鼻出血护理查房

鼻出血患者

的护理查房2020年1月主要内容一、概念二、病因三、临床表现四、辅助检查五、治疗要点六、病例简介七、护理程序八、健康教育鼻出血（概念）鼻出血是鼻腔疾病常见症状之一，也是由局部或全身疾病引起的症状之一。其出血量多少不一，轻者仅涕中带血，重者可导致出血性休克而危及生命。

病因1.局部因素：外伤：鼻骨骨折、鼻窦骨折、鼻腔手术创伤等。炎症：急性鼻炎、急性鼻窦炎、干燥性鼻窦炎、鼻梅毒等。肿瘤：鼻咽血管纤维瘤、鼻中隔毛细血管瘤、及鼻咽部恶性肿瘤等。鼻中隔病变：鼻中隔偏曲、鼻中隔糜烂、鼻中隔穿孔等。鼻腔异物：常引起涕中带血。2.全身因素：心血管疾病：高血压、动脉硬化、慢阻肺、肺心病等。急性传染病：流行性感冒、流行性出血热、麻疹、猩红热等。血液病：血友病、多发性骨髓瘤、血小板减少性紫癜等。营养障碍或维生素缺乏：缺乏维生素C、K、P、B2及钙等。临床表现轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴出；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。出血量及其全身症状：出血量=500ml时，出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状出血量>500ml时，出现胸闷、出冷汗、血压下降等表现出血量>1000ml时，出现休克症状辅助检查（1）窥鼻镜、鼻内镜检查：可了解鼻、鼻腔及鼻窦情况和出血部位。（2）X线摄片和CT：可排除鼻腔鼻窦肿瘤引起的出血。（3）血液系统检查：如全血细胞计数、出凝血时间、凝血酶原时间测定等，可排除血液系统疾病所致的出血。治疗要点主要治疗方法是镇静、局部止血和病因治疗。（1）常用局部止血法有：指压止血法、烧灼法、填塞法、血管结扎法、血管拴塞法等。鼻腔填塞法用于活动性出血剧烈、弥漫性出血或出血部位不明确时。（2）填塞材料选择：可吸收材料有淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白棉等，不可吸收材料有膨胀海绵、藻酸钙纤维敷料。凡士林纱条、碘仿纱条等。（3）鼻腔填塞分为前鼻孔填塞和后鼻孔填塞，其中凡士林纱条填塞是常用的有效的止血方法，此外还可以用气囊或水囊压迫止血。鼻出血处理少量出血:1.冰敷、挤压鼻前部。2.麻黄素滴鼻、止血海绵填塞。3.局部烧灼、冷冻治疗。4.抗感染治疗。大量出血：1.凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。2.血管结扎。3.镇静、抗休克、抗感染、止血药物治疗。病情介绍

现病史：患者熊XX，女，59岁，住院号201686210，于2019-12-27日入院，入院诊断：鼻出血，高血压。患者主诉因“反复鼻腔出血1+天”压迫止血不能缓解于12月27日21:25分入院，予鼻腔填塞止血、抗感染、控制血压等对症处理后症状缓解。来时T36.2℃，P76次/分，R19次/分，BP118/78mmHg。患者自诉稍有头晕，精神欠佳，未进食，其余无异常，体重未见明显下降。既往有高血压病史2年，无过敏史。专科情况：双侧鼻腔粘膜充血，右侧鼻腔可见大量鲜红色血液伴血凝块，清除后右侧鼻中隔可见一动脉搏动性出血，出血量大，且急，止血海绵1块压迫后出血停止。

入院后积极完善相关检查，于2019-12-2909:50在局麻下行鼻出血电凝止血术，术毕回病房。术后第一天鼻腔少许渗血，鼻面部肿胀，轻度压痛；术后第二天睡眠可，食欲可，鼻腔未见渗血、渗液，鼻面部肿胀，鼻腔填塞物固定无脱出，活动自如。经治疗患者面部稍肿胀，取出鼻腔填塞物后鼻腔无渗血，自述疼痛消失，于2020-01-04治愈出院。病情介绍

护理诊断1、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克2、疼痛与鼻腔填塞纱条致局部胀痛、头痛有关3、焦虑与担心疾病预后有关4、感知受损：嗅觉减退与鼻腔填塞有关5、有感染的危险与鼻腔粘膜破损及鼻腔不清洁有关6、清理呼吸道无效与痰液黏稠、鼻腔有血珈有关7、知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理措施1、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克护理目标：住院期间预防发生再次鼻出血、失血性休克护理措施：（1）取坐位或半卧位休息，疑有休克者取平卧头低位，保持安静环境利于病人休息。（2）严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等现象，及时通知医生。（3）指导病人简易止血方法，如指压止血法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔10~15分钟，或冰敷鼻部、前额及后颈。护理措施（4）鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅速准备止血所需的器械、药品及敷料。（5）指导病人自我护理，温热流质饮食，鼓励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻、擤鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、缓慢。护理评价：患者住院期间未出现再次鼻出血及失血性休克护理措施2、疼痛与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关（2019-12-27疼痛级别：1级）护理目标：病人感觉头痛减轻或消失护理措施：（1）密切评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等，疼痛难以忍受者遵医嘱给予止痛药，观察并记录用药后的效果及不良反应。（2）教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。教会其使用放松疗法，包括松驰疗法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法等。（3）指导病人简易止血方法，如指压止血法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰敷鼻部、前额及后颈。护理评价：2020-01-03患者自诉疼痛消失，疼痛级别0级护理措施3、焦虑与鼻出血有关护理目标：患者的焦虑感减轻，积极配合医护人员的治疗。护理措施：（1）评估患者焦虑的来源、程度、其应对焦虑的方法。（2）患者出血或做治疗时，护士能守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支持。（3）耐心向患者讲述焦虑可使血压升高，从而加重出血。（4）为患者讲解成功病例，帮助患者结识病友（5）指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报杂志等

护理评价：患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗护理措施4、感知受损：嗅觉减退与鼻腔填塞有关护理目标：患者住院期间，生活感知的影响降到最低护理措施：（1）双侧鼻腔填塞者，口唇涂润唇膏或石蜡油，嘱多饮水，做好口腔护理。（2）为患者讲解留置纱条的时间，给予心理护理，减轻其焦虑情绪。（3）注意观察有无中耳炎、鼻窦炎等，遵医嘱给予抗菌药物治疗。（4）医生根据病情抽取鼻腔填塞物。

护理评价：患者取出鼻腔填塞物后嗅觉恢复护理措施5、有感染的危险与鼻腔粘膜破损及鼻腔不清洁有关

护理目标：患者住院期间不发生感染

护理措施：（1）监测患者生命体征，观察有无感染的征象（2）保持病室内空气新鲜，每日通风两次，每次15~30分钟。（3）遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。（4）给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。（5）操作时严格执行无菌操作技术，医护人员接触患者前后应洗手。（6）每日对患者进行2次口腔护理。护理评价：患者住院期间未发生感染护理措施6、清理呼吸道无效与痰液粘稠、鼻腔有血痂有关护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰

护理措施：（1）详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰量及颜色等，如有异常报告医生。（2）协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，痰液黏稠时行雾化吸入。（3）按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。（4）给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充足的水分摄入，以利痰液排出。（5）保持室内通风，病情稳定后适量体育锻炼，提高机体免疫力。护理评价：患者能有效咳嗽、咳痰护理措施7、知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标：

入院3日内患者对本病相关知识有一定了解

护理措施：（1）向患者讲解所患疾病原因及相关注意事项，提高患者及家属对本病的认识（2）在实施治疗措施前，应向