外科学-第七章-疼痛治疗-第八章-重症检测治疗与课件

第七章疼痛治疗目录第一节 概述第二节 疼痛对生理的影响第三节 慢性疼痛治疗第四节 术后镇痛重点难点熟悉了解掌握疼痛的概念疼痛分类方法疼痛评估方法、疼痛诊断和治疗技术概述第一节疼痛（pain）是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激作用产生的一种不愉快的主观感觉外科学（第9版）一、疼痛的概念（一）疼痛的概念强调疼痛是人类大脑在意识活动正常状态下（不包括昏迷、麻醉状态的人类大脑）的主观感觉外科学（第9版）一、疼痛的概念（二）疼痛与伤害感受的区别和共性疼痛与伤害感受的区别在于人脑意识活动是否正常状态下对伤害刺激的反应。前者为人脑意识活动正常状态下对伤害刺激的反应而产生的主观感觉；而伤害感受指无正常意识活动人脑（包括昏迷、麻醉状态）、动物对伤害刺激的反应疼痛与伤害感受的共性为疼痛与伤害感受均可引发机体功能的改变一、疼痛的概念外科学（第9版）按照疼痛程度、起病缓急、部位分类和描述疼痛便于对疼痛的起源、性质和程度加以区分，便于进一步治疗措施和方法的选定外科学（第9版）二、疼痛的分类视觉模拟评分法（visualanaloguescales,VAS）和数字评价量表（numericalratingscale，NRS）是临床常用的疼痛评估方法，用于疼痛程度和镇痛治疗疗效的描述外科学（第9版）三、疼痛程度的评估疼痛对生理的影响第二节疼痛对生理的影响是全身性的，包括神经、精神活动、内分泌调节功能和其他器官功能外科学（第9版）慢性疼痛治疗第三节慢性疼痛对健康的影响明显而广泛，应该予以积极、全面的治疗。治疗方法包括物理疗法、药物治疗和心理治疗。对癌痛治疗应根据疼痛对病人正常生活影响的程度，采用WHO推荐的阶梯式治疗方案给予积极治疗，改善病人的生存质量和生存信心外科学（第9版）术后镇痛第四节安全有效地控制手术后疼痛，对促进病人快速康复和提高康复质量具有显著作用外科学（第9版）第七章重症监测治疗与复苏目录第一节 重症监测治疗第二节 心肺脑复苏第三节 急性肾衰竭与急性肾损伤第四节 急性肝衰竭重症监测与治疗第一节目录一、概述二、ICU的工作内容三、病情的评估四、重症监护室的人文关怀重点难点熟悉了解掌握重症监测治疗的目的和内容ICU的病情评估ICU的工作内容及人文关怀重症监测治疗室(intensivecareunit，ICU)是医院集中监护和救治重症病人的专业病房对重症病人，对病情进行连续、动态的观察，通过及时、有效的干预措施，为重症病人提供治疗和生命支持2008年，我国将重症医学（criticalcaremedicine，CCM）定义为研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科外科学（第9版）一、概述外科学（第9版）二、ICU的工作内容技术应用先进的监测（特别是床旁监测）与生命支持技术监测对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和（或）定量监测支持提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预后外科学（第9版）（一）监测目的早期发现高危因素连续评价器官功能状态评估原发疾病严重程度指导疾病的诊断和鉴别诊断早期目标导向治疗（EGDT）外科学（第9版）（二）监测内容越来越广泛神经系统循环呼吸肝脏肾脏胃肠道血液免疫代谢营养外科学（第9版）（二）监测内容越来越深入基本生命体征全面器官功能器官水平功能组织水平循环系统呼吸系统外科学（第9版）（二）重症监测治疗的内容1.循环系统外科学（第9版）心电图监测血流动力学监测组织灌注监测1.循环系统（有创+无创）外科学（第9版）心电图监测（常规）心率快慢？心律失常？心肌缺血？……1.循环系统外科学（第9版）血流动力学监测（无创）被动抬腿试验床边超声1.循环系统外科学（第9版）血流动力学监测（有创）Swan-Ganz肺动脉漂浮导管的压力波形分析1.循环系统外科学（第9版）血流动力学监测（有创）PICCO监测仪基于利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术可测得：CO/CISV/SVISVVSVRIEVLW/EVLWIITBVI……1.循环系统外科学（第9版）血流动力学监测（有创）Vigileo监护仪基于脉搏轮廓波形分析可测得：CO/CISV/SVISVVSVRI1.循环系统外科学（第9版）组织灌注监测血压、脉搏、尿量血乳酸、SVO2、PgCO21.循环系统外科学（第9版）组织灌注监测LAC升高＞4mmol/L并持续48小时以上者，预后不佳LAC≤2mmol/L为标准，治疗后第一个24小时的血乳酸浓度是否恢复非常关键乳酸1.循环系统外科学（第9版）组织灌注监测中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混和静脉血氧饱和度(SvO2)是体内耗氧量和供氧量关系的计量指标，两者有很好的相关性SvO2即肺动脉血氧饱和度的正常值为70%～75%ScvO2即上腔静脉或右心房血的SO2代表局部静脉血氧饱和度，正常值约为70%～80%1.循环系统外科学（第9版）组织灌注监测如果SvO2较低（低于60%），则表示氧供应不足或氧需求增加如果SvO2较高（高于80%），则表示氧需求下降或氧供应增加。=氧供-氧耗需氧量-耗氧量1.循环系统外科学（第9版）组织灌注监测SvO2小于60%，反映全身组织氧合受到威胁小于50%表明组织缺氧严重大于80%提示氧利用不充分2.呼吸系统外科学（第9版）呼吸功能监测呼吸治疗2.呼吸系统外科学（第9版）呼吸功能监测肺通换气功能监测，对评估肺功能的损害程度、呼吸治疗效果十分重要2.呼吸系统外科学（第9版）呼吸治疗氧疗高流量系统低流量系统2.呼吸系统外科学（第9版）呼吸治疗机械通气无创呼吸机有创呼吸机2.呼吸系统外科学（第9版）呼吸治疗呼吸机基本构造及原理2.呼吸系统外科学（第9版）呼吸治疗控制呼吸(controlledmechanicalventilation，CMV)辅助控制呼吸(assistcontrol，AC)同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV)压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)呼气末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP)机械通气基本模式外科学（第9版）三、病情评估急性生理与慢性健康状况评分（acutephysiologyandchronichealth

