广东省病历书写规范

4/28/2013 14/28/2013 1/38#卧位：直腿抬高试验（Laseque氏征）；臂丛神经牵拉试验，压颈试验。足背伸试验（Sicad氏征）拇趾背伸试验；髋关节过伸试验；腰骶关节过伸试验；斜板试验；仰位过伸试验亦称床边试验 （Gaenslen氏试验）。下肢神经系统检查：感觉、肌力、肌张力、腱反射、病理反射。（7） 髋关节：视诊：有无潮红、肿胀、痿道、畸形，下肢短缩、肌肉萎缩等，能行走者须观察步态有无蹒跚，摇摆，跛行等，有无畸形 （屈曲、外展、内收、内旋、外旋 ），腰椎有无代偿性前凸。触诊：压痛点，有无肿块，耻骨下方的内收肌有无痉挛。运动：有无关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验：滚动试验（诊断急性髋关节炎）；“4字试验（Feber氏征）；奥托兰尼（Ortolani）氏试验；髋关节屈伸畸形试验（Shomar氏征）；艾利斯（Allis）氏征；特伦德伦伯格（Trendelenburg）氏征；托马斯（Thomas）氏征；奥伯尔（Ober）氏试验。测量：肢体长度测量。测定大转子向上移位的方法有：髂棘线试验（shoemaker氏征）；髂坐线试验（Nelaton征）；大转子与髂前上棘间的水平距离测定 （Bryant三角）。叩诊：捶跟试验。（8） 膝关节：视诊：有无膝内翻，膝外翻，屈曲，过伸等畸形，有无潮红、肿胀、积液、肿块及股四头肌萎缩。触诊：关节活动范围，活动时有无摩擦感，作股四头肌抗阻力试验，半蹲试验。髌骨与股骨髁摩擦感、膝交叉韧带推拉试验 （即抽屈试验），膝关节过伸试验、膝关节过屈试验、研磨试验、侧方应力试验、膝回旋挤压试验 （McMurray氏征），拉克曼（［~achman）试验，浮髌试验。（9） 小腿：观察下肢的轴线，有无肿块，痿道和肌肉萎缩。（10） 踝部和足：视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻足和外翻足、仰趾足、高弓足、平底足、拇趾外翻和锤状趾等）。触诊：压痛点，扪摸足背动脉及胫后动脉搏动。运动：关节活动范围（包括距下关节）。4/28/2013 214/28/2013 21/382121泌尿外科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、 现病史：（一） 血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块、初血尿、全血尿、终未血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。（二）脓尿：与排尿的关系，（开始混浊、尿末混浊），有无特殊气味。（三） 乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病病史。（四） 疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位、有无放射痛及其它伴随症状。（五） 其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）、有无排结石和性功能异常（早泄、阳萎、性欲减低、不能射精）等病史。二、 体格检查：（一）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时应注意位置、大小、形状、活动度 （与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区 （或上腹部）的肿块与血压的关系，肾区有无血管杂音。（二） 输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。（三） 膀胱：下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小、有无触痛及与邻近脏器的关系。（四） 外生殖器：阴毛分布状况。阴茎：发育、形状有无畸形，尿道开口位置有无异常。尿道口有无红肿和分泌物，有无包茎、包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡，新生物等。阴囊：大小、形状，有无窦道、溃疡或象皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，注意肿物硬度、光滑度，有无压痛及与睾丸、附睾和精索的关系。睾丸：位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常，是否缺如。附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。（五） 前列腺和精囊：前列腺的大小、硬变，有无结节、压痛、中央沟是否存在，必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴，直肠活检。精囊是否触及，有无结节、肿块及压痛。心胸外科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、 现病史：（一） 食管贲门疾患：发生时间，进食吞咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病后诊疗经过。（二） 肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气促或呼吸困难、喘呜等山现的时间及经过，行无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳、吞咽困难及患病后的治疗情况等。（三） 胸部外伤：损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过。（四） 纵膈疾患：如何被发现，有无胸闷、胸痛、咯血、头晕、四肢乏力、眼睑下垂。（五） 心脏疾患：有无心悸、气喘、胸闷、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀及蹲踞现象、下肢浮肿、发病后心功能减退情况 （以患者日常主要活动强度逐年比较）。