儿科支气管肺炎护理查房课件

病例10床，强宇毅，男，5个月入院时间：2012.10.17诊断：支气管肺炎（喘息型）主诉反复咳嗽3天，加重伴气促1天

咳嗽的临床表现及其意义

1.咳嗽的性质

2.咳嗽的时间与规律

3.咳嗽的音色

4.痰液的性质和痰量

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征咳嗽的临床表现及其意义1、咳嗽的性质：（1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。咳嗽的临床表现及其意义

2.咳嗽的时间与规律：（1）突起性咳嗽：（2）慢性咳嗽：（3）发作性咳嗽：（4）夜间咳嗽：

咳嗽的临床表现及其意义

3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。

（2）鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫支气管所致

（4）咳嗽声音微弱：严重肺气肿、极度衰竭或声带麻痹等

咳痰的临床表现及其意义

4.痰液的性质和痰量：

粘液性、浆液性、脓性、血性

粘液性:

急慢性支气管炎、哮喘、肺炎

浆液性：

肺水肿

脓性：

化脓性细菌性下呼吸道感染

血性：

上述各种痰液均可带血咳痰的临床表现及其意义

支气管扩张

痰量增多

肺脓肿支气管胸膜瘘上层为泡沫静置后分三层：中层为浆液或浆液脓性下层为坏死组织痰量与体位有关，痰量可达每日数百毫升

咳痰的临床表现及其意义

恶臭痰→厌氧菌感染铁锈色痰→肺炎球菌感染黄绿色或翠绿色痰→铜绿假单胞菌感染粉红色乳状痰→金葡菌感染棕红色胶冻样痰→克雷伯杆菌感染粉红色泡沫痰→肺水肿白粘稠拉丝痰→真菌感染大量稀薄浆液性痰带粉皮样物→包虫病每日几百甚至上千毫升浆液泡沫痰→肺泡癌咳嗽、咳痰的临床表现及意义

5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征

（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）

（2）咳嗽伴胸痛

（炎症、肿瘤、气胸等）

（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（肺结核、肿瘤等）

（4）咳嗽伴咯血

（结核、肿瘤、炎症等）

（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液、喉水肿、喉肿瘤等）

（6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心源性哮喘、支气管肿瘤等）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等

呼吸困难概念

主观上患者有感到“空气不足”客观上患者表现为：呼吸费力

节律有呼吸频率异常

深度严重时有：张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀、端坐呼吸、呼吸辅助肌参与运动

呼吸困难临床表现及意义

1肺源性呼吸困难①吸气性呼吸困难：特点：吸气显著费力，吸气期延长。见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，吸气性哮鸣音三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙主要是呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征呼吸困难临床表现及意义

②呼气性呼吸困难:

特点：呼气显著费力，延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音提示：肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或炎症见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢阻肺等呼吸困难临床表现及意义③混合性呼吸困难：

特点：吸气和呼气均费力，呼吸浅快。

主要由于肺或胸膜病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍引起。见于：重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等

急性左心衰竭特点（肺循环瘀血）1有引起左心衰的基础疾病2混合性呼吸困难3心率快4两肺底或满肺湿罗音、哮鸣音5强心、利尿、扩血管有效急性左心衰竭的表现

急性左心衰(心源性哮喘)

常出现夜间阵发性呼吸困难

突发性，带哮鸣音的高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、

恐惧、面色苍白、紫绀、大汗淋漓、心率快、奔马律等。

呼吸困难临床表现及意义

右心衰竭见于：（体循环瘀血）

慢性肺源性心脏病

先心、左心衰发展而来

心包积液、心包填塞

右心衰竭表现

视诊：颈静脉怒张、紫绀、浮肿;触诊：肝肿大、压痛、肝颈反流征阳性、

下肢浮肿;叩诊：可有胸水、腹水征；听诊：三尖瓣区收缩期杂音及右心室舒张期奔马律。呼吸困难临床表现及意义2、心源性呼吸困难的特点：

①劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻

②

阵发性，多在夜间睡眠时发作呼吸困难时伴随症状

临床意义:

呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘。突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺梗塞、自发性气胸等

呼吸困难时伴随症状

呼吸困难伴咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、慢阻肺并肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿；伴大量泡沫痰见于有机磷中毒、肺泡癌；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭呼吸困难伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎现病史:患儿缘于3天前无明显诱因出现咳嗽、呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，无呼吸困难，无发热，无哭闹不安，无腹泻等。曾于我院门诊就诊，于抗感染、祛痰止咳，解痉平喘治疗，症状无缓解。昨日夜间出现咳嗽加重伴气促、气喘。即予以硫酸镁及甲强龙解痉平喘治疗，症状有所缓解，今晨再次出现咳嗽气喘加剧，门诊拟“支气管肺炎”收住院。病程中患儿精神欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。

