尿崩症-教学讲解课件

尿崩症1ppt课件

尿崩症指精氨酸加压素(argininevasopressin,AVP,又称antidiuretichormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征

定义2ppt课件分类下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性

―临床综合征

●主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿3ppt课件基本概念正常成人每日尿量:1000—1500ml

多尿为>2500ml(>30ml/kg体重)尿PH:弱酸性尿比重:1.015—1.025尿渗透压:40—1400(平均600—800)mOsm/kg(mmol/kg.H2O)血渗透压:290--310(平均300)(mmol/kg.H2O)4ppt课件AVP的结构和合成精氨酸血管加压素,9肽,分子量1084AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a)5ppt课件AVP的结构和合成下丘脑视上核,室旁核

↓AVP-NPII分泌颗粒

↓

纤维束通路

↓

垂体后叶贮存

↓血浆容量,血渗透压感受器释放入血6ppt课件抗利尿激素(精氨酸加压素)

ArginineVasopressin(AVP)产生:下丘脑储存释放：垂体

神经末梢分泌囊泡胞吐AVP

血循环

效应器：肾（小管）刺激：血浆渗透压视上核，室旁核垂体后叶肾肾垂体束7ppt课件AVP受体G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员

V1aR:血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢

V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层

V2R:肾小管—调节体内水代谢基因突变—致肾性尿崩症8ppt课件AVP的作用

受体

靶器官

作用V1

血管平滑肌V1a

收缩

心脏

心率↓

肝脏

糖原分解↑

肾脏V1b肾素分泌↓前列腺素合成

↑

垂体前叶ACTH释放↑

大脑记忆力↑，止痛，退热V2肾远曲小管，髓质外带集合管水通透性↑，抗利尿肾髓质外带集合管，亨利攀升支粗段水，尿素通透性↑，抗利尿，Na+重吸收↑9ppt课件AVP的作用调节体内水代谢，维持水平衡促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉

失血和失水时催产、排乳作用（微弱）直接促进ACTH释放其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解、可引起血小板聚集10ppt课件AVP的作用调节体内水代谢,维持水平衡

AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合

→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→

水孔蛋白2表达→水份重吸收11ppt课件AVP分泌的调节血浆渗透压感受器（主要）血钠浓度？

血浆渗透压<280mOsm,Avp停止分泌

>295mOsm,AVP分泌达最大值容量感受器（血容量剧烈变化时）化学感受器（颈动脉体）Po2↓,Pco2↑→促进AVP释放12ppt课件1)渗透压调节：下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器血浆渗透压正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血渗压在280～800mOsm/kg·H2O范围波动时，AVP含量与渗透压成线性关系2)血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器ADH释放的控制调节13ppt课件

3)神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位，AVP水平上升2倍4)口渴5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值14ppt课件血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系血浆渗透压口渴渗透压阈值尿渗透压15ppt课件中枢性尿崩症的病因和发病机理血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或异常轴突通路或垂体后叶受损原发性：占1/2～1/3：神经元数目减少，

AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病遗传性：可能为渗透压感受器缺陷

20号染色体上编码AVP-NPⅡ基因突变

Wolfram综合征垂体手术后:半数出现尿崩,多一过性,3-7天恢复16ppt课件肾性尿崩症的病因和发病机理肾脏对AVP反应的各环节损害

AVP受体缺陷(基因突变)

酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积遗传性：X连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%)

常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱17ppt课件妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止可能原因肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加,拮抗AVP

胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症18ppt课件1.可见于任何年龄，青少年多，男>女(2:1)多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确尿量>4L/d(可达18L/d)，偶有40L/d者饮水和排水大致相等，体力下降智力接近正常2.伴随病症状(原发病症状)肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状中

枢

性

尿

崩

症临床表现19ppt课件临床表现起病

起病缓慢，或少数突然起病，多见于中枢性遗传性者常幼年起病，男：女约2：1多尿多大于5～10L，尿比重多1.000~1.005，小于1.008，部分性尿崩比重可达1.010，随机尿渗透压＜血渗＜300，轻症尿渗可＞血渗，但禁水后，尿渗＜600

20ppt课件临床表现口渴、狂饮脱水征颅内肿瘤压迫症状生长发育障碍（儿童期或青春期前中枢性尿崩）中枢性尿崩可伴垂体前叶功能减退，此时尿崩症状减轻，激素替代后症状再现或加重家族性肾性尿崩肾小管病变

Wolfram综合征——遗传性疾病，肾性尿崩，糖尿病、反流性尿失禁、视神经萎缩、神经性耳聋原发性烦渴21ppt课件辅助检查尿比重：多〈1.005，部份达1.010血渗透压正常或增高尿渗透压降低:〈300mOsm/kgH2O高渗盐水试验:

3%盐水0.1ml/kg/min滴注22ppt课件辅助检查禁水加压素试验

原理:

正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变

中枢性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,

血渗透压可升高→对加压素有反应23ppt课件辅助检查禁水加压素试验肾性尿崩症:禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,