evaluation，APACHE）全身感染相关性器官功能衰竭评分（sepsisrelatedorganfailure

assessment，SOFA）多脏器功能障碍评分（multiple

organ

dysfunction

score，MODS）外科学（第9版）APACHEⅡ评分Kaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEⅡ评分系统，2005年提出第四代APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为广泛总分值0～71分，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高外科学（第9版）APACHEII评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分APACHEⅡ评分外科学（第9版）APACHEII评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分APACHEⅡ评分外科学（第9版）SOFA评分外科学（第9版）MODS评分参数少，评分简单，对病死率和预后预测较准确只反映了6个常见器官功能状态，对其他影响预后的因素也没有考虑外科学（第9版）四、ICU的人文关怀注重个体化、人性化的监护治疗在治疗过程中，充分强调保护病人的隐私通过各种人文关怀措施，减少重症病人监护期间的痛苦经历本章小结ICU利用先进的监测技术对危重病人生理情况进行连续、动态的监测，从而提供规范的、高质量的生命支持随着科技的发展，监测内容越来越广泛、深入循环系统及呼吸系统相关监测内容的应用在ICU对病人的病情和预后进行正确的评估，对于治疗十分重要对危重病人实施人文关怀照护，是当前ICU所面临的严峻难题第八章重症监测治疗与复苏目录第一节 重症监测治疗第二节 心肺脑复苏第三节 急性肾衰竭与急性肾损伤第四节 急性肝衰竭心肺脑复苏第二节重点难点熟悉了解掌握基础生命支持的流程和方法，除颤仪的应用心脏按压的原理，人工呼吸的原理，高级心血管生命支持的内容，复苏后治疗的内容心肺脑复苏、脑复苏的概念，脑复苏的意义及处理原则《外科学》第9版心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)定义：指针对心脏骤停所采取的紧急医疗措施内容：以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)从心脏骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短，如果在心脏骤停期间脑组织没有得到足够的血液灌流和保护，那么即使心脏自主搏动恢复，也可能出现严重的脑损伤甚至脑死亡CPCR强调一开始就应积极防治脑细胞缺血缺氧损伤，力争脑功能的完全恢复复苏过程基础生命支持，高级生命支持和复苏后治疗《外科学》第9版一、基础生命支持定义：基础生命支持(basiclifesupport，BLS)又称初期复苏或心肺复苏，是心脏骤停后第一时间开始挽救病人生命的基本急救措施，关键操作是胸外按压和早期除颤（一）尽早识别心脏骤停和启动紧急医疗服务系统(emergencymedicalservicessystems，EMSs)一旦发现有人晕倒，应立即拍打其肩部并呼叫，如无反应，同时没有呼吸则按心脏骤停处理，第一时间大声呼救寻求周围人的帮助，并拨打手机启动EMSs，争取获得除颤器和其他急救设备对于专业救援人员，可以同时检查有无呼吸和大动脉（颈动脉）搏动，如果没有脉搏或者在10秒内还不能判断是否有脉搏，均应视为已发生心脏骤停《外科学》第9版第一部分基础生命支持（二）尽早开始CPRCPR是基础生命支持的关键，启动EMSs的同时立即开始CPR美国心脏病学会复苏指南从2010年版起即将成人的CPR顺序由传统的A-B-C（Airway-Breathing-Compressions，开放气道-人工呼吸-胸外按压）改为C-A-B，即在现场复苏时，首先胸外心脏按压30次，然后再开放气道进行通气1.胸外心脏按压(externalchestcompressions)机制：原理分为胸泵机制和心泵机制胸泵机制：按压时胸内压力明显升高并传递到胸腔内的心脏和大血管，驱使血液流动，按压解除时胸内压下降，静脉血回流到心脏；起主要作用心泵机制：按压时心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，使心室内压升高推动血液循环《外科学》第9版第一部分基础生命支持高质量的胸外心脏按压方法施行胸外心脏按压时，病人必须平卧于硬板或地上，术者立于或跪于病人一侧按压部位在病人胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点的胸骨上将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指向上方跷起两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压每次按压后应使胸廓充分回弹，胸骨回到其自然位置按压间隙不要倚靠在病人胸