妇产科住院医生培训中的问题和对策x

1在妇产科住院医生培训中存在的问题11住院医生专业理论知识短缺，缺乏举一反三的能力固然住院医生已经达成了临床医学理论知识的学习和临床实习，甚至临床研究生阶段的学习，但多半住院医生对于专科知识仍旧十分缺乏，同时缺乏自主学习的能力，并且不可以把理论知识和临床实践相联合，特别在妇产科培训中表现较为突出。医学在不停发展进步，妇产科学教材的内容不可以知足临床实践的需求，但是在实质工作中，多半住院医生缺乏主动查阅文件和其余专业书本的能力，这也直接致使了对临床问题的认识和剖析不足。缺乏临床操作的时机妇产科学是一门实践性很强的学科，临床技术培训是妇产科住院医生培训的重要内容。因为当前医患矛盾突出，患者对低年资医生缺乏相信，且妇产科疾病经常波及隐私或社会问题，直接关系着母婴健康，致使住院医生缺乏临床操作时机，临床技术难以获取提升。缺乏合理的培训计划和查核制度固然北京市为住院医生的培训制定了培育计划和要求，但是在实行过程中依旧存在一些问题。不一样学制和不一样院校毕业的住院医生学习和工作能力不一样，不一样年资住院医生的临床工作能力也存在差别。所以，面对能力错落不齐的住院医生采纳同一培训计划和标准存在着必定的盲目性，明显不可以适应不一样住院医生的培育需要。临床带教教师的能力有待提升固然我院是国都医科大学的隶属医院，担当了临床教课工作，但是沉重的临床工作致使部分带教教师不重视临床带教工作，带教意识淡漠，不重视对住院医生的培育。此外，个别带教教师知识陈腐，不具备培育住院医生的能力。2妇产科住院医生培训策略21成立合理的住院医生培训计划和制度我们对住院医生推行了低年资住院医生和高年资住院医生疏阶段培育制度，逐渐提升其临床工作能力。对于低年资住院医生还采纳了逐级培训管理，对于第一年的住院医生主要进行妇产科基础知识和技术培育，学习产科、妇科、计划生育的临床基础知识和基本技术，安排其在相应的专科进行临床轮转，力争在一年内掌握妇产科专业的基础知识，并能够参加急诊室和手术室、重症监护室等科室的轮转学习。第二年和第三年的住院医生在轮转时期多学习不一样病种，增添临床技术培训内容，并给予其监察和带教实习医生的职责。在低年资住院医生培训时期，专业学习重视于妇产科基础理论知识和基本操作，并合理安排其到有关科室的沟通学习。我科是北京市心脏病孕产妇的转诊中心，妇产科医生一定具备必定的心脏病诊治有关知识。针对这一现状，邀请麻醉科等有关科室的专家和妇产科高年资医生为住院医生进行心脏病有关知识培训。第四年的高年资住院医生主要进行临床操作技术的培育，并融入临床科研思想的培训。第五年住院医生为总住院医生。同时，鼓舞住院医生参加院外连续教课项目的培训，以宽阔眼界。在每个专业组轮转结束时，由教课秘书安排查核，不合格人员需要缓期培训。经过对住院医生培训大纲领求的细化和推行分层管理，各级住院医生认清了自己的培训目标，增强了工作的踊跃主动性。增强带教教师的教课意识在临床培训中，教研室要求各专业组带教教师按期为住院医生安排临床专题讲座，内容需贴合住院医生培训内容；各专业组主任按期进行教课查房，针对疑难病例进行议论和讲解相应新进展。经过增强教课管理，促使各带教教师学习妇产科理论知识，达到教课相长的目的。重申住院医生对妇产科理论知识的学习妇产科学近来几年来发展快速，临床工作经常波及多学科交错内容，所以，具备丰富的医学知识是从事临床工作的基础[1]。选择妇产科专业的医学生都较重视手术，而忽视对理论知识的学习。针对这一现象，带教教师在平时查房中，应付住院医生进行发问，敦促其学习基本理论知识，并要求住院医生针对临床问题阅读有关参照书本或查阅有关文件。在临床带教中引入循证医学思想在传统的住院医生培训中，多采纳以身作则的教课模式，其缺点在于学生的自主学习能力差、独立剖析问题的能力差，不利于学生独立思虑能力、创新精神的培育。所以，我们在传统教课方式的基础上引入循证医学思想，培育住院医生的自主学习能力、批评性思虑问题能力等。循证医学的思想模式有助于住院医生建立正确、科学的医学观。我们主要针对疑难病例的办理，要求住院医生依照循证医学的基本步骤，即提出问题—查寻凭证—评论凭证—挑选凭证—应用凭证，来对疑难病例进行办理。第一要求住院医生提出需解决的临床问题，再利用互联网快速查问数据库，查找解决问题最新、最正确的凭证，并对质据的真切性和适用性进行严格评论，联合详细病例的实质状况制定诊疗及治疗方案。同时，带教教师帮助住院医生选择优良的文件作为治疗或诊疗的依照。经过这类模式培育住院医生自主学习和剖析临床问题的能力，同时锻炼文件检索、查阅资料、概括总结的能力等。培育爱伤观点，多渠道进行临床技术培训妇产科学是一门实践性很强的学科，应当让住院医生有更多时机进行临床操作技术训练。基于医患矛盾突出的现状，特别要注意培育住院医生的爱伤观点和医德。妇产科的临床操作常波及患者隐私，所以在操作中第一需要注意保护患者隐私，其次要让住院医生在操作前熟习操作流程，适应证、禁忌证和并发症以及相应的治疗等内容。带教教师要耐心指引，尽量让住院医生多着手，并尽可能教授临床经验，不可以嫌麻烦而承办取代。术后要求住院医生写操作记录，并仔细总结领会。对于一些抢救操作的培训，应当借助模型和多媒体等教课手段，如重生儿复苏术，不可以让临床技术生疏的住院医生直接对重生儿进行操作。我们借助模型对妇产科住院医生进行频频培训，以达到娴熟掌握的目的。手术技术的训练也可借助模拟器和多媒体教课，经过观看手术视频联合模拟器练习，可增强住院医生敌手术操作的认识，减少实质手术中的失误，防止对患者的损害。经过5年有计划的住院医生培训，不论是专业理论水平还是技术操作水均匀会获取很大提升，并且对培育谨慎的临床思想特别有利。一旦达成住院医生培训计划，住院医生即可担当本专业的临床工作。所以，我们应当重视住院医师培训，不停完美住院医生培训制度，为住院医生此后的发展成立必定的平台和创建优秀的环境。作者杨冬张军单位国都医科大学隶属北京安贞医院本word为可编写版本，以下内容若不需要请删除后使用，感谢您的理解篇一：重症肺炎的诊疗标准及治疗重症肺炎【概括】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除拥有肺炎常有呼吸系统症状外,另有呼吸衰竭和其余系统明显受累的表现,既可发生于社区获取性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获取性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获取的肺炎、呼吸机有关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)有关性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更加常有。免疫克制宿主发生的肺炎亦常包含此中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险要素和结局方面有其独到的特点，需要一个独到的临床办理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会碰到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常碰到的是社区获取性重症肺炎。本章要点介绍重症社区获取性肺炎。对重症院内获取性肺炎只做简要介绍。【诊疗】第一需明确肺炎的诊疗。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包含拥有明确潜藏期的病原体感染而在住院后均匀潜藏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48小时之内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊疗依照包含:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC>1099×10/L或重症肺炎往常被以为是需要收入ICU的肺炎。对于重症肺炎还没有有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会宣布的CAP诊疗和治疗指南中将以下症征列为重症肺炎的表现:①意识阻碍;②呼吸频次>30次/min③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即便不完整切合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊疗标准：主要诊疗标准①需要机械通气;②住院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿(每天177μmol/L(2mg/dl)。次要标准:①呼吸频次>30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美国感得病学会(IDSA)制定了新的《社区获取性肺炎治疗指南》，对重症社区获取性肺炎的诊疗标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包含：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。