临床医学院肺部检查视触叩课件

江苏大学临床医学院肺部检查视触叩（优选）江苏大学临床医学院肺部检查视触叩第三节肺和胸膜

1.正常呼吸运动健康人在平静状态下，呼吸运动稳定而有节律。㈠呼吸运动正常的吸气运动是主动运动，膈肌和肋间肌收缩使胸廓扩大。呼气运动是被动运动，膈肌和肋间肌松驰后，肺和胸廓的弹性回缩力使胸廓缩小。吸气时可见到肋骨前部向上外方移动，腹部向外隆起。呼气时则可见到肋骨向下内移动，腹部回缩。

腹式呼吸以膈肌运动为主引起的呼吸运动为腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的动作较明显，见于儿童和成年男性。胸式呼吸以肋间肌运动为主引起的呼吸称胸式呼吸，胸廓的动作明显，见于成年女性。

2.呼吸减弱或消失

局限性呼吸运动减弱或消失见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。一侧呼吸运动减弱或消失见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。双侧呼吸运动减弱或消失见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹等。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。腹式呼吸减弱胸式呼吸增强正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音、鼓音均为异常叩诊音。⑻老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。见于代偿性肺气肿等。表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。瘦长者可下降一肋间隙；以膈肌运动为主引起的呼吸运动为腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的动作较明显，见于儿童和成年男性。肺肿瘤、肺包虫囊肿、未穿破的肺脓疡等；病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。体温每升高1℃呼吸增加4次。新生儿呼吸频率约44次／分，随年龄增加而减少。常见的呼吸节律改变有：酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。胸壁的水肿和肿瘤等。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。胸腔积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”(胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。3.呼吸运动增强双侧呼吸运动增强见于酸中毒大呼吸。单侧呼吸运动增强

见于代偿性肺气肿等。

4.呼吸困难吸气性呼吸困难可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”(胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。

见于气管支气管异物及喉水肿等。呼气性困难呼气时间延长，呼气时肋间隙膨出，颈静脉怒张等见于阻塞性肺气肿，支气管哮喘发作时等。呼吸困难的体位因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸。端坐呼吸的患者呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状疾病呼吸困难其他伴随症状哮喘发作性，两次发作期间无症状喘息，胸闷，咳嗽，咳痰肺炎起病逐渐，劳力性咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛肺水肿突发呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难肺纤维化进行性呼吸增快，干咳气胸突然发作，中至重度呼吸困难突感胸痛肺气肿起病逐渐，重度呼吸困难当疾病进展时可出现咳嗽慢性支气管炎当疾病进展和感染时发生慢性咳嗽，咳痰肥胖劳力性5.呼吸运动形式的变化胸式呼吸减弱腹式呼吸增强

见于胸部及肺部疾病如肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等。腹式呼吸减弱胸式呼吸增强

见于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量积液、腹腔内巨大肿物、肝脾肿大以及妊娠后期。Litten现象

观察方法：被检查者仰卧，足朝光源，头侧的其他光源皆遮蔽。检查者背光坐于病人身边，观察其胸前壁两侧第9、10、11肋间，可见一条横行狭窄阴影，称膈波影。膈波影在吸气时下降，呼气时上升而回归原位。

又称膈波影，是膈运动在体表的映影。

膈波影在胸部两侧较清楚，瘦弱者较易看到。膈波影吸气与呼气间的上下波动范围约6cm（约2肋间）；深呼吸时可达9cm。Litten现象的临床意义与肺下界移动度相同。

㈡呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18（20）次／分，与脉搏的比率为1：4。体温每升高1℃呼吸增加4次。新生儿呼吸频率约44次／分，随年龄增加而减少。

呼吸过缓呼吸频率小于12次／分称为呼吸过缓。见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。

呼吸过速呼吸频率大于20次/分称为呼吸过速。见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。呼吸频率大于35次/分，则应考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

