呼吸机相关性肺炎的预防及护理要点

呼吸机相关性肺炎的预防

及护理要点

定义

病原学及高危因素

诊断标准

VAP预防及护理定义

呼吸机相关性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia，VAP)是指原无肺部感染的患者，在机械通气(MV)治疗48小时后至气管插管拔管48小时以内发生的肺部感染（肺炎），或原有肺部感染患者在此期间发生的新的肺部感染（肺炎），是医院获得性肺炎的重要类型；其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，MV≥5天者为晚发性VAP。

病原学引起VAP的病原体中以细菌最为多见，占90%以上；其中革兰氏阴性菌占50%-70%，包括：铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌等；革兰氏阳性菌占15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌；也可由真菌感染引起，较少见；大多数早发的VAP中主要是非多重耐药菌，迟发的VAP常为多重耐药菌。病原学及高危因素

高危因素容易引起VAP的危险因素主要有：①年龄大，自身状况差；②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失；③有痰不易咳出；④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调；⑤消化道细菌易位：长期使用胃酸抑制剂，导致胃酸缺乏，易于细菌在消化道寄殖。另外，机械通气时间长也是医院获得性肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院获得性肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。病原学及高危因素机械通气48h以后至拔管48h内发病；与机械通气前的X胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：

a．白细胞>10×109/L或<4×109/L；b．发热，体温>37.5℃，呼吸道内出现大量脓性分泌物；c．痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新

的致病菌。在机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30％。诊断标准鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，其治疗难道也大于一般的肺炎；而在VAP的防治过程中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生。集束化干预策略是近年ICU内的专业新名词，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。VAP集束化干预策略就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防VAP的发生。需要强调的是，在临床工作中一定要对所选择的患者持续有效地执行集束干预策略里面的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，这样才能真正施行集束干预。否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效。VAP预防及护理呼吸机集束干预策略一、手卫生一般建议使用快速手消毒液作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须使用抗菌消毒剂，严格按照“七步洗手法”洗手。手卫生的5个时刻（二前三后）：接触病人前、无菌操作前、接触病人后、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。VAP预防及护理VAP预防及护理呼吸机集束干预策略

二、抬高床头30-45°原因：减少误吸、返流的风险，从而减少VAP的发生率；改善患者的通气功能：床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。注意：病人是否舒适？会引起病人向下滑，增加皮肤的剪切力；有无禁忌症（如颈椎骨折）？VAP预防及护理呼吸机集束干预策略

三、口腔护理口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一；因此，口腔护理在预防气管插管病人的口腔感染和VAP的发生具有重要意义。首先要检查气囊压力，防止口腔护理溶液流入呼吸道；建议使用洗必泰溶液进行口腔护理，4次/日；正确固定气管插管，评估口腔粘膜情况。VAP预防及护理呼吸机集束干预策略四、镇静休假镇静休假（Sedationvacation）也有人称之为“每日唤醒”计划，是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管。因为越早脱离呼吸机，VAP产生的机率就会越低。对一些心肺系统功能都稳定的患者，可以每天试行早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管；若不能成功脱机，应该再继续应用原来的镇静药及继续机械通气，次日再做尝试。但在执行“镇静休假”计划时，护士要加强患者的观察，如疼痛、躁动、焦虑等，以及与人机对抗及意外拔管等风险。VAP预防及护理呼吸机集束干预策略五、吸痰护理按需吸痰，掌握好吸痰时机，严格无菌操作，并记录痰液的性质和量；吸痰时：动作轻柔、负压适当，吸痰时间<15s，并密切观察生命体征变化（吸痰管插入深度要超过插管前端2-3CM；尽可能使用“密闭式吸痰管”；声门下吸引；吸痰前注意患者的镇静程度，必要时可以短时间内适当加强镇静，避免患者剧烈呛咳。VAP预防及护理呼吸机集束干预策略六、人工气道的管理保持呼吸道通畅和有效的气道湿化:a.被动气道湿化：人工鼻；b.主动气道湿化：加温加湿器。定时监测气囊压力，正常值：25-30cmH2O；使用一次性呼吸机管道，呼吸机管道、湿化器每周更换一次，湿化用灭菌用水每24小时更换，及时清除呼吸机管道内的冷凝水。VAP预防及护理呼吸机集束干预策略七、预防消化道溃疡

消化道溃疡所产生的并发症会延长患者使用呼吸机的天数及住院天数，导致VAP的发生率也随之增加。危重病人发生应激性溃疡的可能性较大；ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物；减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血；留置胃管以引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道；尽早进行肠内营养、恢复胃肠道正常功能，同时注意监测胃部残余量。VAP预防及护理呼吸机集束干预策略八、预防深静脉血栓（DVT）虽然没有研究显示预防DVT能直接减低VAP的发生率，但把DVT的预防措施合并其他呼吸机集束措施一起应用时，患者VAP的发生率会明显下降。DVT的预防一般指采用血栓弹力袜或使用双下肢抗血栓气压泵，以增加下肢静脉内的血液回流，预防DVT的发生。高风险患者，如骨科手术后的患者会加用低分子肝素抗凝剂，以增强DVT的预防效果。VAP是机械通气过程中常见且严重的并发症之一，使用呼吸机的患者比未使用呼吸机的患者出现肺炎的风险高3-10倍。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，VAP会令患者在ICU内的住院时间至少增多5-7d，总住院时间比未发生VAP的患者延长2-3倍，