用血需求。负责医疗安全教育，严防差错事故。加强医德医风建设，不断提高科室人员的政治素质。负责本科人员的业务培训、技术考核、提出升、调、奖、惩意见。监督检查本科各工作环节，及时解决复杂、疑难问题。指导临床科学合理用血，参与临床输血会诊。加强与临床科室的联系，征求意见、改进工作、改善服务质量。制定科研计划，积极开展输血新技术、新项目。指导进修及实习人员的培训，组织实施教学、科研、学术交流等。负责全院人员的输血培训工作。接待来信、来访和投诉工作。主任、副主任医师（主任、副主任检验师）职责在科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备管理工作。制定各项规章制度和技术操作规程，经常检查安全措施，严防差错事故。参加部分输血工作，检查科内的输血质量控制；负责本科主要仪器、设备的购置论证、验收、安装和调试，定期检查和指导仪器、设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难的技术问题。负责业务技术的训练和考核，培养主治医师（主管检验师）解决复杂技术问题的能力。掌握本专业国内外信息，指导下级技术人员开展科研和引用新业务、新技术的工作，总结经验，撰写学术论文。负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。经常深入临床科室，征求意见，参加临床疑难输血会诊及病例讨论。负责开展科研工作，配合临床开展输血新技术。担任教学工作，负责研究生、进修生、实习生的业务指导及专题讲座，做好科内各级技术人员业务培养及知识更新工作。主治医师（主管检验师）职责在科主任领导下负责本科输血、教学和科研工作。督促检查并严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。参加日常输血工作，搞好质量控制，解决技术上较复杂的问题。指导医师（检验师）工作。担任教学工作，带教进修、实习人员，协助上级医师（检验师）做好科内各级技术人员的培训、提高工作。协助科主任制定科研规划，开展新技术、新项目、不断改进工作。参与值班，完成主任交办的具体工作。医师（检验师）职责枣科主任领导和上级医师（检验师）指导下工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。负责贮血管理，全血、成分血的质量鉴定和发放。负责血型鉴定和配血试验，以及输血相关实验室检查。负责试剂的配置与保存，实验仪器的保管与维护和实验材料、试剂的请领，做好安全、消毒、卫生等工作。做好各项原始资料登记、保存和统计工作。主动深入临床科室，密切配合临床用血工作。提高自身业务学习，参加临床教学，做好进修生、实习生的带教工作。参加科研和技术更新工作，改进检验方法，开展新项目、新技术。参与值班，完成主任和上级医师（检验师）交办的临时性、突发性工作。技术人员岗位职责上岗前必须经过输血专业技术培训，并取得上岗资格证的卫生技术人员才能从事输血技术工作。在科主任（负责人）领导下，负责贮血、发血、血标本接收、血型鉴定、抗体筛选、交叉配血等技术工作。协助科主任（负责人）做好原始资料的登记、保存、统计工作，定期对仪器设备进行保养。协助科主任（负责人）督促本科工作人员遵守各项工作制度，严格按照技术操作规程操作，防止差错事故的发生。发现质量问题应及时汇报。协助科主任（负责人）做好本科技术人员的培训、考核工作，指导实习和进修人员按计划完成学习任务。了解国内外学术动态，结合本科实际，推广输血新技术，促进输血事业发展。加强与临床科室的联系，推广成分输血，指导临床科室科学、合理用血，参与疑难病例的输血会诊。如发现输血不良反应，协助临床科室分析原因。当班工作人员岗位职责检查并准备好当天所需使用的各种试剂及器材。负责接收、核对并记录临床科室送来的《临床输血申请单》及受血者的血标本。负责临床用血的血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及其他血型血清学试验（急诊优先），通知电脑系统收费。如发现未交费的急诊患者应做好记录并上报医务处或总值班批准备案，与临床保持联系，防止漏收费。配血合格后通知临床科室的医务人员取血，取血与发血者双方需仔细核对，准确无误后共同签名方可将血液发出。根据临床用血及库存情况负责与血站预约全血、成分血。负责接收入库的全血、成分血，清点品种、数量，检查质量、日期等无误后签名、登记入库，对血站供应的全血、成分血应按要求复查血型。全血、成分血入库按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别竖立放置于蓝中或金属架上，在专用冰箱的不同层或不同的专用冰箱内存放，并有明显标识。定期观察冰箱温度并做好记录。负责临床输血技术咨询，遇到临床输血疑难问题时应及时向上级汇报。负责清理和消毒实验工作台，将当日血标本整理后放入冰箱，处理超过保存期的血标本。做好当日进出全血、成分血数量统计及输血费用核对工作，做好交接班。有两位以上同时当班者，可设主班与副班，亦可安排白班、中午班、夜班。根据工作情况由科主任（负责人）分配任务并制定相应岗位职责，做到各司其职。质量监督员岗位职责爱科主任（负责人）领导下，负责本科业务技术的全面质量监督。必须坚持原则，作风正派，熟练掌握输血科（血库）专业技术知识。协助科主任（负责人）对于贮血、发血、血标本接收、血型鉴定、抗体筛选机交叉配血试验等各工作环节进行监督检查，发现差错事故隐患及时向科主任（负责人）报告。对违反操作规程的行为及时予以制止并指正，如遭到当事人的拒绝，有义务向科主任（负责人）报告。协助科主任（负责人）做好室内质量考核和室间质量评价。室内质量考核可每月一次，室间质量评价可每年一次，由科室研究决定。每月检查一次科室相关记录，发现缺项、涂改、漏记、错记等情况及时向科主任（负责人）报告，并提出改进措施。卫生员岗位职责在科主任（负责人）领导下，按要求完成科内实验用具的清洁消毒工作。试管架、试管用消毒液浸泡30分钟。每天更换消毒盘内的消毒液。保持室内整洁，每日对台、桌、地面用消毒液消毒两次，发现污物及时处理。负责本科人员工作服及值班用被服等的清洗及领取。负责领取科内用的各种耗材。严格遵守《感染管理制度》及《消毒隔离制度》。DBT-市二院-RF-QC-03-2016输血科工作管理制度输血科（血库）工作制度贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《临床用血管理办法》等有关法律法规，以及医院输血管理的有关规定。输血科（血库）工作人员必须具有高度的责任感、丰富的输血专业理论知识，热情、周到地为临床科室及患者服务。上班时仪表端正，服装整洁，语言文明。接收标本时，输血科（血库）人员与送血样人员共同核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，精核实无误，双方登记签字后，方可进行血型及交叉配血试验。如有不符，予以退回。严格按照标准操作规程操作，各项检验单必须详细登记并签全名，做好室内质量控制盒室间质量评价。全血、成分血入库药认真检查，严格核对，发现采供血机构所发全血、成分血的血型标记有误，或标签模糊不清、质量部合格，予以退回。取血与发血人员共同核对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、ABO及Rh血型、血液质量和有效期及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签字方可发出，并记录发血时间。全血、成分血发出后不得退回。全血、成分血发出后，受血者和供血者的血样保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。做好血液冷藏温度的监测记录。全血、红细胞类成分血冷藏温度应控制在4~6℃，血浆、冷沉淀凝血因子冷藏温度应控制在-20℃以下，血小板应放在血小板恒温震荡保存箱中保存，全血、成分血应按保存日期的先后排列，分型存放，先入先出。贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；操作间每日消毒两次；储血室及贮血冰箱内空气培养每月进行一次，必须合格。血液保存过期时，由输血科（血库）负责人填写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，作出报废处理，并作好记录。认真做好各项记录，有关资料需保存10年。电子记录要有良好的备份。严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及时向主任请示。输血科（血库）每月统计当月工作量，及时上报财务处及经管办。输血科（血库）有责任参与临床用血的管理和技术指导，参加重要的或大型手术的术前讨论。密切配合临床开展成分输血和临床用血技术的研究。有关临床用血规定须告知临床科室。DBT-市二院-RF-QC-04-2016临床用血申请制度严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗效果。对慢性疾患者血红蛋白≥10g，或红细胞压积≥30%不予输血；急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35%的患者原则上不输血。对慢性疾患者血红蛋白＜10g。可分次适量输血，应采用成分输血。履行知情同意程序决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报所在科室主任及医务处或总值班同意、备案、并记入病历。输血前相关检查内容包括ABO血型、Rh血型、血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、ALT、HbsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒，检验结果入病历保存。急诊输血患者可在输血之前留取血标本，在输血申请单上注明留取血标本的时间及“结果待报”字样。（四）用血申请1.任何情况下申请用血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签名，连同受血者血标本至少于预定输血日期前1天送交输血科（血库）备血。2.凡申请少量血（50ml或100ml），大量输血（超过1600ml），保存期短（7天内）的血，特殊成分血，如Rh（D）阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前2~3天报送输血科（血库），以便向血站预约（急诊例外）。DBT-市二院-RF-QC-05-2016临床用血审核制度（一）临床用血量审核制度1.预计用血量在1600ml以内，由主治医师以上人员核准审签。2.临床输血一次用血、备血量超过1600ml（主要是指全血或成分血而不是各种血液成分相加的量）时要履行报批手续，经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。3.急诊用血由值班医生申请，事后应当由经治医师按照要求补办手续。（二）临床医师应大力推广节约用血、成分输血。上级医师应审查下级医师的用血申请单，对使用不合理的血液制剂及剂量应及时纠正。（三）为减少输感染及不良反应的发生，必须限制全血的使用。患者如果需要输全血，由经治医生填写临床输全血申请单，责任主治医师审核盖章，临床科室主任及输血科（血库）主任审批。DBT-市二院-RF-QC-06-2016血液入库、保存、发放管理制度（一）血液入库管理1.全血、成分血入库前要认真核对验收。内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编码和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。2.血液逐袋验收合格并核对无误后，双方签名确认。取回后立即进行详细分类登记，保留取血清单，以备月底结算。（二）血液保存管理1.按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别贮存于贮血专用冰箱内，竖立放置于篮中或金属架上，并用明显的标识。血液的摆放要为冷空气的流通留有空间（不宜放置过于紧密）。家用冰箱不宜用于贮血。2．保存温度和保存期如下：全血4±2℃（同浓缩红细胞）。浓缩红细胞4±2℃ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。悬浮红细胞4±2℃保存期同浓缩红细胞。浓缩少白细胞红细胞4±2℃保存期同浓缩红细胞。悬浮少白细胞红细胞4±2℃保存期同浓缩红细胞。洗涤红细胞4±2℃24小时内输注。冰冻解冻去甘油红细胞4±2℃解冻后24小时内输注。浓缩血小板（手工）4±2℃24小时（普通袋）或5天（轻震荡、专用袋制备）。单采血小板同浓缩血小板。新鲜冰冻血浆-20℃以下一年。普通冰冻血浆-20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子-20℃以下一年。其他制剂按相应规定执行。贮血冰箱应置于阴凉、通风的房间，周围环境符合卫生学要求。贮血冰箱温度应控制在规定温度环境中，每天按时检查并记录。当温度自动控制记录或报警装置发出报警信号时，要立即查明原因，及时解决并记录。贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长及培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m³为合格。（三）血液发放管理1.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。2.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，并签署取血时间。3.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出（八不发）（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动是血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4.输血科（血库）应按照保存日期的先后次序，先入先出的原则发血，临床医护人员不应拒领。5.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2~6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。6.血液发出后不得退回。DBT-市二院-RF-QC-07-2016退血管理制度1.根据《临床输血技术规范》第二十八条要求，血液发出后不得退回。2.发出的血液若有质量问题（如溶血、凝块、乳糜血、血袋渗漏）等，经输血科（血库）认定后收回并退血费，血型鉴定及交叉配血费用已发生，不能退还。3.血液发出后，临床科室由于各种原因不能及时输注，应在半小时内送回输血科（血库）储存于贮血专用冰箱，严禁存放于临床科室或其他科室普通冰箱内。若随后输注须经输血科（血库）确认质量合格，并重新采集血样交叉配血合格后方可输注。DBT-市二院-RF-QC-08-2016血液报废管理制度1.血液报废标准：有下述任何一项的血液及成分确定为不合格，必须报废。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动是血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）超过贮存期限。2.新鲜冰冻血浆融化后在2~6℃冰箱存放超过24小时后未输完必须报废。3.洗涤红细胞在2~6℃冰箱存放超过24小时（或超过保存期）应报废。4.血液离开冰箱超过30分钟后未输注、血袋已被打开未输注或有溶血现象，必须报废。5.血液报废必须填写报废申请单，说明报废原因、品种、数量、经手人签字，科室负责人签署意见后报主管领导批准，方可报废。