壁上胸外按压频率100~120次/分，成人按压深度5~6cm如果有2人以上进行心脏按压时，建议每2分钟（或5个按压呼吸周期）就交换一次《外科学》第9版第一部分基础生命支持高质量的按压方法每分钟的实际按压次数除由按压频率决定之外，更与按压中断的次数和持续时间有关，应限制按压中断时间胸外按压占心肺复苏总时间的比例，至少达到60%，最好在80%以上在没有高级气道的情况下，按30∶2的比例进行按压与通气而不中断按压都是推荐的胸外心脏按压《外科学》第9版第一部分基础生命支持其他按压方法开胸心脏按压(openchestcompression)或胸内心脏按压，指切开胸壁直接挤压心脏的方法，由于能直接挤压心脏，产生的冠脉和脑的灌注压及血流明显超过胸外心脏按压所能达到的水平机械胸外按压：在人工胸外按压比较困难和危险的特殊情况下，如在楼道转运途中、移动的救护车内、冠脉介入室内，可以考虑使用机械按压《外科学》第9版第一部分基础生命支持2.通气心脏按压30次后即进行2次通气儿童的心脏骤停往往是呼吸原因导致的，需要强调通气的意义对于新生儿来讲，通气是心肺复苏的首要步骤，指南推荐ABC的顺序，在出生后的1分钟内尽快开始通气，并且保持较高的通气比例（按压通气比3∶1，每分钟90次按压和30次呼吸）开放气道在施行通气前必须清除呼吸道内的异物解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻，最简单有效的方法是“头后仰法”，有颈椎或脊髓损伤者，采用“托下颌法”有条件者，放置口咽或鼻咽通气道《外科学》第9版第一部分基础生命支持人工呼吸在无任何通气设备时，口对口（鼻）徒手人工呼吸是最为简单有效的方法步骤：操作者一手小鱼际按压病人额部保持其头部后仰，同时用食指和拇指将其鼻孔捏闭，另一手置于病人下颏处向上提起下颌；深吸一口气并对准病人口部用力吹入；每次吹毕即将口移开，此时病人凭胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气进行通气时，每次送气时间应大于1秒；潮气量以可见胸廓起伏即可专业的救援人员可使用携带的简易呼吸器进行现场通气，如球囊面罩《外科学》第9版第一部分基础生命支持（三）尽早除颤指南推荐第一次直接使用最大能量除颤，双相波200J，单相波360J除颤器电极的安放位置：最常见的电极安放位置是“前-侧位”，将一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方（心底部），另一个电极板置于左乳头外侧（心尖部）放电前注意提醒他人和自己，避免接触病人意外触电除颤一次后立即恢复胸外心脏按压，CPR5个周期（约2分钟）后再判断心律体外自动除颤《外科学》第9版二、高级心血管生命支持意义：高级生命支持（advancedlifesupport，ALS）是基础生命支持的延续，是以高质量的复苏技术、药物和设备治疗争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中的重要环节内容：在持续CPR同时间隔2分钟除颤一次的基础上，着手连接氧气和心电监护，建立静脉通路给予药物治疗，建立高级气道并监测呼气末二氧化碳，同时寻找和治疗引起心脏骤停的潜在原因，力争恢复和维持自主循环（一）监测CPR质量1.冠状动脉灌注压(coronaryperfusionpressure，CPP)最经典的指标，是心肺复苏质量评价的“金标准”，提示心肌血流量当胸外按压维持CPP≥15mmHg时，才有恢复搏动的可能《外科学》第9版2.呼气末二氧化碳（PETCO2）在CPR期间，体内CO2的排出主要取决于心排出量和肺组织的灌注量当心排出量和肺灌注量很低时，PETCO2也很低(＜10mmHg），需要提高CPR质量自主循环恢复时，最早的变化就是PETCO2突然持续升高，可达40mmHg以上3.心电图（连续心电监护）心脏骤停时的心律只有通过心电图诊断，因此，心电监护可用于判断除颤时机一旦出现了可能的再灌注心律应立即检查脉搏和血压；如果没有脉搏和血压则继续CPR；如果脉搏搏动良好则提示自主循环恢复，进入心肺复苏后治疗第二部分高级心血管生命支持《外科学》第9版4.中心静脉血氧饱和度(ScvO2)ScvO2与混合静脉血氧饱和度(SVO2)有很好的相关性，是反映组织氧平衡的重要参数，ScvO2的正常值为70%~80%在CPR过程中，如果不能使ScvO2达到40%，即使可以间断测到血压，复苏成功率也很低；如果ScvO2>40%，则有自主循环恢复的可能；当ScvO2大于72%时，自主循环可能已经恢复第二部分高级心血管生命支持《外科学》第9版（二）药物治疗意义：在心脏按压和电除颤的基础上，使用药物促进自主心律恢复1.缩血管药物利用其缩血管特性增加冠脉和脑的灌注压，有助于自主循环的恢复对可除颤心律和不可除颤心律的心脏骤停都适用肾上腺素（epinephrine）：心肺复苏中的首选药物CPR时推荐静脉推注肾上腺素1mg，每3～5分钟重复给予一次血管加压素（vasopressin，VP）2010年版的复苏指南推荐可在第1次或第2次推注肾上腺素时用VP40U替代2015年版的AHA复苏指南已将VP从成人ACLS流程中删除第二部分高级心血管生命支持《外科学》第9版第二部分高级心血管生命支持2.