㈢呼吸深度的变化

呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。

呼吸深快见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。胸腔积液、严重的胸膜粘连增厚等；潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）正常人肺下界的位置因体型、发育等生理因素的差异而有不同，如：见于气管支气管异物及喉水肿等。胸廓前下部检查易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。被检查者仰卧，足朝光源，头侧的其他光源皆遮蔽。一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。正常人的肺前界相当于心脏的绝对浊音（实音）界。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。气体通过气管、支气管内的粘稠渗出物时或通过狭窄的气管、支气管时，亦可能产生一种震颤传至胸壁，触诊时感觉为振动感。在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约4～6cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。体温每升高1℃呼吸增加4次。⑶左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。正常两侧肺下界上下移动范围：体温每升高1℃呼吸增加4次。语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅和胸壁、肺组织的传导是否良好两个条件。见于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量积液、腹腔内巨大肿物、肝脾肿大以及妊娠后期。双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。突然发作，中至重度呼吸困难后胸下部较后胸上部强，因为后胸上部骨骼肌肉较多且厚。发作性，两次发作期间无症状

呼吸深而慢酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。㈣呼吸节律正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。常见的呼吸节律改变有：

潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）

一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。

间停呼吸（Biots呼吸）一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。

这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。

这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。

双吸气（抽泣样呼吸）

表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。⑶左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。呼气时间延长，呼气时肋间隙膨出，颈静脉怒张等肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。见于表浅的与外界有狭窄通道的在空洞。喘息，胸闷，咳嗽，咳痰喘息，胸闷，咳嗽，咳痰肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）和气胸（单侧）。正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关。⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约4～6cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。局限性呼吸运动减弱或消失这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。实音为高度的浊音-最浊的浊音。表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。见于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量积液、腹腔内巨大肿物、肝脾肿大以及妊娠后期。当疾病进展和感染时发生见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。

抑制性呼吸呼吸时出现的胸部剧痛而致的吸气动作突然中断，呼吸一般较正常浅而快，患者多有痛苦表情。叹息样呼吸表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。见于神经官能症、精神紧张等功能性疾病。

触诊胸廓扩张度语音震颤（触觉语颤,语颤）胸膜摩擦感二、触诊即呼吸时的胸廓动度。胸廓前下部检查易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。双侧廓扩张度减弱见于肺气肿。

㈠胸廓扩张度㈡语音震颤（触觉语颤,语颤）

语音震颤是当被检查者发出声音时，声波自喉部沿气管、支气管及肺泡传至胸壁，所引起共鸣的振动，可由检查者的手触动及，又称触觉震颤或语颤。

正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关。一般说，女性的声音较弱而音调高，语颤则较男性弱；成人较儿童强；肥胖者较瘦者弱。语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅和胸壁、肺组织的传导是否良好两个条件。在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。前胸上部较下部强，因为上部距声带近。后胸下部较后胸上部强，因为后胸上部骨骼肌肉较多且厚。在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。因其病因不同而不同。见于酸中毒大呼吸。⑺前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，近似鼓音。瘦长者可下降一肋间隙；Litten现象的临床意义与肺下界移动度相同。见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空洞，或囊肿形成的空腔。⑷右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”(胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。⑻老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。⑷右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；肺泡含气量过多，如肺气肿；实音为高度的浊音-最浊的浊音。又称膈波影，是膈运动在体表的映影。在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。肺肿瘤、肺包虫囊肿、未穿破的肺脓疡等；胸式呼吸减弱腹式呼吸增强胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。发作性，两次发作期间无症状⑻老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。2.语颤的病理变化⑴语颤减弱或消失

肺泡含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液和积气；严重的胸膜肥厚粘连；胸壁皮下气肿。⑵语颤增强

肺泡内炎症浸润形成肺组织实变，如肺炎的实变期及肺梗塞；肺组织内有靠近胸壁的大空洞，见于肺结核空洞、肺脓肿空洞等。

㈢胸膜摩擦感

胸膜炎症时，脏层和壁层胸膜可因纤维蛋白沉着而表面粗糙，在呼吸时两层胸膜相对运动产生摩擦，在胸壁触诊可到胸膜摩擦产生的振动，有如皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感。

呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。胸腔积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。