血渗透压可升高→对加压素无反应24ppt课件方法禁水前测：体重、血压、心率、尿量、尿比重、尿渗、血渗10PM开始禁水，第二天8AM开始，每2小时测体重、血压、心率、尿量、尿比重、尿渗连续两次尿渗<30mOsm/L，血压明显↓,或体重↓〉3%,或有明显精神症状,或至“平台期”即达平顶高峰，测尿渗、血渗血渗皮下注射加压素5u注射后1小时测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗，2小时加测血渗透压25ppt课件1)体重减少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上

3)体位性低血压4)连续2次尿渗压上升<30mOsm/kg·H2O5)连续2次尿量和尿比重变化不大结束禁水试验的提示26ppt课件正常人禁水后:

尿量明显减少,尿液浓缩,尿比重>1.020

血渗压无明显变化尿渗压>800mOsm/kg·H2O结果判断27ppt课件尿崩症患者禁水后尿量不减少,尿比重<1.010血渗压升高尿渗压变化不大;尿渗压<血渗压28ppt课件部分性尿崩症:SG:可以>1.015，但是<1.020

尿渗压<800mOsm/kg·H2O

尿渗压>血渗压29ppt课件

禁水后注射AVP后正常精神性完全中枢部分中枢肾性正常精神性完全中枢部分中枢肾性尿量↓

↓—

—或↓—

—

—或↓↓↓↓—尿比重↑↑—

—或↑—

—

—或↑↑↑↑—尿渗压↑接近—↑—

—

—或↑

↑↑↑—>750正常<600>10%<10%血渗压—

不超过↑↑—

—

—或↑↑↑或—↑

正常>300尿渗/>=接近于<1>1<1—

—或>1>1<1血渗2.52.5<1.5正常禁水加压试验结果判断30ppt课件31ppt课件辅助检查禁水加压素试验

注意事项:①与病人充分沟通,取得病人配合

②试验过程密切观察病人

③不禁食

④检测尿比重时,注意进行室温校正

⑤明显高血压或有心脏病慎用加压素怀孕或未排嗜铬瘤者禁用32ppt课件辅助检查禁水加压素试验

结果分析:

①正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗透压不变,可耐受18h,注射加压素后尿渗透压不变

长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应

②完全性中枢性尿崩症:

血渗透压〉300mOsm/kgH2o

尿渗透压〈血渗透压注射加压素后尿渗透压↑〉50%

33ppt课件辅助检查禁水加压素试验结果分析:

③部份性中枢性尿崩症:

血渗透压〈300mOsm/kgH2o

尿渗透压/血渗透压〉1,〈1.5

注射加压素后尿渗透压↑9～50%

④肾性尿崩症:

禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压↑〈9%

34ppt课件辅助检查DDAVP治疗试验

2～4ug,皮下注射,12h一次,共2d

无烦渴和多尿,且无水中毒→9:1可能为中枢性无多尿仍烦渴,且水中毒→20:1可能精神性烦渴无反应→肾性尿崩症35ppt课件辅助检查血AVP检测影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI(诊断价值更高)

垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:电解质、肾功能、激素眼底检查36ppt课件1)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿渗透压<血渗透压

(尿渗压:<50～200mOsm/kg·H2O)4)补水不充分时血钠升高(血钠>150mmol/L)5)血浆AVP下降6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明显改善症状诊断标准37ppt课件1.精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常

2.肾性尿崩症:家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3.慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻鉴别诊断38ppt课件鉴别诊断高渗性多尿:

糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、肾上腺皮质功能减退低渗性多尿:

肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、肾性尿崩症、精神性烦渴39ppt课件诊断思路

多尿

↓尿比重

高渗性多尿

低渗性多尿

↓↓

糖尿病等测尿量、禁水加压素试验

↓

正常、中枢性、肾性

↓

影像学检查(病因鉴别)40ppt课件禁水后尿渗/血渗禁水加压试验>1.0<1.0注射AVP后尿渗升高程度注射AVP后尿渗升高程度<9%>9%9-45%<9%>50%测AVP低高中枢性肾性正常或精神性多饮部分性,中枢性尿崩可能中枢性尿崩肾性尿崩完全中枢性尿崩41ppt课件治疗中枢性尿崩症

病因治疗替代治疗

①垂体后叶素水剂:皮下，5-10U/次，

bid或tid，适用于暂时性

②长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml

从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1

周

过量、感染42ppt课件治疗③1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)

人工合成加压素类似物N端半胱氨酸脱氨基→抗氨基肽酶分解→半衰期↑3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用↓↓

抗利尿作用↑，几乎无加压作用43ppt课件治疗目前治疗中枢性尿崩症首选口服剂型(弥凝):0.1～0.4mg/d

鼻喷雾剂:10～20Ug/bid

肌注或静注:1～4Ug/bid

注意:监测出入量,每天有约2h稀释尿44ppt课件治疗口服药物:用于部份性中枢性尿崩症

氢氯噻嗪:利钠>利水，血容量↓刺激AVP分泌，肾小球滤过率减少

25～50mg，bid

限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类

氯磺丙脲:增加远曲小管cAMP形成，促AVP释放对肾性尿崩症无效

0.125～0.25g、qd～bid

低血糖、白细胞减少、肝损害、水中毒45ppt课件治疗

安