外科学-第三十四章-胃十二指肠疾病-含案例分析课件

第三十四章胃十二指肠疾病目录第一节

解剖生理概要第二节

胃十二指肠溃疡的外科治疗重点难点熟悉了解掌握消化性溃疡的发病机制胃溃疡和十二指肠溃疡的临床特点和手术治疗原则胃大部切除术的各种方式和术后并发症解剖生理概要第一节胃和十二指肠的解剖（一）胃的解剖胃的分区胃的韧带胃的血管胃的神经胃壁结构外科学（第9版）（二）胃的生理功能胃的运动胃液分泌胃和十二指肠的解剖外科学（第9版）胃和十二指肠的解剖（三）十二指肠的解剖十二指肠的组成十二指肠的血管十二指肠的功能外科学（第9版）胃十二指肠溃疡的外科治疗第二节十二指肠溃疡内镜图像十二指肠溃疡瘢痕导致幽门梗阻外科学（第9版）消化性溃疡的外科治疗（一）手术适应证穿孔出血梗阻恶变可能外科学（第9版）（二）手术方式胃大部切除经典术式穿孔修补术消化性溃疡的外科治疗外科学（第9版）（三）术后并发症近期并发症远期并发症消化性溃疡的外科治疗外科学（第9版）第三十四章胃十二指肠疾病外科学（第9版）熟悉了解重点难点掌握胃癌的临床表现，诊断方法和治疗方式胃癌的病理类型，手术方式和原则胃癌的病因学，辅助治疗方式胃 癌第三节（一）外科学（第9版）病 因1.地域环境我国：西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区全球：日本发病率最高；而美国则很低外科学（第9版）病 因HP2.饮食生活因素食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高食品中缺乏新鲜蔬菜与水果吸烟幽门螺杆菌（HP）感染促进胃黏膜上皮过渡增殖诱导胃黏膜细胞凋亡代谢产物直接转化胃黏膜DNA转换到黏膜细胞中致癌诱发同种生物毒性炎症反应外科学（第9版）抑癌基因：P53、APC、Rb病 因4.慢性疾患和癌前病变胃息肉：腺瘤性息肉、直径>2cm癌变几率大慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生胃部分切除后的残胃：多发生在术后15～25年5.遗传和基因家族遗传倾向癌基因：K-ras，c-met人类表皮生长因子受体2（HER2）血管内皮生长因子（VEGF）靶向治疗的理论基础外科学（第9版）病 理胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃；胃小弯多于胃大弯胃的解剖外科学（第9版）病 理胃壁的层次外科学（第9版）病 理：大体类型早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移I型：

隆起型III型；凹陷型II型：

浅表型Ⅱa

-染色胃镜早期胃癌的大体病理类型外科学（第9版）病 理：大体类型进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌Borrmann

I 肿块型Borrmann

II 限局溃疡型Borrmann

III

溃疡浸润型Borrmann

IV 弥漫浸润型（皮革胃）进展期胃癌的胃癌的类型外科学（第9版）进展期胃癌：病 理：组织类型I型II型III型IV型进展期胃癌的胃癌的类型外科学（第9版）病 理：大体类型世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他外科学（第9版）病 理：扩散和转移直接浸润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润淋巴转移：最主要的转移方式按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植性转移直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）外科学（第9版）胃的区域淋巴结分组外科学（第9版）病 理：扩散和转移淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14不同部位胃癌各站淋巴结的划分（已废止）外科学（第9版）原规定淋巴结分站分组N0：无淋巴结转移证据N1：第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移N2：第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移N3：第三站有淋巴结转移Nx：区域淋巴结无法评估现规定取消淋巴结分站N0：

无淋巴结转移证据N1：区域淋巴结转移数目1

～

2个N2：区域淋巴结转移数目3

～

6个N3a：区域淋巴结转移数目7

～

15个N3b：区域淋巴结转移数目16个以上Nx：区域淋巴结无法评估区域淋巴结分期变化外科学（第9版）病 理：临床病理分期TNM分期T：原发肿瘤浸润胃壁的深度T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器N：局部淋巴结的转移情况N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移M：肿瘤远处转移的情况M0：无远处转移；M1：有远处转移外科学（第9版）病 理：临床病理分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡAⅡBT2ⅠBⅡAⅡBⅢAT3ⅡAⅡBⅢAⅢBT4aⅡBⅢAⅢBⅢCT4bⅢBⅢBⅢCⅢCM1Ⅳ胃癌的临床病理分期外科学（第9版）早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状（肝、肺）体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水临床