摩擦感最易触动及和听到的部位胸膜摩擦感检查方法两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当病变累及壁层胸膜时才有胸痛。双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检查一次。气体通过气管、支气管内的粘稠渗出物时或通过狭窄的气管、支气管时，亦可能产生一种震颤传至胸壁，触诊时感觉为振动感。振动感应与胸膜摩擦感相鉴别。振动感在患者咳嗽后消失，而胸膜摩擦感在咳嗽后仍存在。三、叩诊用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。叩诊方法将在实验课上学习，并进行练习。㈠叩诊方法㈡影响胸部叩诊音的因素

1.胸壁组织的厚度

皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。

2.胸壁骨骼的改变

肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。

3.胸腔积液

影响叩诊振动的传导，因而叩诊音变浊。4.胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音如深吸气时，肺泡的张力增加，叩诊音的音调增高。深呼气时，则叩诊音的音调低.在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约4～6cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。膈波影在吸气时下降，呼气时上升而回归原位。⑹前胸左下胃泡区的叩诊音呈鼓音；可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”(胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙）。胸部叩诊音的生理变异胸膜病变瘦长者可下降一肋间隙；异常叩诊音有：胸腔积液、严重的胸膜粘连增厚等；一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。深部病变－距胸部表面5cm以上；肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。胸膜炎症时，脏层和壁层胸膜可因纤维蛋白沉着而表面粗糙，在呼吸时两层胸膜相对运动产生摩擦，在胸壁触诊可到胸膜摩擦产生的振动，有如皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感。这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。体温每升高1℃呼吸增加4次。表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。㈢正常胸部叩诊音

1.正常肺部的叩诊音为清音。清音系肺泡有规则的共鸣振动而形成，其振动幅度较大，频率较低，持续时间较长。清音的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关，并受邻近器官的影响。

2.胸部叩诊音的生理变异

⑴肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。⑵右上叶较左上叶小，且位置低，故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。⑶左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。

⑷右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；

浊音的声音短、声调高、响度弱。

第6肋骨以下的肝区则呈实音-绝对浊音；

实音为高度的浊音-最浊的浊音。

⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。

⑹前胸左下胃泡区的叩诊音呈鼓音；

鼓音为一种音响较强，持续时间较长的乐性音。⑺前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，近似鼓音。⑻老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。㈣肺的定界叩诊

在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约4～6cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌肉较发达，故右侧较左侧窄。

1.肺上界肺上界Kronig峡，前Kronig峡，后

肺上界缩小或消失，见于肺尖部位的结核、肿瘤（因含气量减少）和肺尖胸膜增厚。

肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）和气胸（单侧）。

Kronig峡缩小，右2.肺前界正常人的肺前界相当于心脏的绝对浊音（实音）界。肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺前界的左侧界在第4～6肋间与胸骨旁线（胸骨线与锁骨中线的连线中点）相重叠。左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤及肺门淋巴结极度肿大。

左、右肺前界之间的浊音区缩小，见于肺气肿。3.肺下界正常人的肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线的位置为第6、8、10肋骨。

正常人肺下界的位置因体型、发育等生理因素的差异而有不同，如：肥胖者的肺下界可升高一肋间隙；瘦长者可下降一肋间隙；妊娠后期可升高一肋间隙。

4.肺下界的移动范围肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。正常两侧肺下界上下移动范围：

深呼吸时肺下界向上、向下各移动3～4cm；正常人肺下界移动的范围为6～8cm。

肺下界的移动范围小于4cm为肺下界移动度减弱，见于：⑴肺组织弹性减弱，如肺气肿等；⑵肺组织水肿和炎症；1平静呼吸时肺下界深吸气时肺下界深呼气时肺下界⑶肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等；⑷局部胸膜粘连；⑸大量腹水，腹腔巨大肿物；⑹膈粘连、膈麻痹；⑺胸腔大量积液或积气以及广泛胸膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，移动范围出不能叩出。㈤胸部的异常叩诊音正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音、鼓音均为异常叩诊音。异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸壁的病理改变。异常叩诊音的性质和范围取决于病变的性质、大小和深浅。一般认为：深部病变－距胸部表面5cm以上；小范围病灶－直径小于3cm；小量胸腔积液－小于300ml，常不能发现叩诊音的改变。

异常叩诊音有：

1.浊音及实音见于肺组织含气量减少

肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、重症肺水肿、肺硬化及肺不张等；肺内不含气的病变