抗心律失常药用于对除颤、CPR和缩血管药物无反应的心室纤颤/无脉性室性心动过速病人胺碘酮（amiodarone）对室上性的和室性心律失常都有效CPR时作为首选的抗心律失常药物推荐首剂300mg静脉推注，必要时重复注射150mg，一天总量不超过2g利多卡因（lidocaine）适用于室性心律失常，对室上性心律失常一般无效在胺碘酮无法及时获取的情况下可以尝试静脉推注利多卡因1～1.5mg/kg，5~10分钟后可再次给予0.5～0.75mg/kg，最大量为3mg/kg硫酸镁（MgSO4）：仅用于伴有长QT间期的尖端扭转性室速相关性心脏骤停《外科学》第9版第二部分高级心血管生命支持3.不推荐在心脏骤停时常规使用的药物阿托品仅适用于治疗自主心律恢复后的心动过缓钙剂仅在合并低钙血症、高血钾症、高镁血症和钙通道阻滞剂中毒时考虑使用碳酸氢钠仅在事先已存在严重的代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药或巴比妥类药物过量的情况下，可考虑给予《外科学》第9版第二部分高级心血管生命支持4.给药通路外周静脉CPR期间给药途径首选为经静脉或骨内注射骨内注射如果静脉通路无法建立，可以考虑骨内注射；建立静脉通道或骨内通道时不应中断CPR气管内如果静脉或骨内穿刺均无法完成，某些药物可经气管内给予中心静脉如果除颤、外周静脉给药、骨内给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉穿刺注射骨内注射《外科学》第9版三、复苏后治疗心肺复苏成功恢复自主循环（ROSC）后，病人还可能面临全身各组织器官缺血缺氧造成的心、脑、肝、肾等多器官功能损失衰竭等问题系统的复苏后治疗(post–cardiacarrestcare，PCAC)不仅可以提高病人的存活率，还能改善病人的生存质量一旦自主循环恢复，应立即转运到有重症监护病房（intensivecareunit，ICU）的医疗单位进行复苏后治疗《外科学》第9版第三部分复苏后治疗（一）优化通气和氧合自主循环恢复后，维持良好的呼吸功能，优化通气和氧合，对于病人预后十分重要1.气道将声门上气道更换为更可靠的气管插管2.吸氧避免低氧血症的同时逐步下调吸氧浓度，维持氧饱和度≥94%3.通气对于昏迷、自主呼吸尚未恢复或有通气氧合功能障碍的病人，应给予机械通气支持4.胸部X线检查用于评价气管插管位置、肺部病变情况以及判断有无肋骨骨折和气胸等《外科学》第9版第三部分复苏后治疗（二）维持血流动力学稳定血流动力学稳定性和脑损伤程度是影响心肺复苏后存活率的两个决定因素；循环稳定也是脑复苏和其他各脏器复苏的前提1.监测建立连续有创动脉血压监测2.血压目标血压管理的目的是维持良好的组织灌注；维持收缩压（SBP）≥90mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2≥70%）3.液体与血管活性药物结合容量管理和血管活性药物，维持理想的心排出量、血压和组织灌注《外科学》第9版第三部分复苏后治疗（三）脑复苏（cerebralresuscitation）定义：为了防治心脏骤停后缺血缺氧性脑损伤所采取的措施CPR的最终目标是实现中枢神经功能恢复，提高无神经功能障碍的存活出院率，即脑的复苏脑再灌注损害：自主循环功能恢复后，脑组织缺血后再灌注，出现脑充血、脑水肿及持续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，细胞坏死的过程脑复苏的主要任务：改善脑的氧供需平衡，防治脑水肿和颅内压升高，减轻或避免脑组织再灌注损伤，恢复脑细胞功能《外科学》第9版第三部分复苏后治疗1.低温治疗低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分低温可使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡，有利于脑细胞功能的恢复心脏骤停不超过3～4分钟者，其神经系统功能可自行迅速恢复，不必低温治疗ROSC后凡是不能对语言指令做出有意义的反应的病人都应视为昏迷，都主张接受低温治疗我国低体温脑复苏的经验是一旦开始低温治疗就应持续到病人神志恢复，尤其是听觉恢复有的24小时后即恢复，如果24小时仍未恢复者，可持续低温72小时，但一般都不超过5天对于循环停止时间过久以致中枢神经系统严重缺氧而呈软瘫状态者，低温亦很难改善其功能《外科学》第9版第三部分复苏后治疗2.改善脑血流灌注一般认为，平均动脉压≥65mmHg有利于脑内微循环血流的重建临床常用的防治急性脑水肿和降低颅内压的措施包括脱水、低温和肾上腺皮质激素3.脑保护药物对缺氧性脑细胞保护的药物和其他治疗的研究虽已不少，但其改善复苏后神经功能的作用均未得到证实第七章重症监测治疗与复苏目录第一节 重症监测治疗第二节 心肺脑复苏第三节 急性肾衰竭与急性肾损伤第四节 急性肝衰竭急性肾衰竭与急性肾损伤第三节重点难点熟悉了解掌握急性肾损伤的概念、临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗急性肾损伤的病因和分类、预防急性肾损伤的流行病学急性肾损伤（acute