表现外科学（第9版）诊 断早期诊断是关键40岁以上，既往无胃病使而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者有胃癌家族病史者有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者外科学（第9版）诊 断X线钡餐检查气钡双重造影

：龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象胃癌的上消化道造影外科学（第9版）诊 断纤维胃镜检查直接观察胃黏膜多点活检，病理学诊断超声内镜纤维胃镜检查外科学（第9版）诊 断螺旋CT检查可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是判断胃癌术前临床分期（cStage）的首选方法PET-CT检查胃癌的CT检查外科学（第9版）手术

方式ESD切除早期胃癌早期胃癌内镜下行胃黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下剥离术

（ESD）适应证：直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌（T1a期）手术治疗外科学（第9版）胃癌手术方式及其定义根治性手术标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫非标准胃切除术改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的手术术式，如

D1、D1+等扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2外科学（第9版）胃癌手术方式及其定义非根治性手术姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗随机对照研究:

REGATTA外科学（第9版）胃切除范围手术种类全胃切除术（total

gastrectomy，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除远端胃切除术（distal

gastrectomy，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上保留幽门胃切除术（pylorus-preserving

gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术近端胃切除术（proximalgastrectomy，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门胃分段切除术（segmental

gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外胃局部切除术（local

resection，LR）胃的非全周性切除非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）外科学（第9版）胃切除范围切缘T2以上局限性的肿瘤需至少3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确外科学（第9版）胃切除术式的选择标准术式：临床发现淋巴结转移cN（+）或T2～T4a期的肿瘤，依据以上切缘标准施行标准手术全胃切除术侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾位于胃大弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾远端胃切除术外科学（第9版）淋巴结清扫范围区域淋巴结的定义NO.1

～

NO.12，NO.14v为区域淋巴结，转移至任何其它淋巴结归为M1淋巴结清扫数目建议检查≥16个区域淋巴结确定N情况清扫范围的确定不再根据肿瘤的占居部位变更淋巴结清扫范围依据不同的胃切除术式规定淋巴结清扫范围外科学（第9版）全胃切除术D1：NO.1～7D1+:

D1+NO.8a、9、11p（如有食管侵犯需清扫NO.110）D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合根治性全胃切除术，食管空肠Roux-en-Y吻合外科学（第9版）远端胃切除术D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7D1+:

D1+NO.8a、9D2：D1+NO.8a、9、11p、12a切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或Billroth

Ⅱ式胃空肠吻合根治性远端切除术，Billroth

Ⅱ式胃空肠吻合外科学（第9版）近端胃切除术D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7D1+:

D1+NO.8a、9、11p近端胃切除术外科学（第9版）腹腔镜手术腹腔镜下远端胃切除术第一例LADG由日本医生于1991年完成2009年的调查结果，近25%的胃癌根治术由腹腔镜手术完成外科学（第9版）进展期胃癌微创手术的应用目前仍有一定的争论，国外比较谨慎缺乏符合循证医学要求的RCT研究，探索性开展外科学（第9版）胃癌的辅助治疗新辅助治疗：缩小病灶，降低分期，体内药敏试验前提是可行根治D2清除术的病例强调术前分期（排除早期胃癌和不能切除者）对术后复发或转移风险高的患者可获益如肿瘤负荷过大：IIIB或IIIC，意义有限外科学（第9版）胃癌的辅助治疗术后化疗：外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。有淋巴结转移者或T3～T4者根治术后应作辅助化疗T1～T2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵考虑化疗时间是否以6个月比较合适，不要超过12个月。化疗时间长短缺乏进一步循证医学证据传统方案：ECF等新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等外科学（第9版）胃癌的辅助治疗S-1成为胃癌辅助治疗的新标准ACTS-GT方案（adjuvant

chemotherapy

trail

of S-1

for

gastric

cancer）：S-1单药S-1+CDDP方案外科学（第9版）胃癌的辅助治疗分子靶向治疗的应用前景已进入临床应用阶段曲妥珠单抗（trastuzumab；herceptin）： 针对人表皮生长因子-2（HER-2）表达阳性患者ToGA