6．批准报废的全血及成分血必须有专人负责管理，要有明显标识，单独存放，及时销毁。详细记录报废血液品种、鲜血条码、血型、血袋编码、销毁日期及销毁人员。报废血销毁记录要妥善保管以备查询。DBT-市二院-RF-QC-09-2016血标本的采集与送检制度1.确定输血后，采血护士当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊号、床号、血型和诊断，采集血样。2.离开患者病床之前在血标本标签上标明患者姓名、病案号及采集日期。3.将贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科（血库），双方仔细核对患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、病案号及试管与输血申请单的号码是否一致等，确认无误后，签署姓名及时间。不得由非医务人员送血标本。4.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，血标本能代表患者当前的免疫学状态。再次输血必须重新采集血样。5.血标本须不抗凝或 EDTA抗凝（大约需5ml血样），且要做到八不收：（1）血标本无标签或填写不清；（2）血标本与申请单所填写项目不符；（3）血标本量少于3ml；（4）血标本被稀释（如从输液管获取的血标本）；（5）血标本溶血（溶血性疾病可例外）。（6）用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结；（7）非医护人员送血标本；（8）用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PvP）等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明（如已标记说明应输注洗涤红细胞）。脂肪乳可干扰配血实验结果，在输用脂肪乳之前应抽取血标本备用。DBT-市二院-RF-QC-10-2016交叉配血管理制度1.采血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。2.输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误后进行交叉配血。3.凡输注全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀凝血因子应ABO血型相同或相容输注。4.进行交叉配血前要做抗体筛选试验。5.两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。DBT-市二院-RF-QC-11-2016工作环节交接制度（一）血液入库交接1.全血、成分血入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编码/条形码，储存条件）等。(二)患者血标本交接1.要逐项核对《临床输血申请单》、受血者血标本标签，包括患者姓名、病室、床号、病案号、采集日期等资料，查看试管与输血申请单的号码是否一致。2.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，能代表患者当前免疫学状态，并不得有溶血现象（溶血患者血标本除外）。3.双方签名确认。（三）血液发放交接1.配血合格后，输血科（血库）电话通知用血科室取血。2.取血与发血的双方共同核对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、献血者编号或条形码、血液有效期及配血试验结果，以及全血、成分血的外观等，双方签名确认后方可发出。（四）不同班工作人员交接对当班工作中没有完成的任务，以及需要注意的事项应向下一班工作人员详细交待。重要的事项应在《交接班记录表》上记录并签名。DBT-市二院-RF-QC-12-2016护士执行输血管理制度输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等。确认与配血报告相符，再次核对血液后，用标准输血器进行输血。取回的血应在30分钟之内开始输注，决不允许长时间置于室温下或无温度监控的冰箱中。除手术室、急诊室、监护室外原则上逐袋领取，现输现拿。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同献血者的血液时，前一袋血液输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次（室内温度过高，适当增加更换频率）。有多种成分血需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最后采用双头输血器，当血小板快要输完时，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。如果有可能，儿科患者应使用特制的输血器，使全血、成分血先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，对输入容量和输入速度准确控制。输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的前15分钟内要慢，不超过20滴/min，然后再根据病情和年龄调整输注速度。输血的时间限制：血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。全血或红细胞：要求在离开2~6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血2小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间）。最长时间不超过4小时，一袋血4小时内未输注完毕应废弃。浓缩血小板、机采血小板：尽快输注，以患者可耐受的较快速度输入，每袋应在20分钟内输注完毕。新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子：融化后尽快输注，以患者可耐受的较快速度输入。血液加温问题：一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。若有特殊的情况，如：成人输血速度大于50ml/kg.h，新生儿溶血病需要换血，患者体内有强冷凝集素，则可遵医嘱给血液加温。应在专用血液加温器中进行，有专人负责操作并严密观察。不得在装有热水的容器对血液进行加温。加温的血液未用应报废。加压输血问题：加快输血的方法是加压输血，应采用专门设计的加压输血器或血泵。若无加压输血设备：①将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖套充气胀起来，便可起到加压作用；②把血袋卷起来用手挤压，但血袋内的空气必须很少。输血患者的监测：应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测。监测指标：患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡。12．输血完毕应认真做好护理记录，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保持一天。13.对有输血不良反应的患者，应告知经治医师逐项填写《输血不良反应回报单》，并返回输血科（血库）每月统计上报医务处。DBT-市二院-RF-QC-13-2016输血前检查核对（三查八对）制度（一）“三查”1.查血液有效期及血袋（1）血液有效期浓缩红细胞4±2℃ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。少白细胞红细胞4±2℃保存期同浓缩红细胞。红细胞悬液4±2℃保存期同浓缩红细胞。