既往史:平素体健，否认“手术、外伤、输血史”，否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病。无药物及食物过敏史。个人史：患儿系孕1产1，足月顺产，出生体重2.7KG，出生时无抢救、窒息史，发育与适龄儿童相仿，人工喂养至今，生活居住本地，生活条件一般。家庭史：否认“高血压、糖尿病、血友病”等家族遗传性疾病，父母非近亲结婚，父母亲均健康。入院体检：T37.0℃；P：120次/分；R40次/分；体重7.5KG，神志清楚，精神反应欠佳，口唇红，全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，呼吸稍促，未见吸气性三凹症，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音及哮鸣音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢活动可，肌张力正常。辅助检查:WBC:7.4X109／L,RBC:5.11X1012／L,HGB:128G/L,L:59.3%,N23.5%N:1.74X109/LPLT:457X109/LCRP:0.67MG/L.遵医嘱给予吸氧遵医嘱给予抗感染、止咳、化痰对症治疗严密观察病情，尤其是呼吸频率及口周皮肤颜色的改变小儿生命体征正常范围

各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）年龄

呼吸

脉搏

呼吸：脉搏新生儿

40～45

120～140

1:3＜1岁

30～40

110～140

1：3～1:41～3岁

25～30

100～120

1:3～1:44～7岁

20～25

80～100

1：48～14岁

18～20

70～90

1:4

血压：年龄越小，血压越低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算;收缩压（mmHg）=80+(年龄×2)；舒张压应该为收缩压的2/3。超声雾化的特点及目的超声雾化吸入法是应用超声波声能，使药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入，达到治疗效果的给药方法。特点：雾量大小可以调节；雾滴小而均匀，药液随着深而慢的吸气可到达终末细支气管及肺泡。超声雾化的特点及目的目的：1.湿化呼吸道，稀释痰液，帮助祛痰，改善通气功能。常用于气管切开术后、痰液黏稠等。2.预防和控制呼吸道感染，以消除炎症。减轻呼吸道黏膜水肿，保持呼吸道通畅。常用于胸部手术前后、呼吸道感染等。3.解除支气管痉挛，使气道通畅，改善通气状况。常用于支气管哮喘等病人。4.治疗肺癌，可间歇吸入抗癌药物以达到治疗效果。有效排痰的方法准备：气道湿化

•痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂•有条件温化氧气•注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化•多饮水•忌甜食

有效排痰的方法叩背排痰：

•时机：餐前30分钟和餐后2小时•体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾•方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关•频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次•原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙.吸氧的注意事项当患儿出现呼吸困难时应给予吸氧，一般婴幼儿低流量、低浓度、持续给氧（一般1～2L/min）吸氧浓度的计算方法：21+4X氧流量

【注意事项】1．做好“四防”使用氧气前，应先调节好氧流量再插鼻导管吸氧。停用氧气前，应先拔出鼻导管，再关闭氧气开关。中途改变氧流量时，应先分离鼻导管，调节好流量后再连接。3．氧气筒内氧气不可用尽即防震、防火、防热、防油。2．遵守操作规程当压力表指针降至0.50Mpa（5kg/cm2）时，即不可再用。氧气吸入疗法－安全吸氧病人刚开始的时候出现咳嗽气喘加剧，医嘱给予了硫酸镁及甲强龙解痉平喘．使用硫酸镁时一般滴注不宜过快.硫酸镁有明显的平喘效果，解除平滑肌痉挛，缓解气道狭窄，改善通换气功能，扩张肺血管，使血管阻力降低。可使呼吸平稳，心率减慢，缺氧改善。硫酸镁扩张血管和中枢抑制作用较强，应严格控制剂量、浓度和滴速。一旦出现血压下降，呼吸抑制，即应用10%葡萄糖酸钙拮抗。

儿科很多医师开医嘱时抗生素都是2次／日，有些药物的半衰期是4－6小时，通常在没有达到这个半衰期的情况下继续给予第二次注射，这是不合理的，在情况允许下，我们一定要按医嘱执行．使患儿能够得到有效的治疗．儿科临床药物的计算法在儿科临床用药中，婴幼儿用药量大大小于成年人，加上现在家长要求高，小儿病情变化快，每位家长都希望自己孩子在短时间内得到治疗，所以既准确又快速配制药液已成为对护理人员的一种考验，我们护士在为婴幼儿配药时，必须做到计算准确，精确地抽吸药液。在抽取药物之前，要知道剂量换算关系：