kidney

injury，AKI）的发病率和死亡率一直居高不下，每年百万人口中有2000～3000人发病，200～300人需要肾脏替代治疗；尤其是在ICU，需要肾脏替代治疗的病人达4%～5%按照RIFLE分级，有2/3的ICU病人会发生AKI。Ostermann对4万余名ICU病人进行回顾性分析，发现AKI的发病率达35.8%，其中RIFLE分级为风险、损伤和衰竭的病人死亡率分别为20.9%，45.6%和56.8%外科学（第9版）一、急性肾损伤流行病学演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------根据我国2015年最新发表的数据，中国结直肠癌发病率23/10万，位于所有癌症种类的第五位，在台湾、香港为第一位，广州、上海为第二位。【点击】与西方国家相比，中国直肠癌有三个流行病学特征。【点击】1.直肠癌比结肠癌发生率高，大约占60%；【点击】2.低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60%～75%。外科学（第9版）二、概 念急性肾衰竭(

acute

renal

failure,ARF)

是指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率（

glomerular

filtration

rate,

GFR）下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征近年来医学界建议将ARF归类于急性肾损伤肾的结构演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。急性血容量不足2.充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常等心排出量降低严重脓毒症、过敏反应、肝肾综合征等 有效循环血量减少或重分布肾血管病变或药物等因素 肾血管阻力增加肾脏低灌注，肾小球滤过率↓急性肾小管坏死外科学（第9版）三、病因和分类（一）肾前性1.大出血、大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿等演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。肾毒性肾实质性急性病变，急性肾小管坏死最常见外科学（第9版）三、病因和分类（二）肾性大出血、

脓毒性休克、血清过敏反应等 肾缺血氨基糖苷类抗生素、重金属、放射显影剂、有机溶剂、生物类毒物等演示者2020-07-17

15:23:03--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。梗阻以上部位的积水2.膀胱内结石、肿瘤，前列腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄 双侧上尿路积水尿路梗阻肾功能急剧下降外科学（第9版）三、病因和分类（三）肾后性1.双侧肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）四、临床表现（一）少尿（或无尿）期尿量减少：24小时尿量少于400ml者称为少尿，少于100ml者称为无尿进行性氮质血症水、电解质和酸碱平衡失调：水过多、高钾血症、高镁血症、低钠血症和低氯血症、高磷血症和低钙血症、代谢性酸中毒全身并发症：心血管系统、消化系统及神经系统并发症、贫血及DIC演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）四、临床表现（二）多尿期少尿或无尿后的7～14天，如24小时内尿量增加至800ml以上，即为多尿期开始。多尿期早期仍存在氮质血症及水电解质失衡状态，后期血尿素氮、肌酐开始下降，则病情好转（三）恢复期肾小球滤过功能多在3～6个月内恢复正常，少数病例可转变为慢性肾功能不全演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）五、实验室检查血液检查：血常规检查，动态监测血清酸碱与电解质水平，动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐清除率尿液检查AKI早期诊断标记物：Cystatin

C

、KIM-1、NGAL、IL-18肾穿刺活检：通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、过敏性间质性肾炎等演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）（一）AKI

诊断标准肾功能在48小时内突然减退，肌酐绝对值升高

≥

0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续时间＞6小时六、诊断及鉴别诊断演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）（二）

RIFLE分期诊断标准分级Scr

或GFR尿量危险期（risk）Scr

增至基础值×1.5

或GFR下降＞25%＜0.5ml/（kg·h）×6h损伤期（injury）Scr

增至基础值×2

或GFR

下降＞50%＜0.5ml/（kg·h）×12h衰竭期（failure）Scr

增至基础值×3

或GFR

下降＞75%，或Scr≥4mg/dl（350μmol/L），且急性增加至少≥0.5mg/dl（44μmol/L）＜0.3ml/（kg·h）×24h或无尿×12h肾功能丧失期（lost）肾功能完全丧失(需要RRT＞4周）终末肾病期（end）肾功能完全丧失＞3个月六、诊断及鉴别诊断演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）（三）