二、 体格检查血压（先天性心脏病患者，要测量左、右、上、下肢血压，并注意有无奇脉 ）、体重、身高、有尤二尖瓣面容。唇（紫绀）、面（浮肿）、颈静脉搏动和充盈情况、肝颈静脉回流、气管偏移情况。淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。胸部：胸廓正常、扁平、桶状、塌陷畸形、肋间隙的宽窄，呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块（大小、部位）、皮下气肿和侧枝循环。肺、心脏：四诊（视、触、叩、听）检查。肛门：食管、贲门肿瘤应作肛门指检。四肢：有无浮肿、杵状指（趾）、有无枪击音及毛细血管搏动。妇科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、 现病史：（一） 闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况。（二） 阴道流血：时间，与月经的关系和伴随症状（三） 腹痛：发病情况，部位、性质、与月经的关系，伴随症状及以往有无类似发作。（四） 腹部包块：部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。（五） 有无白带异常。二、 婚育史：不孕症患者应询问性生活及丈夫精液检查情况。三、 月经史：应详细了解。四、 专科检查：（双合诊、三合诊、肛诊）（一） 外阴：发育，已产或未产式，色素，阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口，有无赘生物、畸形。（二）阴道：发育，阴道壁张力，粘膜情况，有尤畸形，分泌物，异物及出血 （量、色、气味）。（三） 宫颈：大小，色泽，有无畸形，表面是否光滑、裂痕、赘生物、糜烂、外翻、宫口闭合情况，质地，有无举痛，有无接触性出血。（四） 宫体：大小，位置，形状，质地，有无压痛，活动度。（五） 附件：压痛，增厚，肿块：位置、形状、大小、质地、活动度、边界、压痛。子宫骶韧带：有无增粗，有无结节：大小、质地。产科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、 现有妊娠的情况，孕次、产次，末次月经时间，特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。首次产检的时间、内容与地点，孕期有无感冒、发热、服用特殊药物，病毒感染。二、 月经、婚姻、过去妊娠及生育史。三、 既往史：有无心、肾疾病和高血压病史等。四、 围产保健：高危因素及实验室与特殊检查记录。五、 家族史：有无遗传性疾病。六、 诊断应包括：（一）第胎，第产，周妊娠，单活胎或多活胎，胎方位。（二）妊娠并发症。（三）妊娠合并其它内、外科疾病。（四）其它诊断。七、表格病历各项目均须逐一认真填写， 无内容者划尸？号。产时应用产程图监护产程,描绘应正确、完整、及时。儿科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、 个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述。（一） 出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况 （婴儿应重点描述，年长儿可以从略），特殊病人更应详细了解。（二） 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养者询问乳品的种类（奶粉、鲜奶），调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况（喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述，年长儿可以从略）。（三）生长发育史：记录体格发育和智力发育， 学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。 婴幼儿及相关疾病应详细描述，其他患儿可以从略。（四） 预防接种史：要记录是否按程序预防接种。二、 既往史：患过何病、时间及治疗效果；了解急、慢性传染病史及传染病接触史；药物及其他过敏史；创伤、手术史、输血史。三、家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况 （死亡者应询问死亡原因和死亡年龄）,有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。四、 体格检查：重点描述生长发育、营养情况、神志状态。头颅：大小，形状，有无肿块，颅骨、颅缝情况，囟门情况，头发分布，颜色及光泽。脸部：注意特殊面容。五官：注意外耳道分泌物；牙（数目、龋齿）；腭（腭裂），咽（充血、分泌物或假膜、吞咽情况）。喉（声音嘶哑、喉喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度、分泌物或假膜）。颈部：是否对称、抵抗，有无颈动、静脉异常，气管位置，甲状腺有无肿大。胸廓：形状，对称性，有无畸形（鸡胸，赫氏沟，肋串珠、漏斗胸）、吸气三凹征。肺部：望诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸型；触诊：语颤，皮下捻发感；叩诊：用直接扣击法。听诊：呼吸音、胸膜摩擦音。心脏：注意有无先天性心脏。望诊：心前区有无隆起，心尖搏动的位置。触诊：心尖搏动的性质、位置、震颤、强度。叩诊：心界大小，部位。听诊：心率、心律，心音强度、分裂、奔马律，杂音，心包摩擦音。腹部：望诊：大小、形状、对称，胃肠蠕动波，脐部情况。触诊：压痛反跳痛、包块、肝脾大小，硬度、触痛、表面光滑度。叩诊：移动性浊音、高度鼓音。听诊：肠鸣音。肛门：畸形、脱垂、肛裂、息肉、痔疮、肛周红肿。外生殖器：有无畸形；男性：睾丸、阴囊水肿、疝。女性：外阴有无红肿，有无分泌物。脊柱：有无畸形，运动度、压痛。四肢：有无畸形、运动度、肌力、肌张力，关节情况。