Trial（Lancet

2010）贝伐珠单抗（bevacizumab）西妥昔单抗（Cetuximab）外科学（第9版）胃癌的预后与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关5年生存率Ⅰ期：82%～95%Ⅱ期：55％Ⅲ期：15%～30%Ⅳ期：2％本章小结胃癌（gastric

carcinoma）是常见的恶性肿瘤，在我国消化道恶性肿瘤中占第二位。确切病因不十分明确胃癌的临床表现不典型，常出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，易被忽视；进展期可有消瘦、体重下降。并可能出现消化道出血、穿孔和幽门梗阻等并发症胃癌的早期诊断是提高治愈率的关键。最有效的诊断方式是纤维胃镜检查胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗。根治性手术的原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。D2淋巴结清扫的胃切除术是进展期胃癌的标准治疗。化疗是胃癌重要的治疗方式，进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗，常选用多种化疗药联合应用胃十二指肠疾病第三十四章重点难点熟悉了解掌握胃肠间质瘤的临床表现和治疗原则胃肠间质瘤的病因和诊断方法胃肠间质瘤的靶向治疗第三节（二）胃肠道间质瘤名称的变革胃肠道间叶细胞又称间充质细胞，源于中胚层，广泛存在于胃肠道管壁的各层组织中，包括黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层及其系膜间叶细胞有多项分化潜能，可以进一步分化为纤维母细胞、肌纤维母细胞、脂肪细胞、血管内皮细胞和滑膜细胞等1940—1960年，由于医学发展的局限性，种类繁多、形态复杂的胃肠道间叶来源的肿瘤被误认为平滑肌瘤或神经源性肿瘤胃肠道间质瘤的概念外科学（第9版）胃肠道间质瘤的概念名称的变革1970年，电镜技术的应用发现只有很少的此类肿瘤具有平滑肌分化1983年，Mazur和Clark利用电镜和免疫组化技术发现，这组肿瘤的抗原表达和超微结构既无平滑肌分化又无神经源性分化，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首先将其命名为“

胃间质瘤-Gastric

Stromal

Tumours“外科学（第9版）胃肠道间质瘤的概念HirotaS，etal.Gain-of-functionmutationsofc-kitinhumangastrointestinalstromal

tumors.Science，1998，279（5350）:

577-580.名称的变革由于缺乏绝对的诊断标志，与雪旺细胞瘤、平滑肌肉瘤等胃肠道间质性肿瘤相混淆1998年，Hirota等通过分子生物学研究发现胃肠道间质瘤特异性表达c-kit酪氨酸激酶受体，可用c-kit基因编码KIT蛋白（CD117）单克隆抗体检测，为诊断GIST确定了标准外科学（第9版）胃肠道间质瘤的概念定义是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化通常过表达CD117（c-KIT基因编码KIT蛋白的抗原性抗体

）和DOG-1，属于消化道间叶性肿瘤外科学（第9版）c-KIT是GIST的特征性标记物GIST起源于胃肠道的间质干细胞—Cajal细胞c-KIT（CD117）在GIST细胞中的阳性率达90%～95%，DOG-1阳性表达率98%，CD34阳性表达率70%～80%CD117、DOG-1及CD34联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST外科学（第9版）c-KIT与胃肠间质瘤c-kit是一种原癌基因，位于人染色体4q12-13.编码KIT受体蛋白，是一种酪氨酸激酶受体。其配体是干细胞因子（Stem

cell

factor，SCF），几乎所有的Cajal细胞都表达c-kit基因的突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞的持续增殖和抗凋亡信号的失控，有利于肿瘤的恶性克隆外科学（第9版）c-KIT与胃肠间质瘤GIST的c-kit基因突变率>90%，外显子11（65%），9突变PDFGRA的突变（5%～7%）野生型（无突变，10%～15%）外科学（第9版）总突变率:

87.4%KIT外显子

12

（0.9%）外显子

14

（0.3%）细胞膜外显子

9

（11%）外显子

11

（67.5%）外显子

13

（0.9%）外显子

17

（0.5%）外显子

18

（6.3%）GIST中

KIT

和

PDGFRA

突变PDGFRA外科学（第9版）胃肠道间质瘤的流行病学特点GIST占消化道恶性肿瘤的1%～3%每年发病率为（1～2）/10万美国每年新发3000～6000例，平均5000例从儿童至老年发病年龄范围广泛，无性别差异，75%发生在50岁以上人群预计中国每年的发病人数在20