洗涤红细胞4±2℃24小时内输注。冰冻解冻去甘油红细胞4±2℃解冻后24小时内输注。浓缩血小板22±2℃24小时（普通袋）或5天（轻震荡、专用袋制备）。机采血小板同浓缩血小板。新鲜冰冻血浆-20℃以下一年。普通冰冻血浆-20℃以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子-20℃以下一年。全血同浓缩红细胞（2）检查血袋有无破损渗漏，封口有无松动。标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条形码编码和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编码/条形码，储存条件）等。2.查血液质量（1）正常库存血：肉眼观察主要分两层，上层为淡黄色、半透明的血浆，下层为均匀暗红色的红细胞，上下层界限清楚，无凝血块或异物。（2）异常库存血：血浆变红或混浊或有泡沫，红细胞层呈紫红色，未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血，血液中有明显凝块，血浆呈乳糜状或暗红色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。3.查输血装置（1）有效期；（2）包装有无漏气、污染；（3）装置是否完整无损。（二）“八对”1.受血者血样的采集：确定输血后，医护人员持输血申请单，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样，贴好标签。2.取血与发血：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型及配血试验结果，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3.输血时：由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。DBT-市二院-RF-QC-14-2016不良输血反应管理制度首先应查明原因，明确诊断，并完整保存未输完的血液和全部输血器材。怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应：马上停止输血以限制输注的血液量，并输注生理盐水以保持静脉通畅；核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单；立即抽取受血者血液加肝素抗凝、离心，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白量；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白作急性溶血评估；用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本，重测ABO、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；必要时，溶血反应发生后5~7小时测血清胆红素含量。血液污染引起的输血不良反应：观察血袋剩余血的物理性状：如有无混浊、，膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，提示有细菌污染的可能；取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）；取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃条件下作细菌培养；外周血白细胞计数：如中性粒细胞比输血前明显增多，对诊断有帮助。怀疑非免疫性溶血反应：检查血袋中血浆如含有游离血红蛋白，则可能是运送、保存、处理时不合适的温度损伤红细胞、注射药物或高浓溶液、细菌污染等。检查输血管的血浆中如含有游离血红蛋白，则可能是输血前管子含有高渗溶液或右旋糖酐，但必须是管子中溶血而血袋中不溶血。病人和献血员内在的酶缺陷（G6PD），火镰型红细胞贫血或PNH病人也可能引起血管内溶血，并非输血造成。考虑机械性溶血的可能性，如加压输注等。考虑由高渗或低渗溶液进入血循环造成的渗透性溶血。排除各种原因造成的肌红蛋白血症。输血不良反应处理的经过应详细记录并入病历保存，填写《输血不良反应回报单》24小时内回报输血科（血库），月底上报医务处。根据不良反应发生的情况，医务处及输血科（血库）负责分别报市卫生局及中心血站。DBT-市二院-RF-QC-15-2016贮存式自身输血管理制度根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第十五条和《临床输血技术规范》第七条及附件二“自身输血指南”，对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身贮血、自身输血。施行前经治医师应向患者或其简述讲明白自身输血的目的及优点，并征得患者签名同意。严格掌握适应证：患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/l或血细胞比容＞0.33，行择期手术，都适合贮存式自身输血；准备剖腹产的孕妇，避免分娩时输异体血；稀有血型或曾经配血困难的患者。有严重输血不良反应病史者。严格掌握禁忌证：血红蛋白＜100g/l；有细菌性感染的患者；严重主动脉瓣狭窄症、新近的心肌梗死症、不稳定型心绞痛、严重的高血压、充血性心力衰竭患者；有献血不良反应史并在献血后发生过迟发性昏厥者；有活动性癫痫病史者；有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏使自身血液在贮存期间易发生溶血的患者；贫血、出血或血压偏低者；肝肾功能不良者。每次采血不超过500ml（或自身血容量10%），两次采血间隔不少于3天。在采血前后壳给患者铁剂、维生素C及叶酸，铁剂从第一次采血前一周开始，有条件的还可应用重组人红细胞生成素等治疗。自身贮血、自身输血有输血科（血库）负责采血和贮血，严格按照《临床输血技术规范》附件二“自身输血指南”、《医院感染管理规范（试行）》及《消毒技术规范》进行采集，采血环境及所使用的器具应执行《感染管理制度》以确保患者的安全。手术前3天完成血液采集。采集血液时，必须在血袋上注明患者姓名、采血日期、血型，并注明“仅供自身输血用”字样。血液的贮存按照《血液入库、贮存、发放管理制度》中规定的条件贮存。如果需要贮存血浆中不稳定的凝血因子，则应在采血6小时内分离出红细胞和血浆，二者分开保存。血浆贮存在-20℃冰箱内，红细胞可以采取高浓度甘油慢速冷冻法或者低浓度甘油快速冷冻贮存在-80℃低温冰箱或-196℃液氮内。对于择期手术时间超过血液保存期的，必须分离红细胞和血浆，二者分开保存。回输时，由医护人员到输血科（血库）取血，双方仔细认真核对患者与血袋上的信息，两者必须完全一致并签名确认。输血时由经治医师负责输血过程的医疗监护。DBT-市二院-RF-QC-16-2016治疗性血液成分单采和置换术管理制度先由经治医师填写《治疗性血液成分单采和置换术申请单》，输血科（血库）接到申请单，必须对患者病情进行必要的了解，如适合进行血液成分单采和置换术，应与经治医师共同制定治疗方案。治疗前必须征得患者（家属或监护人）的同意，并在申请单上签名，如在治疗过程中须用异体血液成分时，还应在《输血治疗同意书》上签名。治疗前必须监测患者的身高、体重、血常规、心电图、血型等项目。治疗过程中，为保证患者安全，预防益胃情况发生，根据《临床输血及时规范》第九条规定，必须由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。治疗时必须严格执行血细胞分离机操作规程，并严格按机器软件指令操作。在治疗过程中如出现低血钙、过敏等不良反应时，应由经治医师进行治疗。治疗中应认真天雪《治疗性血液成分单采和置换术观察表》（厂家提供），并妥善保存。