神经系统：膝腱、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射、病理反射 （克氏征、巴氏征、布氏征），必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。新生儿科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、 现病史：详细询问胎次、产次、孕期（周），生产方式（顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产），如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具 （消毒情况），出生时情况（有无窒息及程度：Apgar评分，抢救用药）；出生时体重，与本次人院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式 （母乳、人工、混合喂养），乳品种类（奶粉、鲜奶）；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况 （胎粪排出时间、性质），小便（量）；脐部情况（脱落时间、有无异常）。预防接种情况：乙肝疫苗、卡介苗。新生儿筛查：甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查。二、家族史：母亲孕期疾病史及用药情况：分娩过程及有无并发症，总产程 （小时），第二产程（小时），破羊水时间，量和性质（清、混浊，有无特殊臭味）；胎盘情况。问血型、孕期异常情况。父亲健康情况。三、 不必写既往史和个人史。四、 体格检查：（一） 反应、哭声（有力、弱、尖叫、无）。・（二） 注意囟门大小、紧张度、有无隆起或凹陷，头颅有无血肿，头围大小，有无颅骨重叠裂开，颅缝、五官有无异常。（三）婴儿呼吸运动及肺部呼吸音； 注意心前区有无隆起，心尖搏动的位置，心脏有无杂音；脐带是否脱落，脐部干燥情况。（四） 神经反射：特有反射：吸吮、觅食、握持、拥抱；肌张力。（五） 早产儿或小样儿要进行胎龄评分。耳鼻咽喉科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、现病史（一） 阻塞：间歇性、交替性、持续性、阵发性、进行性、单侧、双侧。（二） 鼻音：是闭塞性或开放性？（三） 鼻漏：水样、粘液性、粘脓性、脓性、血性。（四）嗅觉障碍：嗅觉减退、嗅觉丧失、嗅觉异常 （嗅觉过敏、嗅觉倒错、错嗅、幻嗅）。（五） 咽痛（鼻源性）：部位、时间规律（周期）、疼痛强度（轻、中、重）、疼痛性质（钝痛、灼痛、尖锐痛）、伴随鼻症状。（六）鼻出血：部位（单侧、双侧；前鼻孔流出、口咽部流下 ）、量、出血速度、性质。（七） 咽痛：性质、程度、周期性、自发性或激发性、牵涉部位。（八） 咽异常感觉：性质、强度。（九） 吞咽困难：程度、与咽痛关系、液体为主或固体为主。（十）声音异常：发音困难（全部或具体某个或某些声母或韵母）、语音含混、音色改变、打鼾（强度；时间规律）、声嘶（时间规律、程度、性质）。（十一）饮食返流：时间规律、程度。（十二）吸气性呼吸困难：程度、与活动、体位相关性。（十三）喉部发出的异常声音：强度。（十四）喉痛：程度、性质。（十五）咯血：有无前驱症状、量和伴随症状、咯血的性质。（十六）耳痛：性质（钝痛、刺痛、抽痛）、强度、触发点。（十七）耳漏：性质（脂性、浆液性、粘液性、水样、脓性、血性）、量、气味、时间规律。（十八）耳聋：程度、听觉过敏、时间规律（突发性、进行性、波动性、持续性）。（十九）耳鸣：性质（高调、低调、机器样、其它特殊声音 ）、程度、时间规律。（二十）眩晕：性质（旋转感、摇摆感、漂浮感、倾斜感、直线幻动 ）、与活动、体位关系、伴随症状（植物神经症状、视觉症状、活动障碍）（二^一）颈部肿块：部位、大小、形状、表面、质地、疼痛、进展。（二十二）颈痛：部位、性质、程度、与颈部活动关系、压、触痛。（二十三）颈部痿管：部位、大小、形状、分泌物、周围皮肤、压痛。二、专科检查（一）眼（部分眼科检查见前庭功能检查、 颅神经检查）：眼球（突出或凹陷，活动卜结膜（充血；水肿）、角膜、泪道系统（溢泪；溢脓；泪点；泪囊）。（二）耳：耳廓（形态；红肿；牵拉痛和压痛、耳后沟、耳廓周围痿管 ）、外耳道（气味、内容物、红肿、压痛、赘生物）、鼓膜（运动、色泽、质地、鼓室积液影）、鼓膜穿孑L（大小、位置、穿孔缘鼓膜情况、鼓室分泌物、鼓室赘生物、鼓室粘膜、鼓室结构 ）、乳突（红肿、压痛）。（三） 面颊部：皮肤（红肿、感觉）、压痛、肿物。（四） 鼻：鼻音、外鼻（畸形、压痛、红肿）、鼻前庭（红肿、隆起、赘生物、疖肿、糜烂、皲裂）、鼻甲（大小、色泽、形态、赘生物、对血管收缩剂反应 ）、鼻道（分泌物、赘生物、中鼻道外侧壁结构畸形）、鼻中隔（偏曲、粘膜情况、穿孔）、后鼻孔。（五） 咽部1、 鼻咽：粘膜色泽和表面形态、局部隆起、分泌物、赘生物、圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝。2、 口咽部：软腭（允血、水肿、溃疡）、腭弓（充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、赘生物）、扁桃体（大小、充血、肿胀、分泌物、赘生物 ）、咽后壁（肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂）、咽侧索。（六）喉部（包括下咽）：下咽腔（粘膜色泽和形态、狭窄、畸形）、分泌物、赘生物、会厌（类型、红肿、畸形、新生物）、梨状窝（对称性、赘生物、积液）、室带（红肿、增厚、赘生物卜声带（运动、闭合、充血、水肿、赘生物）、杓状软骨（运动）表面粘膜情况、赘生物）。（七）颈部：甲状软骨及环状软骨（外形、压痛、活动、活动摩擦音、吞咽活动）、甲状腺（大小、质地、肿物、震颤、吞咽活动）、气管（位置）、颈动脉鞘、颈部淋巴结（部位、数量、大小、硬度、活动度、与周围组织关系、压痛、局部皮肤）。（八）听功能检查：音叉试验（林纳试验、韦伯试验、施瓦巴赫试验、盖莱试验 ）。（九） 前庭功能检查：闭目直立试验、过指试验、行走试验、痿管试验、眼震。（十）颅神经检查：1、 第1对：嗅觉。2、 第n对：视力、视野、眼底（视乳头、动静脉比例）。