000～30

000例Rossi,etal.Int.J.Cancer,2003,107:171.Joensuu,etal.LancetOncol,

2002,3:655.外科学（第9版）胃肠道间质瘤的分布发病部位消化道任何部位均可发生，以胃和小肠最常见胃——50%～60%小肠——30%～35%结直肠——5%～6%肠系膜和网膜——4%～5%外科学（第9版）胃肠道间质瘤的临床表现症状GIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关最常见的症状是腹部隐痛不适部分病人腹部可触及包块浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约1/3的病人可出现胃肠道出血少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断方法内镜及超声内镜黏膜下隆起肿物，表面光滑，顶部中央凹陷或呈溃疡样，上覆盖白苔或血痂，触易出血位于肌层，管壁局限性边界清楚的低回声内镜及超声内镜外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断Diagnosis平片造影方法X线检查外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断Diagnosis十二指肠外压性改变贲门外压性改变方法X线检查外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断胃GIST（腔内外型）方法CT扫描：向腔内、腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组织肿块，可呈分叶状外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断胃GIST（腔内型）外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断胃底GIST（腔外型）外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断十二指肠GIST大者不均质可出现坏死，囊性变及出血。增强多呈明显强化，可见周围器官组织受侵表现空肠GIST外科学（第9版）GIST肿块，外缘较规则，与正常胃壁分界清晰，囊变、坏死、出血。胃壁增厚较局限，常无淋巴结转移胃癌胃壁增厚，不规则，肾门以上淋巴结肿大，侵犯胃周脂肪，僵硬胃淋巴瘤胃壁明显增厚，胃周淋巴结或肾门下淋巴结肿大，多无明显外侵，有一定扩张度胃神经鞘瘤圆形或类圆形肿块，均质，无或轻度强化胃肠道间质瘤的诊断外科学（第9版）胃肠道间质瘤的病理诊断大体病理特点胃内型胃外型腔内腔外型较大者易出血、坏死、囊变间质瘤大体病理外科学（第9版）梭形细胞上皮样细胞胃肠道间质瘤的病理诊断光学镜下的组织病理学特点由梭形细胞或上皮样细胞或两者混合组成，细胞呈束状或编织状GIST多由梭形细胞构成，如以上皮样细胞为主，提示危险度高外科学（第9版）胃部GIST，由梭形细胞构成小肠的GIST多由梭形细胞构成梭形细胞外科学（第9版）胃肠道间质瘤的病理诊断 Diagnosis诊断标准具有上述光镜下的组织学特点检测CD117染色阳性；DOG-1染色阳性基因检测外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断肿瘤CD117

（c-kit原癌基因产物）CD34（血管、幼稚间叶组织）SMAActin（平滑肌肌动蛋白）Desmin（平滑肌结蛋白）S-100（表达神经、脂肪、软骨）GISTs+几乎100％+70%～80％+30～40％几乎阴性+5%平滑肌瘤_+10%～15%++极少神经细胞瘤-+--+外科学（第9版）GIST活检原则活检应慎重，不适当的活检可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危险性手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可以直接进行手术切除如需要进行术前辅助治疗，可以行活检外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断肿瘤危险度判断标准GIST的预后与肿瘤大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤部位和有无远处转移相关多种评判标准都以肿瘤大小（size）和细胞有丝分裂指数（mitotic

count，或称为核分裂相）作为参数外科学（第9版）胃肠道间质瘤的诊断肿瘤大小（cm）核分裂/50HPF原发肿瘤部位危险度分级<2.0≤5任意极低6～10任意中2.1～5.0≤5任意低6～10胃中非胃高5.1～10.0≤5胃中非胃高6～10任意高>10>10任意高任意任意肿瘤破裂高中国GIST诊断与治疗专家共识外科学（第9版）胃肠道间质瘤的治疗策略外科治疗GIST的唯一根治手段，也是无转移病灶时的标准首选治疗。<2cm

小肠或直肠：手术治疗胃部：超声内镜（不良因素：边缘不规则、溃疡、异质性、强回声），6～12个月复查手术原则要求完整切除（en

bloc）、保证切缘阴性和避免肿瘤破裂溢出肿瘤是否完全切除是独立的预后指标血行转移为主，淋巴转移<5%，不需要常规进行淋巴清扫BlayJY，etal.Ann

Oncol，2005，16（4）:566-578.外科学（第9版）胃肠道间质瘤的治疗策略外科治疗手术范围：根据影像学资料、发生部位、术中探查结果及病人身体状况等选择，手术应争取R0切除，并在保证R0切除的条件下，尽可能多的保留其他脏器的功能。肿瘤直径＜5cm者，切缘1～2cm；肿瘤直径＞5cm或具有危险度高者，切缘距离应适当增加原发胃GIST：楔行切除、胃大部或全胃切除术原发小肠GIST：