切合1条主要标准，或起码3项次要标准可诊疗。重症医院获取性肺炎（SHAP）的定义与SCAP邻近。2005年ATS和美国感得病学会(IDSA)制定了《成人HAP,VAP,HCAP办理指南》。指南中界定了HCAP的病人范围:在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;近来接受过静脉抗生素治疗、化疗或许30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者常常需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范围内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识阻碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其余系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，简单惹起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最后达到重症肺炎的标准。在急诊门诊碰到的主假如重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常有的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述以下：⑴肺炎链球菌为重症CAP最常有的病原体，占30%~70%。呼吸系统防守功能损害（酒精中毒、抽搐和昏倒）但是咽喉部大批含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和抽烟可造成纤毛运动受损，致使局部防守功能降落。充血性心衰也为细菌性肺炎的预兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险要素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，常见于原来健康的年青人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐藏，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易归并菌血症。肺炎链球菌归并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较广泛，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常有密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊疗，则应采纳万古霉素治疗。⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包含肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和虚弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的茂密浸润暗影、边沿清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大部分研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反响性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其余病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培育、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，常见于男性、年老、体衰和抽烟者，原患居心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增添。军团菌肺炎的潜藏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和中断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现明显，恶心和腹痛常见，33%的病人有腹泻。许多病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊疗和鉴识诊疗。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特点为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状散布或洋溢性肺浸润。有时难以与ARDS差别。胸腔积液相对许多。别的，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为迟缓，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或限制的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，极罕有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺点的病人，但PCP还是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP经常是诊疗AIDS的依照。PCP的临床特点性表现有干咳、发热和在几周内渐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的均匀时间为4周，PCP相对进展迟缓可差别于一般细菌性肺炎。PCP的试验室检查异样包含：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示两侧间质浸润，有高度特点的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异样。PCP为独一有假阴性胸片表现的肺炎。【协助检查】1.病原学：⑴诊疗方法包含血培育、痰革兰氏染色和培育、血清学检查、胸水培育、支气管吸出物培育、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊疗技术。别的，能够考虑侵入性检查，包含经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。①血培育一般在发热早期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防备污染。成人每次10~20ml，婴儿和少儿0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。

24小时内采血标本

3次，并在不一样部位采集可提升血培育的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培育阳性率为5%-14%，最常有的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝结酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培育的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但假如有菌血症高危要素存在时，初始抗生素治疗后血培育的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危要素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其余革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培育的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培育，导抗生素的应用有很高的价值。此外，细菌消除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应踊跃行血培育。

这对指、慢性肝②痰液细菌培育嘱病人先行漱口，并指导或协助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获取标本。标本采集在无菌容器中。痰量的要求，一般细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要赶快送检，不得超出小时。