3、第对：眼睑活动、眼裂、形状、瞳孔大小、直接对光反射、间接对光反射、调节反射、辐辏反射、眼球位置、眼球活动。4、 第V对：咀嚼肌（萎缩、肌力）、颜面部感觉、角膜反射、下颌反射、张口下颌偏歪。5、 第四对：额纹、鼻唇沟、闭眼、味觉。6、 第忸对：见听功能检查。7、 第区，X对：构音、吞咽、悬雍垂偏歪、咽部感觉、咽反射、软腭抬升。8、 第幻对：头颈部偏歪、胸锁乳突肌萎缩、斜方肌萎缩、转颈、耸肩。9、第刘对：伸舌偏歪、舌肌萎缩、舌肌震颤。眼科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、 现病史：（一）视力减退：发生时间，突然黑蒙抑或逐渐缓慢减退， 是否伴眼红、眼痛，怕光流泪。（二） 无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。（三） 有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。（四） 有无怕光流泪，有无眼球疼痛，是转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。（五） 有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境 C（六） 患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。二、 过去眼病史。三、 家族史：着重询问与眼疾有关的全身疾病病史 （如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史四、专科检查：•（一） 视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。（二） 眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。（三） 泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。（四）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。（五） 巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。（六） 角膜：形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况，如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。（七） 前房：中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。（八） 虹膜：颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。（九） 瞳孔：大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。（十）晶体：有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及晶体后囊情况。（^一）玻璃体：有无混浊，积血、玻璃体后脱离。（十二）眼球眼肌：有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。（十三）眼压：指压法（Tn、T-、T+）、眼压计测量法（压陷、压平）。（十四）眼底：需绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。（十五）屈光：屈光性质及度数。口腔科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、现病史（一） 颌面部炎症性疾病：发病的时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍和程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。（二）颌面部创伤：受伤的原因，部位、出血量，有无骨折及异物存留，有无恶心、呕吐、耳漏、呼吸困难、休克、昏迷等及其程度和持续时间，有无颅脑和颈部及全身其他部位多发性损伤。（三） 口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。（四） 口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语音功能的影响，发育性畸形或病理性畸形的发病和形成畸形的过程，口腔功能障碍种类和程度及诊疗情况。二、专科检查（一） 颌面部检查1、 面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、痿管及新生物。2、 唇及口角部：口唇形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物。3、 上下颌骨：颌骨大小外形是否对称，有无膨隆或缺损，骨面有无乒乓球感，有无骨折、张口受限、牙合错乱、血肿。4、 头颈部淋巴结：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。（二） 口腔检查1、 口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇、颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质。2、 牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目、排列情况，有无龋齿、牙冠变色、牙折、叩痛及咬合关系，牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。3、 固有口腔（1） 腭：硬、软腭有无红肿、痿管、溃疡、畸形及新生物，软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。