治疗完毕，应将机器运行总时间、所用抗凝剂总量、置换总量或产品收集量及拴着液体出入总量记入观察表并告知临床医师。DBT-市二院-RF-QC-17-2016临床输血信息反馈制度临床输血应严格掌握输血指征，患者输血后若达不到预期效果，或病情比输血前加重，又不能用原发病解释时，应及时向输血科（血库）反馈，或请临床输血管理委员会指定专家会诊，共同分析原因，重新制定输血治疗方案。临床输血治疗时，一旦发生输血不良反应，必须填写《输血不良反应回报单》或《输血不良反应记录表》，并及时送回输血科（血库）。在紧急情况下先处理患者并电话告知输血科（血库），后填写《输血不良反应回报单》或《输血不良反应记录表》。回报单或记录表是输血反应的凭据，未送单者输血科（血库）视为无输血不良反应发生。《输血不良反应回报单》或《输血不良反应记录表》须保存10年。输血科（血库）应每月派专人去临床科室进行一次临床输血信息调查，了解临床输血疗效及不良反应发生情况，征求临床意见，以便为改进服务提供依据。如有临床科室要求协助处理输血相关疑难问题时，输血科（血库）应积极给予配合，并作书面记录。对临床反馈的信息每季度进行一次小结，每年进行一次总结，并上报临床输血管理委员会。DBT-市二院-RF-QC-18-2016输血文档保存管理制度输血文档是指科室与输血相关的各种记录，包括《临床输血申请单》、《血液入库记录单》、《血型鉴定登记本》、《交叉配血标本登记本》、《发血登记本》、《输血不良反应回报单》、《输血不良反应记录本》、《冰箱温度记录表》、《实验室清洁、消毒记录本》、《血液报废记录表》等。原始记录规定的项目应认真及时填写，字迹工整、清晰，数据真实，不得遗漏、涂改，更不准任意撕毁。确实需要更改者，可用钢笔划杠修改，由更改人签名或盖章，原更改内容应清晰可辨。各项工作记录，操作者与复检者签全名。原始记录由岗位负责人或科主任审核、签名以保证记录内容完整、正确。原始记录表（本）设专人每月核对整理一次，确认无误后装订，归档保存。档案的查阅。医院工作人员由于工作需要查阅档案，根据医院有关规定按批准反胃查阅，未经同意不得随意翻阅、摘抄、复印；外单位须查阅档案时，应持单位介绍信，经本单位主管部门同意，方可查阅。禁止将档案借出档案室，严禁在档案上涂改、抽换拆卸、圈点、划线和污损，并做好查阅登记。各种文档保存10年以上。保存10年以后的档案，根据工作需要，酌情留存部分，剩余部分由主管部门监督销毁，并做好销毁记录存科室备案。DBT-市二院-RF-QC-19-2016计算机信息管理制度输血科（血库）最好应用计算机管理血液入库、发放、结果记录等过程。使用前应对计算机系统进行充分的确认，确保其能满足工作的需要。做好员工的培训、计算机管理系统的维护工作。所有员工上岗前必须接受计算机基础知识学习和培训，初步了解计算机网络基础知识，至少熟练使用一种汉字输入方法，基本了解计算机主机和外设的使用特点。严格按操作规程进行操作。开机时先开外设，后开主机；关机时先关主机，后关外设；工作完毕后应及时正确返回主界面。未经许可，严禁拆卸计算机主机外设。做好网络计算机的安全保密工作。牢记网络用户密码，除科主任（负责人）外，不得向他人泄露密码。除专业技术工程师外，未经科室同意，禁止其他人员上机操作。禁止在网络计算机上安装与科室工作无关的一切程序和软件，禁止删除与网络计算机使用有关的所有程序和软件。禁止在网络计算机上玩游戏、绘画、插入磁盘或光盘等。计算机出现故障时及时报告相关科室或人员修理，防止文件丢失。必须建立针对管理信息系统瘫痪等意外事故的应急预案，确保日常工作能顺利进行。医学统计和资料统计应在指定的独立计算机上完成，每月对数据库进行一次备份。DBT-市二院-RF-QC-20-2016仪器设备管理制度仪器设备的请购及启用仪器设备管理员，负责请购、验收、入账、建档、使用情况登记、报修及报废等工作。对科内现有一切仪器、设备（含家具）进行清点、登记编号、造册建档，建立一物一卡制度，做到账务相符。对万元以上的贵重仪器设备，全部建立技术档案，包括生产单位提供的原始技术资料（如说明书、图纸、易破坏零件、配件清单、检修工具、产品合格证等）、到货验收、安装调试、精密度鉴定记录、操作规程、维修保养和定期检验校正记录。所有仪器设备须粘贴《仪器设备使用保管卡》并标明运行状态是否正常。保管卡内容包括：名称、编码、机身号、运行状态、使用科室及负责人等。仪器设备的使用必须设专人管理。使用大型精密仪器设备，操作人员必须技术培训合格后方可上机操作。使用时须严格遵守标准操作规程。每次使用需登记使用时间、使用状态，操作者签名。做好仪器设备的维护、保养工作根据各仪器设备使用率的高低制定年检修保养制度及日、周维护细纲。使用前仔细检查电源，使用后所有开关和电源，严防意外事故。定期监控贮血冰箱、水浴箱、血浆解冻仪的温度和其他性能。严禁随意调节各项参数，注意观察设备运行状态，及时解决停电等意外情况。计量器具须接受当地计量行政部门的检定。认真做好实验室仪器操作区防潮、防尘、防火、防震、防盗措施。出现故障应立即停止使用，查找、分析原因，报请修理。经报废的仪器设备一律上缴设备管理部门，由其统一处理。DBT-市二院-RF-QC-21-2016感染管理制度输血科的医院感染管理要求按《医院感染管理规范（试行）》第六十条执行。进入输血科（血库）的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。各区洁净度的要求：采集患者自身血、贮存、发放血液室在Ⅱ类环境中进行，血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。贮血冰箱应专用于贮存全血及成分血，并定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内的空气进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。感染患者自身采集的血液应隔离贮存，并有明显标志。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。建立健康档案。废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。输血科及实验室的感染管理工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋。严格执行无菌技术操作规程，自身输血时静脉采血必须一人一针一管一巾一带；对每位患者操作前洗手或手消毒。无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废气物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒或灭菌后入污水池）。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒；遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。一次性使用无菌医疗用品的管理制度所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备管理部门统一集中采购。输血科（血库）不得自行购入。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20≥cm，距墙壁5≥cm；不得使用包装破损、失效、霉变的产品。使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。医院感染管理科须履行监督检查职责。一般性应急措施如有传染性物质洒于桌面或地面，应立即用含有效溴2000mg/L的消毒剂或其他有效消毒剂倒于被污染处，待1小时后拭净并用清水冲洗。如工作服被污染，应立即小心脱下，以消毒液浸泡，再洗涤；如手被污染，可用含有效氯2000mg/L的消毒剂浸泡5分钟，然后用肥皂盒清水刷洗干净。如有传染性物质误入口内时，应立即吐出，并用0.1%高锰酸钾液多次漱口，必要时可用抗生素或免疫制剂预防。