部分切除食管、十二指肠和直肠原发病灶：楔行切除困难，应适当扩大切除侵及邻近的器官：联合脏器切除外科学（第9版）内镜下切除：由于胃间质瘤在胃壁内并无明确边界，部分发生于胃壁肌层或以下，单纯的黏膜下剥离或剜除无法保证肿瘤的完全切除。因此目前共识均不认同开展此类手术治疗胃间质瘤腹腔镜手术：肿瘤破裂和腹腔种植风险较高。胃间质瘤<5cm，可行。小肠和直肠间质瘤由于发现时往往体积较大，同时恶性危险度高，容易破溃，目前不建议微创手术胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）外科治疗总手术切除率：50%～90%手术切除病例5年生存率为48%～70%，而GIST总的5年生存率在28%～43%复发率：40%～80%，通常复发发生于首次切除术后两年内，复发部位在局部或者肝脏胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）GIST肝转移GIST腹膜转移胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）放疗与化疗很少应用GIST具有很高的放射抵抗性，而邻近脏器更容易受损多药联合化疗的反应率也仅有10%～15%，复发后，中位生存期<2年胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）分子靶向治疗c-kit原癌基因突变导致KIT酪氨酸激酶活化，是GIST形成的关键步骤。因此酪氨酸激酶抑制剂应该可以治疗GIST甲磺酸伊马替尼（Imatinib，商品名格列卫，Gleevec）是最早用于治疗慢性粒细胞白血病的一种细胞信号传导抑制剂。2000年，Joensuu成功治疗转移性GIST一例。2002年，FDA通过胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）分子靶向治疗理论基础研究发现格列卫通过与ATP竞争性结合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸结合位点，使激酶不能发挥催化活性，导致底物的酪氨酸残基不能被磷酸化而不能与下游的效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）格列卫治疗GIST有效安全Demetri等随机、多中心临床研究表明，在138例随机接受400mg/日或600mg/日。59例（40%）部分缓解，61例（41%）病情稳定，疗效持续6个月以上外科学（第9版）辅助治疗术前新辅助：完整切除困难，难获阴性切缘可能需要联合脏器切除的GIST手术风险大、术后并发症发生率高的GISTGIST

切除同时牺牲脏器功能胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）辅助治疗术后辅助治疗：GIST 病人推荐继续使用格列卫预防复发， 但服药的时间没有完全定论。NCCN 推荐中高危组在完全手术切除后至少服用格列卫12个月。高危者可延长用药时间。转移复发性GIST接受格列卫治疗后已有明显的肿瘤抑制作用的病人是否应该接受手术治疗？何时接受手术治疗？由医师根据具体情况确定胃肠道间质瘤的治疗策略外科学（第9版）格列卫耐药问题日益突出原发耐药：6个月内肿瘤无明显缓解迹象继发耐药：治疗后曾出现部分缓解（

或疾病稳定>6

个月），继而出现疾病进展B2222实验：耐药总发生率为56%耐药与KIT外显子相关，可预测疗效，KIT外显子11突变者效果最好，外显子9突变者效果欠佳，野生型病人基本无效果机制：1.存在检测不到的KIT亚型存在化学修饰使其失效或减效酪氨酸ATP位点的突变，不能与格列卫结合4.c-kit基因扩增，酪氨酸激酶产物增加外科学（第9版）格列卫耐药问题日益突出调整伊马替尼剂量：NCCN

指南推荐的初始剂量为400mg/d，

当耐药出现后，可考虑调整伊马替尼剂量至800mg/d。（30%病人受益）舒尼替尼（

Sunitinib，索坦）

是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作用位点多于伊马替尼。阻断c-KIT

通路，

VEGFR，PDGFR、CSF-1等多种与肿瘤生长相关的信号传导通路。2006年，FDA批准为二线药物。稳定期明显长于安慰剂组（27.3

vs

6.4周，P<0.0001）外科学（第9版）格列卫常见副作用轻度消化系统反应包括恶心、腹痛、腹泻、消化道出血、电解质紊乱肌痛、肌肉痉挛、眶周及下肢水肿、水潴留皮疹及骨髓抑制，均可以耐受和易于处理，剂量>600

