容量反应评估

容量反应评估缩功能正常（正常前负荷储备）时，容量治疗可增加心脏前负荷（从A到B），可使每搏量明显增加；而在心室收缩功能减弱（没有前负荷储备）时，容量治疗不能使每搏量增加。这也解释了为为何不能根据心'脏前负荷（A）的静态值来预测容量治疗效应。评估多数重症和手术患者的低血容量并预测其容量反应不是一件容易的事情。临床医师需要会处理以下三种情况的患者：急诊室中明显急性体液丢失的患者这类患者的低血容量诊断明确，容量复苏有明显的血流动力学反应，而且对于进入急诊室而可能处于感染性休克状态的患者，由于其通常会有积极的血流动力学反应，所以无需预测容量反应的复杂参数。在ICU停留了数小时或在手术室发生了血流动力学不稳定的患者，液体应用也许处于治疗上的两难境地。一方面，如果患者心脏前负荷仍有储备，容量治疗也许对患者有益；另一方面，由于患者通常已经接受了容量复苏，不能明确其心脏前负荷的储备情况，进一步容量灌注有可能造成肺水肿从而对机体产生损害。已有研究证实，过度液体复苏是导致感染患者死亡的独立危险因素之一。对于没有使用呼吸机的急性肺损伤患者，限制性液体管理优于非限制性液体管理。在ICU病房血流动力学不稳定的患者中，只有半数患者能够对液体负荷产生反应。Frank-Starling曲线（图1）可以解释上述问题。在曲线开始的陡峭部分，每搏量在很大程度上依赖于前负荷，液体治疗会导致每搏量明显增加。相反，在Frank-Starling曲线平台期，由于心脏前负荷没有储备，液体应用不能使每搏量明显增加。因此，我们需要预测容量反应，以鉴别液体治疗对哪些患者有利，对哪些患者甚至有害。评估容量反应根据Frank-Starling曲线可知，当心室前负荷较低时，液体输入比心室前负荷较高时更容易产生容量反应。因此，心室前负荷指标可优先用于预测容量反应。心脏前负荷的静态指标没有一种心脏前负荷的测定方法能够准确地预测容量反应：中心静脉压、肺动脉阻断压、左室舒张末容积以及生化标记物（如，B型利钠肽等）都不能区别机体对液体治疗有无反应。事实上，在每搏量与心脏前负荷相关的几条曲线中，没有一条曲线不依赖于心室收缩性（图1）。因此，一个给定的心脏前负荷值可能表示两种情况：一种是心脏收缩功能正常，前负荷具有储备的情况，另一种是心脏收缩功能降低，前负荷缺乏储备的情况（图1）。容量反应的动态指标这种预测容量反应的替代方法是简单地诱导心脏前负荷发生改变，然后观察每搏量、心输出量和其他指标的变化。换而言之，即对心功能进行功能性评估。这种方法实际上是在液体灌注过程中完成的。然而，该方法也有缺点，因为反复灌注300〜500ml的晶体液对没有前负荷储备的心脏也有副作用，尤其是当肺的渗透性增加时。代表血流动力学信号的呼吸变化在不输液的条件下，观察代表血流动力学信号的呼吸变化已经成为评估容量反应的一种可选方法。其原理是当左右心室都处于Frank-Starling曲线的陡峭支（而非平台支），即双室的前负荷都有储备时，机械通气诱导的右室前负荷的循环变化能进一步导致左室每搏量发生更大的循环改变。许多研究均表明，代表每搏量指标的呼吸变异程度（如，脉搏压变异度）能够准确预测液体反应。其他每搏量指标（主动脉下血流、降主动脉血流以及脉冲轮廓衍生的每搏量）如同血氧计体积描记信号的幅度一样，已经全部用于床旁评估机械通气时的前负荷循环变化反应。其他心-肺相互作用指标（如，超声心动图所检测到的呼吸过程中上、下腔静脉直径的变异度）也已经被证实能够准确预测容量反应。然而，我们也必须记住应用心-肺相互作用指标预测容量反应的局限性。首先，与正常潮气量（＞7ml/Kg）通气模式时相反，脉博压变异度在低潮气量（＜7ml/Kg）通气模式时更低。然而，对于胸、肺顺应性降低的急性呼吸窘迫综合征患者，低潮气量通气模式导致胸内压力变化幅度增大，心-肺相互作用指标通常能够预测容量反应。第二，重要的是，假设患者有自主呼吸或心律失常，已明确血流动力学信号的每博变异与双室前负荷储备无关。被动抬腿实验由于大部分重症患者应用的镇静药物比过去少，所以患者在机械通气的过程中，会有自主呼吸活动。在这种情况下，被动抬腿实验（PLR）也是一种预测容量反应的替代方法。将腿从水平位举起，能够使血液在重力的作用下从下肢回流到胸腔，从而明显增加左、右室前负荷。抬腿实验过程中回流到心脏的血容量足以进行Frank-Starling曲线分析。抬腿实验用于评估前负荷反应的可能性已在急性循环衰竭患者中得到证明。由于抬腿实验过程中心输出量增加了10%〜12%（应用食管多普勒、超声心动图或脉冲轮廓法），所以即使心律失常或有自主呼吸的患者也可应用抬腿实验来预测容量反应。抬腿实验的最好方法是，在45°半卧位（非仰卧位）抬高下肢45°（床自动升起）。其优点是，不仅能够调动腿部血流，也能调动内脏储存的血流，从而显著增加实验的敏感性。呼气末闭塞实验这是另外一种评估容量反应的替代方法。在机械通气过程中，每次通气都能干扰静脉回流。在最近的一项研究中，我们假设，在呼气末阻断、停止呼吸循环，通过干扰静脉回流的循环阻力，使静脉回流增加，这样就能够预测容量反应。对于有心律失常或呼吸机有自主触发的患者，在呼气末闭塞15s的过程中，如果动脉脉压或脉搏轮廓心指数（PiCCO装置）增加5%，我们就能够很准确地预测容量反应。尽管这种方法不能用于呼吸机有自主触发足以影响呼气末闭塞的患者和非机械通气患者，但此实验的主要优点是简单方便。结论对于在ICU停留数天且血流动力学不稳定的患者而言，预测容量反应非常重要。因为患者对容量复苏的血流动力学反应不能确定，而容量超负荷是形成肺