（2） 舌：舌质及形态，舌系带附着的位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜，舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块，舌感觉有无异常。（3） 口底粘膜：口底粘膜有无充血、肿胀、溃疡或新生物，颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓、扪诊有无导管结石。（三） 颞下颌关节检查关节处有无红肿或畸形，耳屏前及乙状切迹有无压痛，张闭口有无障碍、疼痛和弹响杂音，两侧髁状突运动是否对称，咬合关系是否正常。（四） 涎腺检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块，有无导管口有无红肿、导管结石、导管溢脓。附：口腔科门诊病历书写重点一、 一般资料与普通门诊病历相同。二、 本专科的重点：.（一） 主诉：补牙、拔牙、镶牙、矫正牙齿，就诊的主要症状、部位和持续时间。（二） 现病史：1、 牙齿疼痛：部位、性质、方式、程度、时间、诱发因素、放射范围，是否伴有牙齿松动。2、 牙龈：肿胀、流血、流脓或肿物。3、 粘膜病变：病变的部位、性质、数目，是否疼痛或出血。4、 牙列缺损、缺失或牙体缺损的部位、数目、原因、时间及修复要求。5、 外伤：原因、部位、出血量，有无恶心、呕吐、耳漏、呼吸困难、昏迷。6、 畸形：部位、种类、原因、程度，对进食、语言等功能的影响。7、本次就诊前对本病的治疗情况。 ，（三） 专科检查：1、 牙齿：外观、是否龋坏、旧的充填情况、叩痛、咬合痛、冷热刺激反应，根尖粘膜有无红肿、窦道，牙齿是否松动。2、 牙周组织：牙龈的色、形、质变化，有无牙周袋或附着丧失，口腔卫生状况。3、 粘膜病变：部位、性质、形状、颜色、大小、数目等。4、 缺失牙的部位、数目，牙槽嵴情况，原有修复体情况，基牙健康情况。5、 外伤：部位、范围，波及的组织深度，有无活动性出血或异物残留。6、 肿瘤：部位、范围、硬度、活动度、压痛、出血、表面溃疡，相关淋巴结肿大情况。7、 颞下颌关节：张口度、张口型、弹响，肌肉扪诊检查结果。8、 错殆畸形：牙齿排列、咬合关系、牙弓形态、覆盖覆牙合关系，咬合功能检查。（四） 辅助检查：1、 必要的X线检查结果。2、 必要的牙齿活力检查结果。3、 必要的血常规、生化检查、病理学检查和免疫学检查等结果。（五） 诊断：诊断或初步诊断。（六） 处理：主要的治疗、操作及用药情况。皮肤科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、 现病史：（一） 发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等关系。（二） 疾病的发展情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等；皮疹的发展顺序、速度和规律。（三） 自觉症状：局部和全身。（四） 治疗情况：方法、药名、剂量、疗程、效果和反应。（五） 复发情况及规律。（六） 传染性皮肤病应详细询问传染源、传染途经、潜伏期和传播方式。二、过去史：以往有无类似病史。过敏性皮肤病 （如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。三、 专科检查：（一） 部位：按解剖部位描述。（二）性质：原发疹或继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。 皮疹颜色、大小、分布、排列、基底、鳞屑或痂皮、湿度、表面及边缘情况等。（三） 形态：圆型、椭圆形、多角型、环型、线型、不规则型等。（四） 数目：数目少的应直接记数。精神科本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。本专科的重点如下：一、现病史：4/28/2013 304/28/2013 30/3830304/28/2013 294/28/2013 29/382929按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现至人院时的现状。（一） 起病原因或诱因：如有心理社会因素刺激，应说明刺激的性质、强度和持续时间；从事工作的环境与发病有无关系，注意有无职业性中毒；有无躯体疾病、重大手术或药物过量、过敏等。（二） 起病急缓及早期表现。（三） 按时间先后描述疾病的发展和演变过程。客观描述病态表现，注意病程的连贯性，或属间歇发作。对有诊断意义的临床症状要举例说明。（四）发病后的一般生活情况和社会功能， 可根据不同的病种酌情叙述。月经周期及，性生活情况也应询问。（五） 对复发病例，应记载既往的诊断，住院次数，治疗及疗效。二、 过去史：包括脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术、性病及药物过敏史等。若有精神病史，则应详细询问。三、 个人吏：应着重询问与疾病有关的情况，如工作、学习能力有无改变，生活中有无特殊遭遇，重大精神刺激，婚姻状况等；女性应询问月经史、生育史；对儿童应询问母亲怀孕时健康状况及分娩史，身体精神发育情况、学习及家庭教育情况。四、 家族史：父母系三代有无神经、精神疾病患者；有无个性偏离者；有无近亲婚配。五、 神经系统检查：注意阳性或异常发现及其与精神病的关系。六、 精神检查：（一） 合作病人的检查1、 一般表现：（1） 意识状态。（2） 定向力包括时间、地点及人物；自我定向。（3） 接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。（4） 日常生活包括仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的月经情况。2、 认识过程：（1）知觉障碍包括错觉、幻觉及感知综合障碍，对错觉、幻觉要记录种类，出现时间及频度，与其他精神症状的关系及影响；对感知综合障碍要记录种类。出现时间与性质。⑵注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。