AKIN分期标准分期血清肌酐标准尿量标准1期绝对值升高≥0.3

mg/dl或相对升高≥50%＜0.5ml/（kg·h）（时间＞6h）2期相对升高＞200%～300%＜0.5ml/（kg·h）（时间＞12h）3期相对升高＞300%或在≥4.0mg/dl基础上再急性升高≥0.5mg/dl少尿＜0.3ml/（kg·h）×24h或无尿×12h六、诊断及鉴别诊断演示者2020-07-17

15:23:04--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）（四）

KDIGO的分期标准分期血清肌酐标准尿量标准1期升高≥0.3

mg/dl(≥26.5μmol/L)；增至基础值1.5～1.9倍尿量<0.5

ml/（kg·h），持续6～12h2期增至基础值2.0～2.9倍尿量<0.5

ml/（kg·h），持续≥12h3期升高≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）；增值基线3倍及以上；或者启动RRT；或者病人<18岁，估计eGFR降低到<35ml/（min·1.73m2）尿量<0.3

ml/（kg·h），持续≥24h；或者无尿持续时间≥12h六、诊断及鉴别诊断演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）（五）鉴别诊断AKI或ARF的病因，广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型；狭义上讲即指急性肾小管坏死（ATN），所以应基于病因做鉴别诊断1.ATN

与肾前性少尿鉴别（1）发病前有容量不足、体液丢失，体检发现皮肤黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应考虑肾前性少尿，可行补液实验鉴别六、诊断及鉴别诊断演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）（五）鉴别诊断（2）

尿液检测有助于区分ATN与肾前性少尿六、诊断及鉴别诊断肾前性AKI急性肾小管坏死(ATN)尿比重>1.020<1.015尿渗透压（mOsm/L）>500<350尿钠含量[mmol(mEq)/L]<20>20尿/血肌酐比值>40<20尿蛋白含量阴性至微量+尿沉渣镜检基本正常透明、颗粒、细胞管型，红细胞、白细胞和变性坏死上皮细胞肾前性少尿与ATN的鉴别演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）（五）鉴别诊断ATN

与肾后性尿路梗阻鉴别常见于泌尿系结石、肿瘤、前列腺肥大，可突发完全无尿，可有肾绞痛及肾区叩击痛阳性；超声显像和X线检测等可帮助确诊ATN

与其他肾性AKI鉴别肾性AKI可见于急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎及全身性疾病的肾损害。根据各种疾病的特殊病史、临床表现、实验室检查等可作出鉴别诊断，肾活检可帮助鉴别六、诊断及鉴别诊断演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直肠癌病理大体类型分为肿块型、溃疡型和浸润型。向肠腔内生长的肿块型预后较好，沿肠壁浸润的浸润型预后较差，癌细胞的坏死脱落形成溃疡。外科学（第9版）七、 治 疗AKI

的治疗原则：加强液体管理，维持液体平衡维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡控制感染肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞的修复早期发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发病演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直肠癌的专科体格检查是直肠指检，可以发现距肛缘8cm以内的直肠癌，约占中国70%的直肠癌和【点击】40%的大肠癌。【点击】因此，凡遇便血、大便习惯或形状改变等直肠癌相关症状，均应行直肠指检。【点击】指检可以明确肿瘤的方位、大小、和肛管的距离，指导能否行保肛手术。【点击】有经验的外科医生还能根据肿瘤的固定程度初步评估浸润深度，并根据盆底触诊评估有无盆腔种植转移。外科学（第9版）（一）少尿期治疗1.液体管理轻度AKI：主要是补足容量，改善低灌注和防止新低灌注的发生较重AKI甚至ARF的病人：应严格控制水、钠摄入量。在纠正了原有的体液缺失后，应坚持“量出为入”的原则七、 治 疗演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直肠癌的专科体格检查是直肠指检，可以发现距肛缘8cm以内的直肠癌，约占中国70%的直肠癌和【点击】40%的大肠癌。【点击】因此，凡遇便血、大便习惯或形状改变等直肠癌相关症状，均应行直肠指检。【点击】指检可以明确肿瘤的方位、大小、和肛管的距离，指导能否行保肛手术。【点击】有经验的外科医生还能根据肿瘤的固定程度初步评估浸润深度，并根据盆底触诊评估有无盆腔种植转移。外科学（第9版）（一）少尿期治疗2.纠正电解质、酸碱平衡紊乱：高钾血症：

10%葡萄糖酸钙20ml 静脉缓慢注射/静脉滴注5%碳酸氢钠100ml 静脉滴注25g葡萄糖加6U胰岛素 静脉滴注血钾>6.5mmol/L或心电图呈高血钾图形时，应紧急实施血液净化治疗代谢性酸中毒：血碳酸氢盐浓度＜15mmol/L时，予以补碳酸氢钠七、 治 疗演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直肠癌的专科体格检查是直肠指检，可以发现距肛缘8cm以内的直肠癌，约占中国70%的直肠癌和【点击】40%的大肠癌。【点击】因此，凡遇便血、大便习惯或形状改变等直肠癌相关症状，均应行直肠指检。【点击】指检可以明确肿瘤的方位、大小、和肛管的距离，指导能否行保肛手术。【点击】有经验的外科医生还能根据肿瘤的固定程度初步评估浸润深度，并根据盆底触诊评估有无盆腔种植转移。外科学（第9版）（一）少尿期治疗3.营养支持如病情允许，肠内营养是首选营养支持途径对于未接受肾脏替代治疗者，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡七、 治 疗肠内营养途径演示者2020-07-17