使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器、衣物和手。产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行；带有腐蚀性的试剂，废弃之前应先用清水稀释后，再倒入下水道。易燃易爆品，有毒物品应妥善放置，专入管理。实验操作过程中锐器刺伤的处理严格执行操作规程和消毒隔离制度，防止因锐器刺伤传播疾病。医疗垃圾应按规定进行消毒处理。在工作中不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施—清创，对创面进行严格消毒处理，及时向主管部门报告，并进行经血液传播疾病的检查和随访。被乙型肝炎表面抗原阳性血等污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，乙肝表面抗体阴性者皮下注射乙肝疫苗。被HCV抗体阳性血污染的锐器刺伤，应在24小时内注射干扰素等处理。被锐器刺伤者须登记、检查、追踪并进行相应的处理。HIV职业暴露后的处理紧急局部处理：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行直接针对伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。要求在实验室或HIV初筛实验室里必备冲眼器，以备急用。伤口的消毒可使用常规的消毒剂，如75%的酒精、含有效氯2000mg/L的消毒剂、0.2%~0.5%的过氧乙酸、0.5%碘伏。尽快口服一次预防药。安全事故的报告、检测和保密按HIV暴露的预防处理。事故发生单位在紧急处理后应立即填好《艾滋病职业暴露人员个案登记表》，并将事故情况和处理措施以最快速度报市疾控中心和本单位艾滋病职业暴露事故处理小组，由市疾控中心有关人员根据情况在时内对暴露情况进行风险评估，确定用药的必要性、预防用药和用药程序。被暴露者要抽血（不少于3ml并分离血清）送市疾控中心检测HIV抗体。如果暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。以后分别在暴露后4周、8周、12周、6个月定期检测抗体。没有进行暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。一般不对疑为HIV暴露者做病毒分离机抗原测定。对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中，均应做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。DBT-市二院-RF-QC-22-2016消毒隔离制度原则上按最新颁布的《消毒技术规范》的要求执行。工作场所布局合理，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括贮血室、发血室、无菌室、治疗室等。半污染区指办公室、休息室、卫生通道、更衣室、缓冲间。污染区包括标本存放及处置室、实验室。清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气数次，湿式清洁台面、地面一次。半污染区环境消毒同污染区。污染区在每天工作前和结束工作后，台面、地面要用有效消毒液各擦拭1次。如果有传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打碎，洒落于表面，应立即用有效的消毒液消毒（由外到内）。所有清洁器材（抹布、拖把、容器）应各区专用，有明显标识，严禁跨区交叉使用。一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，一次性手套用后放污物袋内集中进行无害化处理。废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放。反复使用的器皿和物品按类别浸入有效的消毒液中，浸泡4小时，再清洗干净、烘干。工作时必须穿戴工作服和一次性手套，工作前、后均须用肥皂流水洗手。严禁在污染区和半污染区进食及吸烟。二十一、医用废物管理制度所有医用废弃物应与生活垃圾分开，分别用标识明显的黄色和黑色垃圾袋分类包装。由专人收集、运送和处置医用废物。废弃的患者标本、实验废材、输血后血袋等感染性污物均应高压消毒后再用医用垃圾袋包装，封口要严实，外包装要确保无渗漏。一次性医疗器具应当毁形后再消毒；锐利医疗废物要用锐器盒盛装。待焚烧的医疗废物要贴上专用标签，标识单位、产生日期、类别及需要的特殊说明等。运送人员运送前，应再次检查标识、标签、封口及外包装是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储存地点。运送过程中要防止外包装的破损和内容物的泄漏，并防止医疗废物直接接触身体。负责人员要及时将每天产生的医用废物按规定时间和路线运送至暂时储存地点。及时在《医疗废物处理登记本》上记录医疗废物来源、种类、重量或数量以及经办人。DBT-市二院-RF-QC-23-2016AIDS登记和报告制度凡由输血科（血库）对受血者进行经血传播疾病检测的，一旦发现艾滋病患者或可疑艾滋病患者，及时报告感染管理处。感染管理处应尽快指派专人将《HIV抗体初筛阳性上报表》、血标本及《甲、乙、丙类传染病报告卡》送卫生行政部门指定的初筛中心实验室（市疾控中心）。医务科应及时向市疾控中心电话了解情况，一经确认阳性或可疑阳性应尽快取回确认报告并及时将确认报告和有关资料装订成册，保密存放。在节假日发现抗-HIV阳性可疑血标本，检验工作人员应及时报告医院总值班，总值班负责派车并指定专人将有关材料送卫生行政部门指定的初筛中心实验室（市疾控中心）。并详细填写值班记录，节假日后将有关情况报医务科。任何部门或个人不得将艾滋病病毒感染者的姓名、住址等个人情况公布或传播。在确认之前或之后，均不得将检验结果通知受检者，也不能通知其单位和家属，一切由疾控中心处理。DBT-市二院-RF-QC-24-2016职工考勤制度三十二.DBT-市二院-RF-QC-01-2016输血科考勤制度1、输血科工作人员应按医院相关规定执行作息时间，不得迟到、早退、脱岗，如有事外出必须向科主任请假。2、职工因故不到工作岗位，必须事先请假。请假范围包括：事假、病假、婚假、丧假、产假、计划生育假、探亲假、工伤假、公休假等。3、请销假手续：1）职工请假必须填写请假条，由科室填写意见，交主管领导审批，并备案。2）假期满或终止休假，应向科室办理销假手续。4、请假批准权限：1）请病、产假应持证明和病历履行请假手续；2）请事假三天以上要在主管领导履行请假手续。5、有以下情况之一者均属旷工：1）未经请假离岗或未批准擅离工作岗位者；2）逾期不归、未经续假者；3）谎报请假已经查实者；4）延期而不到岗者；5）信件、电话、捎话请假者。6、设考勤员一名，按医院规定认真、及时、准确地记载考勤7、备有缺勤登记簿，如实、详细记录职工迟到、早退、病事假等情况；妥善保管各种休假凭证；及时汇总考勤结果上报。8、因工作加班应经科主任同意签发加班和补休单，否则不记出勤。9、请假人员按《医院请假制度》执行，除急重病、急事可及时委托亲友或同事代办请假手续外，其余均需本人提前办理请假手续。10、公休、补休应事先得到科主任同意，不得擅自休假。DBT-市二院-RF-QC-25-2016职工培训和继续教育制度输血科技术人员必须首先要熟练掌握ABO血型正反定型、Rh（D）定型、抗体筛选试验、交叉配血试验（包括能够检出IgG抗体的凝聚胺法、抗球蛋白法、酶法）等基本技术，尤其要掌握这些试验技术的影响因素，假阴性和假阳性的原因分析与克服方法；其次要掌握血型标准血清的效价测定，产前免疫性抗体及新生儿溶血病检查等实验技术。职工培训首先要安排学习科内制定的各项工作制度，强化基本实验技术的培训，其次要了解国内外学术动态。每季度组织1-2次业务知识讲座，能者为师。每年组织一次理论考试及操作技术考核。