（3） 思维障碍1） 思维形式障碍：①思维联想过程障碍包括思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、病理性赘述等。②思维联想连贯性障碍包括思维松驰或思维散漫、思维破裂、思维不连贯、思维中断、思维云集等。③思维逻辑性障碍包括象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维等。④思维活动形式障碍包括持续言语、重复言语、刻板言语、模仿言语等。2） 思维内容障碍：①妄想包括关系妄想、特殊意义妄想、被害妄想、影响妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、被窃妄想、内心被揭露感、变兽妄想等。如有妄想，要记录其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其他精神症状的关系等。②超价观念。③强迫观念。（4） 智能状态包括记忆、计算、理解、判断、常识等。⑸自知力。3、 情感表现：情感障碍包括情感高涨，情感低落，焦虑，情感淡漠，情感倒错，情感迟钝等。观察时应注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动是否配合，对周围事物是否有相应的情感反应。4、 意志与行为活动：注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的配合程度等。（二） 不合作病人的检查1、 一般表现：包括意识状态，定向力，姿态，日常生活。2、 言语：连贯性及其内容，有无模仿言语，吐字是否清晰，声调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达其内心体验与要求，有无失语症。3、 面部表情与情感反应：如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。询问病人有关内容日寸，有无情感流露。观察病人有否精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。4、 动作和行为：有无本能活动亢进现象，有无蜡样屈曲，动作增多或减少，有无刻板动作、模仿动作及重复动作，有无冲动自伤、自杀行为，对命令的行为是否服从。观察病人是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。七、表格病历中各项目均须逐一认真填写，无内容者划 “/号。4/28/2013 314/28/2013 31/383131第四章病程记录及其它记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲告知的重要事项等。病情记录包括首次病情记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录 （小结）、死亡记录、死亡病例讨论记录等；其它记录包括手术同意书、特殊检查 （治疗）同意书等。一、 首次病程记录首次病情记录是指患者人院后，由经治医师或值班医师在患者人院 8小时内完成的第一次病情记录，首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等，住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。示范举例：病程记录2002-04-02，10：30患者因反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天”于今天上午收入本区。（一） 病例特点：1、中年女性，慢性病程，近2天复发。2、 反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。 2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。3、人院体检：T38C,BPI20/75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿锣音。4、 门诊正侧位胸片意见：左下支气管扩张并感染。5、 其它辅助检查资料暂缺。（二） 诊断依据及鉴别诊断：1、 诊断为支气管扩张症。诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达 150ml/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效，胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。2、 鉴别诊断：肺结核。肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、 PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。（三） 诊疗计划1、 完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片， PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部 B超。2、 必要时作纤支镜及肺CT。3、抗感染治疗（应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。4、 观察病人咯血量警惕大咯血的发生。主治医师/住院医师二、 日常病程记录日常病程记录系指医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。（一） 书写的人员：由实习医师、进修医师或住院医师书写，实习医师书写的日常病程记录应当经上级医师审阅、修改，并签署全名。（二） 要求：1、 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。2、 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟。病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名 c3、对医嘱告病重的患者，至少 2天一次病情记录。