1g=1000mg1mg=1000ug下面介绍临床常用的药物配置法：运用药物常量法计算方法：用该支药液的容量÷该支药液所含总剂量，即得出单位容量中所含的剂量，每单位容量中所含的剂量视为该注射剂的“常量”。如安定：容量÷剂量＝常量

2ml÷10mg＝0.2抽取安定6mg：6×0.2＝1.2ml

氨茶碱：2ml÷250mg＝0.008抽取氨茶碱80mg:80×0.008＝0.64ml先舒、头孢噻肟钠：4ml÷1g＝4

抽取0.8g:0.8×4=3.2ml头孢呋辛钠：6÷0.75=8

抽取0.5:0.5×8=4ml西地兰：2÷0.4mg=5

抽取0.1mg:0.1×5=0.5ml护理诊断及措施1、清理呼吸道无效与患儿不能有效咳嗽、呼吸道分泌物过多、痰液粘稠不易咳出有关目标：保持患儿呼吸道通畅护理诊断及措施措施：1）患儿卧床休息时，应尽量采取半卧位或高枕卧位，抱起时抬高头部，以利于肺部的扩张和分泌物的排出。2）指导其家长手背隆起、手掌中空、手指弯曲、拇指紧靠食指，有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打3）遵医嘱使用超声雾化吸入，使痰液稀释以利于痰液咳出。4）做好随时吸痰准备。护理诊断及措施2、气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关目标:使患儿气体交换正常，气促减轻或消失措施：1）保持室内环境舒适，室温控制在18~22℃，湿度55%~60%，定时通风换气，避免吹对流风.2)嘱其家长卧床休息，经常变换体位，减轻肺部淤血。3）告知家属应给予患儿少量多餐饮食，以免造成腹胀，妨碍呼吸，喂养时需将头部抬高或抱起防止呛咳而窒息3、体温过高与肺部感染及机体免疫反应有关目标：使患儿体温降低或恢复至正常水平措施:1）保证室内良好的温湿度，为患儿提供良好的休息环境，保证其充足的睡眠。2）嘱其家属应减少患儿的外出活动，或外出时应注意保暖防风。3）注意观察体温变化，指导家属给其多喂水，温水擦浴，降低体温4）患儿出汗后应及时更换衣被，并适度保暖。5)密切观察患儿有无虚脱，及时给予相关护理4、舒适的改变与患儿体温过高、气促、环境陌生有关目标：减轻或消除引起患儿不舒适的因素措施：1)保持室内环境的舒适，空气清洁、良好的温湿度。2）患儿衣被薄厚适度，及时更换潮湿衣被。3)保持口腔清洁，患儿可在饭后为少量温开水以清洗口腔。4)各种检查、治疗和护理操作应集中进行，尽量使患儿安静休息，并有爱伤观念。评价：患儿的舒适度增加5、便秘与患儿进食少、肠蠕动减少有关目标：保持患儿大便正常措施：1)指导家长对患儿进行按需喂养。2）患儿睡觉时，应经常变换体位，以增强肠蠕动。3）遵医嘱给予开塞露一支对症治疗评价：患儿大便已解6、潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭措施：

1）密切观察病情当患儿出现心律突然加快，大于180/min,、呼吸突然增快，大于60/min,、心音低钝、奔马律、突然极度的烦躁不安，面色发灰或苍白，明显发绀、肝脏迅速增大、尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿等心衰表现时，应及时告知医生，并给与吸氧，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂和镇静剂，做好抢救准备。2）患儿呼吸困难，咳嗽加重，咳粉红色泡沫痰为肺水肿的表现。应给与20%~30%乙醇湿化吸氧，每次吸入时间不宜超过20min.健康教育向家长介绍与疾病有关的知识和护理识，宣传母乳喂养的好处，告诉家属应注意患儿营养的均衡，及时添加辅食，并按时接种各种疫苗。气候变幻时，应注意给宝宝增减衣物，季节，避免到人多的公共场所。PPT制作思路及技巧53调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题54学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现55PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式56PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案57PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。58PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？59PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考60PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122361PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况62PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴63PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具64PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！65PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！66举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！67举例PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总68PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲69PPT的逻辑性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版70PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底71PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫72PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。73关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123474关键页设计封面PPT的美观性75关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息76关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。77关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12378关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录79关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录80关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。81关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。82关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。83关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。84关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。85关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。86关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。87关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。88关键页设计目录页PPT的美观性892章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性90一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性91123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性921一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性93标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性941传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性95关键页设计

标题栏PPT的美观性96请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏97如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性98如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性99边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性100模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排