mg/日时，副作用增加外科学（第9版）原发局部疾病可切除手术术后给予伊马替尼无法切除或需要扩大手术方能切除或存在器官功能障碍的危险伊马替尼仍无法切除伊马替尼若有微转移疾病，可考虑切除原发灶，尤其是有症状时复发或转移性疾病缓解/疾病稳定局灶进展弥漫性进展手术肝动脉栓塞术射频消融术舒尼替尼其他新药继续使用伊马替尼GIST的治疗规程外科学（第9版）本章小结来源于消化道间叶组织，CD117阳性超过80%的病人发生KIT/PDGFRA基因突变，exon11突变最常见常引起消化道出血手术是首选治疗，（中）高危复发风险病人术后应接受伊马替尼辅助治疗伊马替尼是转移或复发GIST一线标准治疗基因突变可以预测伊马替尼、舒尼替尼疗效外科学（第9版）案例分析胃十二指肠溃疡伴穿孔101案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0110202030405现病史（1）病史摘要男性，52岁。主诉“突发上腹部疼痛2小时”

。病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样持续性剧痛逐渐扩展至全腹，活动时加重。伴有发热，体温

38.4℃；伴恶心无呕吐；不伴腹泻、黑便及便血等。

病人近半年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛，为持续性隐痛，多于餐后发生，可自行缓解；偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。未就诊，自行不规则口服奥美拉唑治疗，症状可缓解。否认手术外伤史，否认药物过敏史。10301体格检查神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。T：38.4

℃，P：98次/分，R：18

次/分，BP：134/78

mmHg。10402辅助检查03（1）

腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。腹部CT

105辅助检查（2）实验室检查白细胞

11.1X109/L，中性粒细胞百分比

83.8

%，C反应蛋白

71.3mg/L，降钙素原0.17ng/ml，血小板

423X109/L，淀粉酶

79U/L，肝肾功能及电解质正常。10603思考题结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。需与哪些疾病相鉴别？简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？10704解题思路1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。诊断：胃溃疡伴穿孔。诊断依据：①病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。②突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。10805解题思路需与哪些疾病相鉴别？需与以下疾病相鉴别：急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位性改变；腹腔穿刺出粪性液体提示结肠穿孔；详细的病史可以协助诊断；探查手术可进一步明确诊断。10905解题思路简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。穿孔修补术，在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针，缝合穿孔；对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。胃大部切除术，胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术。适应证：胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的病人，迷走神经切断术已很少应用。11005解题思路11胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。胃管引流量减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入襻梗阻。病人上腹部剧烈疼痛，伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及包块。输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。05案例分析胃癌1案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01202030405现病史（1）病史摘要男性，59岁。主因“上腹部隐痛不适伴食欲减退三个月”来我院门诊就诊。病人三个月来感觉上腹正中剑突下方疼痛，为持续性隐痛，偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。按“慢性胃炎”服用“胃粘膜保护剂”治疗，效果不佳。症状于近日有所加重。发病以来，食欲减退明显，体重下降5公斤，大小便正常。既往：10年前因间断上腹痛于外院行胃镜检查诊断为“慢性胃炎，幽门螺杆菌（+）”，未行规律药物治疗，后未复查。吸烟史20余年，10支/日。无手术外伤史。其父健在，其母12年前因“胃癌”去世。301体格检查病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软，未及明显包块。上腹部轻压痛，无肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占位及包块。402辅助检查03（1）纤维胃镜检查结果食道、贲门、胃底胃体粘膜色泽正常，未见溃疡与异常隆起，胃窦小弯侧可见一2.5cmX2cm溃疡型病变，周围粘膜隆起水肿，溃疡面渗出，质脆，取活检5块送病理检查。超声内镜提示该病变侵及胃壁肌层达浆膜层。胃小弯侧可探及数个肿大淋巴结。幽门未累及，十二指肠球部未见异常。病理结果：（胃窦部）腺型胃组织中有异型细胞浸润，符合中分化腺癌。5辅助检查03实验室检查常规检查：WBC

5.7X109/L，HB：98g/L. ALB:

35gl/L，电解质正常.