15:23:05--------------------------------------------直肠癌的专科体格检查是直肠指检，可以发现距肛缘8cm以内的直肠癌，约占中国70%的直肠癌和【点击】40%的大肠癌。【点击】因此，凡遇便血、大便习惯或形状改变等直肠癌相关症状，均应行直肠指检。【点击】指检可以明确肿瘤的方位、大小、和肛管的距离，指导能否行保肛手术。【点击】有经验的外科医生还能根据肿瘤的固定程度初步评估浸润深度，并根据盆底触诊评估有无盆腔种植转移。外科学（第9版）（一）少尿期治疗4.控制感染积极处理感染灶采取各种措施预防导管相关性感染选择抗生素注意避免肾毒性和含钾制剂，并根据药代动力学和药效学调整用量和用法七、 治 疗演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直肠癌的专科体格检查是直肠指检，可以发现距肛缘8cm以内的直肠癌，约占中国70%的直肠癌和【点击】40%的大肠癌。【点击】因此，凡遇便血、大便习惯或形状改变等直肠癌相关症状，均应行直肠指检。【点击】指检可以明确肿瘤的方位、大小、和肛管的距离，指导能否行保肛手术。【点击】有经验的外科医生还能根据肿瘤的固定程度初步评估浸润深度，并根据盆底触诊评估有无盆腔种植转移。外科学（第9版）（一）少尿期治疗5.肾脏替代治疗：

血液透析、

血液滤过、

连续性肾脏替代治疗、腹膜透析七、 治 疗透析机腹膜透析示意图演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直肠癌的专科体格检查是直肠指检，可以发现距肛缘8cm以内的直肠癌，约占中国70%的直肠癌和【点击】40%的大肠癌。【点击】因此，凡遇便血、大便习惯或形状改变等直肠癌相关症状，均应行直肠指检。【点击】指检可以明确肿瘤的方位、大小、和肛管的距离，指导能否行保肛手术。【点击】有经验的外科医生还能根据肿瘤的固定程度初步评估浸润深度，并根据盆底触诊评估有无盆腔种植转移。外科学（第9版）（二）多尿期治疗维持水、电解质和酸碱平衡控制氮质血症治疗原发病防治各种并发症七、 治 疗演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------直肠癌的专科体格检查是直肠指检，可以发现距肛缘8cm以内的直肠癌，约占中国70%的直肠癌和【点击】40%的大肠癌。【点击】因此，凡遇便血、大便习惯或形状改变等直肠癌相关症状，均应行直肠指检。【点击】指检可以明确肿瘤的方位、大小、和肛管的距离，指导能否行保肛手术。【点击】有经验的外科医生还能根据肿瘤的固定程度初步评估浸润深度，并根据盆底触诊评估有无盆腔种植转移。外科学（第9版）维持肾脏灌注压：维持适当心输出量、平均动脉压和血管容量，保证肾灌注避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素、重金属、有机溶剂、生物类毒物控制感染：积极查找感染源，彻底清除感染灶，合理应用抗生素，预防医源性感染清除肾毒性物质：积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性预防造影剂肾损伤：严格限制造影剂剂量，使用非离子等渗造影剂，水化治疗等八、 预 防演示者2020-07-17

15:23:06--------------------------------------------结直肠癌从癌前病变发展为癌，通常需要十余年时间。【点击】通过对无症状人群的筛查可将肿瘤“扼杀在襁褓之中”。【点击】筛查应从简到繁，大便潜血阳性者应做进一步检查。【点击】肠镜可以同时处理发现的癌前病变，是目前效果最确切的预防手段。【点击】由于多数肠癌在50岁以后诊断，推荐50岁接受第一次结肠镜，有肠癌家族史的提前到40岁。第七章重症监测治疗与复苏目录第一节重症监测治疗第二节心肺脑复苏第三节急性肾衰竭与急性肾损伤第四节急性肝衰竭急性肝衰竭第四节重点难点熟悉了解掌握急性肝衰竭的诊断急性肝衰竭的临床表现急性肝衰竭的治疗外科学（第9版）急性肝衰竭（acute