参加外出培训、进修的规定结合科室实际情况和未来工作发展需要，选拔业务骨干参加与本专业有关的学术会议和培训班，必要时派人外出进修，学习输血医学近年来的发展动态，最新知识。进修期间必须遵守进修单位的各项工作制度，不得私自更换专业，不得借故中途退学，不得随意延长或缩短进修时间，特殊情况须延长进修或提前返回者，应征得进修单位同意并报本科领导同意及院领导批准。凡参加外出开会、培训、进修的工作人员，学习结束返回后，须及时向人员传达所学知识，如数上交培训资料由科室同意保管使用，未经科领导批准，任何人不能私自存留。DBT-市二院-RF-QC-26-2016差错事故处理制度1.目的为了加强临床输血相关人员在日常工作中的责任感，提高输血风险的防范意识，保证工作质量特制定本规程。2.适用范围适用于与临床输血相关的差错事故登记、报告和处理。3.制度3.1院长3.1.1负责向上级卫生行政部门报告输血医疗事故。3.2分管院长3.2.1负责严重输血差错及输血医疗事故调查处理结果的审核。3.2.2负责向院长报告输血医疗事故。3.3业务主管部门3.3.1负责输血差错及事故的调查处理。3.3.2负责及时向分管院长报告严重输血差错及输血医疗事故。3.3.3负责一般输血差错调查处理结果的审核。3.3.4负责对纠正和预防措施进行验证。3.4临床输血相关科室3.4.1积极配合业务主管部门开展对严重差错或事故的调查、核实、处理工作。3.4.2主任或负责人对输血差错或事故采取纠正和预防措施。4.管理要求4.1差错事故的认定4.1.1一般输血差错:输血科人员血型鉴定错误、书写错误、误报检测结果或护士采错血标本等，在输血前复核时发现。4.1.2严重输血差错(1)错发血液并已发给临床或者已给患者输入未发生严重反应。(2)各种原因造成血液污染，已将污染血液发给临床或已输入患者体内但未发生严重反应。(3)误将过期血液发给临床或用于患者但未发生严重反应。4.1.3输血事故(1)错发血液已输入患者体内发生严重反应，并导致患者脏器功能损害或死亡。(2)各种原因造成血液污染，血液已用于患者导致患者脏器功能损害或死亡。4.2差错事故的报告4.2.1临床输血相关科室应建立差错事故登记制度，指定专人负责填写《差错事故报告登记表》。4.2.2凡发生差错及事故均应立即报告业务主管部门。属于严重差错或者事故，业务主管部门立即报告分管院长。若事故调查属实，由分管院长向院长汇报，并应及时向上级卫生行政部门报告。4.3差错事故的处理4.3.1差错发生后，临床输血相关科室相互沟通联系，迅速处理，防止差错发展为事故。4.3.2差错或事故发生后，临床输血相关科室协助业务主管部门调查处理，竭尽全力减轻事故所导致的危害。临床输血相关科室应尽快提交书面分析材料，说明差错或事故经过，分析原因。并提出初步处理意见上报业务主管部门，并对差错或事故采取纠正和预防措施。4.3.3事故的认定、性质、等级按《医疗事故处理条例》执行。DBT-市二院-RF-QC-27-2016急诊输血管理制度急诊输血时指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。指征：①急性失血40%以上；②已呈失血性休克状态；③突然发生无法控控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、脾破裂等）。经治科室应尽快将《临床输血申请单》及血标本一同送达输血科（血库），并在申请单右上方注明“火急”或“紧急”字样，禁止口头遗嘱申请输血。同时，经治医师应电话上报医务处。在病情“火急”情况下，输血科（血库）应在10分钟内鉴定受血者ABO、Rh（D）血型并发出第一袋未经交叉配血的同型红细胞，并在血袋上以明显的方式标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。为了保证紧急情况下的输血救治，若同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血需要时，经临床医生、患者或家属同意签字后，应进行相容性输血，输注红细胞应主侧配血相合。相容性输血同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型的血液，以保证继续输血的需要。输血浆或冷沉淀，若有血样则定型之后同型输注；若无血样、无法定型，经患者家属同意签字后，可相容输注，用AB型代替。DBT-市二院-RF-QC-28-2016配发血应急预案大型抢救用血时人员安排工作日，科领导安排、组织人员进行配发血；节假日，值班人员立即通知科领导，科领导通知就近居住的人员参与配发血。科主任为常规备班，上、下夜班者为补充备班。大型抢救时血液储备安排常规备血：A、B、O、AB相关各型悬浮红细胞分别为3000ml、3000ml、3000ml、800ml。A、B、O、AB各型血浆分别10000ml、10000ml、10000ml、10000ml。A、B、O、AB各型冷沉淀为20U、20U、20U、20U。（2）大型抢救临床申请用血时，值班人员应立即清点库存，立即紧急向血站申请急送血液，使所需血液库存量为常规库存量与2倍临床申请用血总量的和。3.配发血特殊情况应急细则（1）紧急输血时，参照《急诊输血管理制度》。（2）ABO血型或Rh血型因异常因素干扰而不能尽快鉴定出来时，可以给O型、Rh（D）阴性洗涤红细胞、浓缩红细胞或悬浮红细胞应急，但需让临床医生、患者或家属签字。（3）若Rh阴性患者紧急输血而无同型Rh阴性血，应首先考虑供给Rh阴性O型悬浮红细胞，如患者或家属同意签字后供给Rh阳性O型悬浮红细胞。以免产生抗体。并且一次性足量输注。（4）抗体筛检阴性、交叉配血不相容时：先同型供者做广泛交叉配血，选凝集（-）者输注。同时急送中心血站帮助同时筛选。（5）抗体筛查阳性、交叉配血不相容时：马上通知临床医生，说明情况；立即通知医务科（或总值班）；与同型供者做广泛筛选，同时急送中心血站帮助同时筛选。填写“不能及时发血记录单”，交班本上详细记录整个过程。DBT-市二院-RF-QC-29-2016Rh（D）阴性患者输血管理制度择期手术或平诊应至少提前3天提出申请，由输血科（血库）向血站预约，尽可能输Rh（D）阴性同型血液。尽可能开展自身输血或动员患者亲属互助献血，具体按《临床输血技术规范》第7、8条执行。同时参照《贮存式自身输血管理制度》。患者为Rh（D）阴性且含有抗-D，必须输注Rh（D）阴性血。患者为Rh（D）阴性，未检测到抗-D，如需要紧急输血又无同型血，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh（D）阳性血，但须征得皇者家属或监护人的签名同意，并在《输血治疗同意书》上注明。以后需要输血时有可能只能输注Rh（D）阴性血。患者为Rh（D）阴性，未检测到抗-D，有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh（D）阴性血。如需要紧急输血又无同型血，征得患者家属或监护人签名同意后先输注Rh（D）阳性血抢救。同时要想家属说明如果将来生育有可能发生新生儿溶血病。尽管输注Rh（D）阳性血后72小时内注射足够剂量的抗-D免疫球蛋白可预防Rh同种免疫，但此药在我国市场上难以买到。尽管血小板表面无D抗原，看血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh（D）阴性生育期的妇女（包括女童）应输Rh（D）阴性血小板。紧急情况下要输Rh（D）阳性血小板须征得患者家属或监护人签名同意。Rh（D）阴性男性患者和Rh（D）阴性无生育能力的妇女只要体内无抗-D，可输Rh（D）阳性血小板。Rh（D）阴性患者输注新鲜冰冻血浆，可按ABO同型或相容输注，Rh（D）血型可忽略。Rh（D）阴性全血或红细胞超过保存期前若没有用于Rh（D）阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合）。DBT-市二院-RF-QC-20-2016血液库存动态预警机制一、工作原则在市卫生局的统一领导下，输血科按照临床供血预告预警方案，及时发布血液库存动态预警信息并严格按照临床用血计划和预告预警等级要求发放临床用血，医疗机构要继续做好临床用血管理工作，保证临床用血的科学合理。