CEA：12.3ng/mL,

CA19-9:

25.6U/mL.便潜血（+）。腹部增强CT检查胃窦部小弯侧胃壁增厚性改变，可见强化，胃壁僵硬，胃腔略变窄，长度约3.5cm，累及胃壁全层，浆膜面毛糙，与肌层分界不清，胃角处粘膜可见一凹陷改变，基底宽2cm，表面欠光整，增强期表面可见强化，幽门和十二指肠球部未见受累。胃周脂肪层清晰，沿胃小弯侧可见数枚淋巴结，最大直径1.3cm，幽门上可见一枚直径约0.8cm淋巴结。肝脏形态正常，实质内未见异常密度灶。腹盆腔未见积液征象。6思考题从病人的病史中，我们应注意哪些对诊断有用的信息？病史收集后，应进行哪些检查进一步明确诊断？病人胃癌的临床分期和治疗方式？704解题思路058（1）从病人的病史中，我们应注意哪些对诊断有用的信息？应特别注意病人的主诉、症状、既往史和个人史。病人中年男性，为胃癌的好发人群，出现诸如上腹隐痛不适、反酸嗳气等非特异性的上消化道症状；食欲减退、体重下降等消耗症状则对恶性疾病具有提示作用。病人有幽门螺杆菌感染史，吸烟史，家族史，均为胃癌的易感因素。（2）病史收集后，应进行哪些检查进一步明确诊断？应重视外科专科查体。重点检查有无贫血、腹部情况，有无腹部压痛，有无腹部包块。早期病人多无明显体征，晚期病人可出现上腹部质硬固定的包块，且边界不清，活动度差。如出现腹水，可表现为移动性浊音阳性。应注意锁骨上淋巴结情况，尤其是左锁骨上淋巴结是否肿大。应常规进行肛门指诊，部分病人可于直肠前凹扪及肿块。应尽早进行纤维胃镜检查，必要时使用超声内镜检查。纤维胃镜的特点是能够直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶嵌取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应对可疑病变组织活检4-6处，且不应集中一点取材。胃癌病人入院后需进行系统检查，了解病人的一般情况，并为病人做好术前准备。血常规中应注意血红蛋白水平，有无贫血，贫血是否与潜在的消化道出血有关（便潜血）。如贫血程度重（<90g/L），可考虑术前输血以改善贫血。通过血清白蛋白水平了解病人的营养状况，血清白蛋白过低可能影响手术效果及术后恢复，应予以术前补充。术前有电解质异常者应及时纠正。癌胚抗原（CEA）、CA19-9等肿瘤标志物在部分胃癌病人中可见升高。腹部增强CT可作为目前胃癌术前分期的首选方法。阅片时应关注胃癌病变范围，侵犯胃壁的深度、局部淋巴结转移情况和有无来自肝脏，腹膜和盆腔的远处转移，对病变作出初步的分期。解题思路059（3）病人胃癌的术前临床分期和治疗方式？根据胃镜结果，病人肿瘤位于胃窦小弯侧，已不属于早期胃癌，为进展期胃癌。按Borrmann分型属于Ⅲ型（溃疡浸润型）。病理组织类型为腺癌。病人肺部未见转移征象，根据腹部增强CT显示肿瘤的局部表现，胃引流区域淋巴结情况和肝脏、盆腔有无转移等征象。考虑病人的术前临床分期为T4aN1-2M0。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术为主的综合治疗手段，根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移应进行根治性手术，成功实施根治性手术的局部进展期胃癌需根据术后病理分期决定辅助治疗的方案。病人为进展期胃癌，肿瘤位于远端胃，无肝肺转移、腹膜转移等非治愈因素，应首选外科手术治疗，进行标准的远端胃切除术及D2淋巴结清扫术。根据术后病理结果酌情进行辅助治疗。案例分析胃间质瘤1案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路01202030405现病史（1）病史摘要女性，29岁。主因“间断上腹痛1月余，胃镜发现粘膜下占位2日”来我院门诊就诊。病人一个月来感觉上腹正中隐痛，为间歇性隐痛，偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无呕吐，大小便正常。一周前就诊于我院门诊，常规查体和专科查体未见明显异常。便潜血（+）；血红蛋白：98g/L，肿瘤标志物正常。行胃镜检查提示胃大弯粘膜下隆起肿物，直径约3cm，表面光滑，顶部中央凹陷或呈溃疡样，上覆盖白苔及血痂，触之易出血；内镜超声提示肿物起源于胃壁肌层，呈突向腔外、边界清楚的低回声。门诊以胃占位；胃间质瘤？收入院。既往体健，无手术外伤史。无家族遗传病史及类似病史。301体格检查病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软，未及明显包块。上腹部轻压痛，无肌紧张。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占