4、对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。5、对病情稳定的慢性病患者，至少 5天记录一次病程记录。6、对连续住院半年至1年病情稳定的精神病患者，日常病程记录应当至少 7天记录一次；对连续住院1-2年病情稳定的精神病人，日常病程记录应当至少 10天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精神病康复者， 日常病程记录应当至少30天记录一次。三、 上级医师查房记录：上级医师查房记录系指对上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。主治医师首次查房的记录应当于患者入院 48小n寸内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等；以后主治医师查房记录时间视病情而定，但至少每 5天一次。对住院半年以上病情稳定的精神病患者，主治医师常规查房记录每月至少一次或视病情和诊治情况确定。对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房 ｛己录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医生查房记录需有查房医生（或陪同查房的同级别医生）审核签名。四、 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录系指对由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨沦的记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员性名、专业技术职务、讨论意见。五、 交（接）班记录交（接）班记录系指患者经治医师发生变更之际， 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由接班医师于接班后 24小时内完成。交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。六、 转科记录转科记录系指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 （紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括人院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名。转科记录需有主治医师或以上医师审阅签名。七、 阶段小结阶段小结系指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。八、 抢救记录抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。抢救记录需有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名。九、 会诊记录会诊记录（含会诊意见）系指患者在住院期间需要他科医师协助诊疗时， 分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。十、术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。十、术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。十二、麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉汜录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及手术中病人出现的异常情况和处理经过、手术起止时间、麻醉效果是否满意、麻醉医师签名等。十三、手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有于术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括：（一）一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号 ）。（二） 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法。（三） 手术经过：1、 术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒中的铺无菌巾切口位置、方向、长度、解削层次及止血方式。2、 主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况，如与临床诊断不符合时，更应详细记录。3、 手术方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称、切合口大小、缝合方法、缝合名称及缝线粗细号数，引流材料的名称、数日和放置部位，吸引物的性质及数量。4、 送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况，5、 术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况。十四、手术护理记录（见护理文书部份）十五，术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。十六、手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者 （或其委托人、监护人）签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（或其委托人、监护人）签名、经治医师签名等。语言表述中要强调患者（或家属）已知情理解，并愿意承担手术风险。