二、适用范围输血科血液库存动态预警适用于医院临床科室用血总量或某一血型库存量低于相应天数的正常发血量或重大突发事件已经或可能影响临床急救用血时。三、预告预警等级设置拟设置3级预告预警等级，分别是：Ⅲ级（轻度紧缺）、Ⅱ级（中度紧缺）、Ⅰ级（严重紧缺，依次用黄色、橙色、红色表示：Ⅲ级预告预警（黄色）：输血科血液的库存总量或某一血型库存量（含待检血液）连续3天低于5个工作日正常发血量时；Ⅱ级预告预警（橙色）：输血科血液的库存总量或某一血型库存量（含待检血液）连续2天低于4个工作日正常发血量或重大突发事件可能影响临床急救用血时；Ⅰ级预告预警（红色）：输血科血液库存总量或某一血型库存量（含待检血液）低于3个工作日正常发血量或重大突发事件已经影响临床急救用血时。四、动态预警阶段发血标准（一）Ⅲ级（黄色）预告预警：输血科按临床科室计划用血量的70%发血；（二）Ⅱ级（橙色）预告预警：输血科按临床科室计划用血量的50%发血；（三）Ⅰ级（红色）预告预警：输血科按临床科室计划用血量的30%发血；血液偏型紧缺时，另按照A型、B型、O型、AB型4种血型30％、30％、30％、10％的比例根据上述等级折算紧缺血型的发血量。对超过月度用血计划的医疗机构，血液管理部门可以下调上述发血标准。五、动态预警的启动、级别调整与终止输血科预计库存接近动态预警临界值或预期库存将恢复正常时应当及时告知市血液管理办公室，市血液管理办公室将结合全市血液库存量和当期采血趋势决定启动、调整级别及终止预告预警，并报市卫生局。DBT-市二院-RF-QC-31-2016互助献血管理制度1.依据《医疗机构临床用血管理办法》第二十四条，医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。2.目的：规范互助献血的管理。3.范围本院在院患者之亲友互助献血。4.内容4.1提高认识，正确引导互助献血4.1.1互助献血是无偿献血的重要组成部分，是血液供给紧张时医疗临床用血保障措施之一，符合献血相关的法律法规。工作人员应在法律法规的框架下，统一思想，提高认识，正确引导依法依规开展互助献血工作。4.2明确流程，严格规范互助献血4.2.1招募与登记在确认患者用血为择期手术或非急救用血且需互助献血时，临床科室经治医师需向患者或其家属宣传动员，招募家属、亲友、所在单位职工等人员为自愿互助献血者，并确认其身份。经治医师填写《吉林医第二人民医院互助献血申请表》（见附件），指引互助献血者携带本人有效身份证件、《申请表》到输血科登记。如签名不规范、记录填写不全或存在血液安全隐患，献血者身份辨认困难等，输血科不予登记确认。4.2.2互助献血互助献血者持本人有效身份证件、经确认过的《申请表》到血站指定的献血点献血。血站查验互助献血者身份，按献血流程对互助献血者进行体检和血液采集，并按规定对血液进行检测、储存、运输。机采血小板互助献血者血型原则上应与病患血型一致，或征询血站同意后再捐献，且半年内原则上只能互助捐献给同一病人，如遇特殊情况须向血站申请协调。互助献血者献血后血站予办理无偿献血证。4.2.3血液供应互助献血后患者可优先用血。由于受血液检测周期和血液配合实际情况限制，及考虑亲友间输血更易诱发输血相关性移植物抗宿主病等危险因素，从输血安全角度出发，血站有权调配互助献血者所献血液，并非将互助献血者所献血液指定配发给申请者。血站及医疗机构调配合格血液，供患者使用。互助献血后如患者无需输血，血站及医疗机构按无偿献血血液合理处置。4.3落实责任，依法开展互助献血工作4.3.1医务人员应加强无偿献血宣传，继续大力推进无偿献血工作，逐步降低互助献血比例。4.3.2医院应主动与吉林市中心血站沟通，制定科学用血计划，积极推广自体输血技术，推行节约用血的新型医疗技术。4.3.3应在明显位置公告互助献血流程及注意事项。4.3.4医务人员应合理宣传和动员互助献血，做好劝说和解释工作，详细告知患者亲友互助献血流程和承担的法律责任，仔细甄别互助献血者身份，严格审核互助献血者资料，并指引就近献血。不得强迫互助献血。4.3.5坚决打击利用互助献血名义等任何形式出现的血液买卖违法犯罪行为5.相关文件《特殊情况紧急抢救救输血推荐方案》中国医师协会输血科医师分会，中华医学会临床输血学分会6.相关记录DBT465-SF-1-1吉林医药学院附属医院互助献血申请表DBT-市二院-RF-QC-32-2016输血后感染追踪处理和登记报告制度1、当出现输血后感染病例时，经治医师应立即填写输血后感染报告单，上报输血科。2、输血科在接到报告后应深入临床科室，记录发生输血后感染患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、感染症状、处理方法、结果等，对疑为输血后感染病人进行评估，并详细做好记录，必要时请市中心血站专家会诊评估。3、因输血发生感染性疾病，经治医生必须认真按照要求填写感染疾病报告卡，24小时内报医院感染管理办公室。4、因输血所发生的感染性疾病，输血科必须将受供血者血样，送检验科重新进行实验室检查，并及时做好调查处理工作。5、医院感染管理科在接到报告后应及时进行流行病学调查处理，查找感染源及追踪感染原因并做好相应登记，写出调查报告，同时要及时上报市中心血站处理。认真总结经验教训，制定相应防范措施。6、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找、追踪感染原因，采取有效控制措施7、分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。8、患者在接受输血治疗一段时期内出现输血传染病症状，如病毒性肝炎、HIV、HCV、梅毒等。除向疾病控制中心报告外，应向供血机构书面报告。DBT-市二院-RF-QC-33-2016临床用血医学文书管理制度根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》、《三级医院评审标准实施细则（2011版）》等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书。每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》1.在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。2.《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。3.患者不举办完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务部（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。4.《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。5.《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。四、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。五、输血相关病程记录1.输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应适应症的评估情况详细记入病程记录；包括患者的症状、体征、血色素等。2.在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历；内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写，及时将《输血不良反应回报单》返回输血科。3.经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、血色素是否有改善，评估有无继续输血指征等。六、各种