hepatic

failure，AHF）的诊断标准主要包括：①既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病②起病后2周内出现极度乏力、伴明显的恶心、呕吐等严重的消化道症状③迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）的肝性脑病④出血倾向明显，凝血酶原活动度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）≤40％，且排除其他原因⑤肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞存在大面积坏死，与预后直接有关)⑥病人黄疸急剧迅速加深，起病初期可能黄疸很浅、甚至尚未出现黄疸，但上述表现者应考虑本病一、诊断标准外科学（第9版）二、临床表现早期症状：初期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛、缺水及黄疸意识障碍：主要是肝性脑病。肝衰竭时，代谢发生紊乱，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等，均可能影响中枢神经；低血糖、酸碱失衡等也可影响脑功能；此外，缺氧或DIC等可使脑损害加重。肝性脑病根据程度分为四度：Ⅰ度（前驱期）为反应迟钝、情绪改变Ⅱ度（昏迷前期）为瞌睡和行为不能自控Ⅲ度（昏睡期或浅昏迷期）为嗜睡，但尚可唤醒Ⅳ度（昏迷期）为昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变肝臭：呼气常有特殊的甜酸气味（似烂水果味），可能为肝的代谢功能紊乱，血中硫醇增多引起出血：纤维蛋白原和肝内合成的凝血因子减少、DIC或消耗性凝血病，可出现皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠出血等外科学（第9版）5.并发其他器官系统功能障碍①肾功能损害：较常见，部分病人可合并肝肾综合征②循环功能障碍：血压下降，与血管张力下降、心输出量减少有关③脑水肿及颅内压增高：多发生在Ⅳ度肝性脑病病人，表现为血压高、心率慢、去大脑强直、癫痫发作等④肺水肿：与肺毛细血管通透性增加有关，表现为呼吸窘迫，呼吸性碱中毒，后期可发生ARDS⑤感染：大多数病人合并感染，而且是引起死亡的主要原因之一，常见部位为肺部、尿道、肠道等二、临床表现外科学（第9版）6.实验室检查：①转氨酶升高，但大面积肝坏死时可出现胆-酶分离现象，此时胆红素持续升高，而转氨酶不升高。②血胆红素增高。③血小板常减少，白细胞增多。④血肌酐或尿素氮可增高。⑤血电解质紊乱。⑥酸碱失衡，多为代谢性酸中毒。⑦发生DIC时，凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，而其降解物（FDP）增多，优球蛋白试验等可呈阳性二、临床表现外科学（第9版）1.病因治疗化学物质中毒：乙酰氨基酚过量给予N-乙酰半胱氨酸治疗在已知或疑似蘑菇中毒的ALF病人，考虑给予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治疗病毒性肝炎：应考虑用核苷类似物治疗乙型肝炎相关的AHF与AHF相关的甲型（和丁型）肝炎必须用支持治疗对于已知或怀疑由疱疹病毒或水痘带状疱疹导致AHF的病人，应使用阿昔洛韦治疗其他：对于妊娠期急性脂肪肝或HELLP综合征，建议迅速中止妊娠三、治疗外科学（第9版）一般治疗①营养支持，首选肠内营养。肠外营养支持治疗时，可用葡萄糖和支链氨基酸②补充血清白蛋白③口服乳果糖，以排软便2～3次／日为度。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如新霉素和甲硝唑④静脉点滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（钾或钠）或门冬氨酸等，以降低血氨⑤静滴γ-氨酪酸、左旋多巴，改善中枢神经递质，可能有利于恢复大脑功能⑥纠正酸碱失衡和电解质紊乱防治多器官功能障碍：给予H2阻滞剂或质子泵抑制剂预防与应激相关的胃肠道出血；避免使用肾损害药物以预防肾损伤；预防和治疗ARDS三、治疗外科学（第9版）预防感染：应全身使用广谱抗生素肝性脑病的治疗①脱水：建议用甘露醇（0.5～1.0g/kg）为一线治疗药物；②低温：将核心体温降至34~35℃为宜；③自身免疫性肝炎引起的肝性脑病可考虑使用激素人工肝支持：可通过灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中有害物质肝移植：肝移植是治疗AHF最有效的治疗手段，适用于经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳者三、治疗本章小结急性肝衰竭（acute hepatic failure,AHF）是指由多种因素引起的，在短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征AHF病死率高，需及时诊断和治疗案例分析急性肝衰竭119

案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01120

02030405现病史病史摘要王XX，女，50岁，近2周来无明显诱因出现皮肤黄染，极度乏力，伴恶心、呕吐等消化道症状，既往病史无特殊。既往史：抗结核治疗一月余。主诉无明显诱因出现皮肤黄染、乏力，伴恶心、呕吐2周余。12101体格检查结果

T38.5℃，P111次/分，R21次/分，Bp110/60mmHg。自主体位，精神萎靡，全身皮肤及巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率111次/分，奔马律。腹部膨隆，右季肋部叩痛明显，未触及腹部包块，肠鸣音消失。左上肢可见散在出血点。12202辅助检查（1）实验室检查TB

158μmol/L，DB

108μmol/L，AST338U/L，ALT

229U/L，PT

22秒，APTT

67秒，INR

1.78，PLT10×109/L。12303（2）超声检查B超提示肝脏密度不均。思考题分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。简述本例病人的治疗原则。12404解题思路分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查病史分析：该病例既往无肝炎病史，1个月前使用利福平抗结核治疗。2周内起病。本病例特点为：①2周内起病；②在使用肝损药物。体格检查分析：体格检查方面重点为右侧季肋区叩痛、皮肤黏膜黄染以及意识改变，均提示病人存在肝脏问题。辅助检查分析：本例病人实验室检查中提示肝酶升高，胆红素升高，凝