十七、特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗同意书系指在进行有创性或有较大风险的特殊检查、治疗项日前，经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治疗项目的有关情况，并由患者或法定代理人签署同意检查、治疗的医疗文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者或法定代理人的签名、经治医师签名。由于精神病群体的特殊性，医院收治精神病患者时应与患者的监护人签订委托治疗同意书（见附录五）。十八、出院记录（小结）出院记录（小结）系指经治医师在患者出院24小时内完成的、对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括人院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院诊断（含病理诊断）、出院情况、出院医嘱、医师签名。出院记录（小结）需有主治医师或以上人员审核签名。十九、死亡记录死亡记录系指经治医师在患者死亡 24小时内完成的、对患者诊治经过和临终抢救经过所作的记录。内容主要包括人院日期、死亡时间 （小时、分钟）、入院情况、人院诊断、诊治经过（重点记录病情演变、临终抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。家属是否同意遗体解剖情况亦应作记录。死亡记录需有主治医师或以上医师审核签名。二十、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论记录由经治医师书写，另立专页，并标明 死亡病例讨论记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。死亡讨论记录需有主治医师或以上医师审核签名。第五章医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。一、 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。二、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。三、 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写 取消”字样并签名。四、 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。六、 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。七、 医嘱单书写要求（一） 医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写寸：第二行。同一患者若有数条医嘱， H时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。（二） 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。（三） 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。（四） 临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次， 包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。（五） 手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑 （碳素）墨水笔标明手术后医嘱”、转科医嘱”、整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。（六） 长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。第七章住院病案首页填写说明一、 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确，不得涂改。姓名等一般项目由住院处打印 （或填写），入院后由住院医师审查并校准。其余全部由住院医生在病人出院后 24小时内填写并签名。病案首页的内容除了自然空项外必须做到有项必填。二、 凡栏目中有“匚应在“□填适当数字，栏目中没有可填内容的，填写“/或无”。女口：联系人没有电话，在电话栏中填写 “/或无”。三、 医疗付款方式分为：（一） 社会基本医疗保险（二） 公费医疗（三） 商业保险（四） 自费医疗（五） 大病统筹（六） 其他，应在“□内填写相应的阿拉伯数字。四、 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等。但不能笼统填写工人。五、 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。入院时未填写身份证号的应由主管医师及时补充或注明原因。六、 工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。七、 户口地址；按户口所在地填写。八、 转科科别：应标明转科科别和日期， 如果超过一次以上的转科，用“>”连接表示。九、 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。十、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门 （急）诊接诊医师在住院证上填写的门 （急）诊诊断。十一、入院时情况（一） 危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。（二） 急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。（三） 一般：指危、急情况以外的其他情况。十二、入院诊断：指病人住院后由主治医生首次查房所确定的诊断。十三、入院确诊日期：指明确诊断的具体日期。十四、出院诊断：指