2022卵巢浆液性肿瘤的临床病理特征再探讨（全文）

2022卵巢浆液性肿瘤的临床病理特征再探讨（全文）卵巢上皮性癌（卵巢癌）的主要病理亚型包括低级别浆液性癌、高级别浆液性癌、透明细胞癌、黏液性癌、子宫内膜样癌及恶性Brenner瘤。低级别浆液性癌的特征性分子改变为BRAF和KRAS基因突变，而高级别浆液性癌为TP53和BRCA基因突变。近年来，随着对卵巢浆液性肿瘤的起源，尤其是对低级别和高级别浆液性癌这两个病理亚型在组织病理学与分子生物学之间相关性的深入认识，进一步清晰了这两类肿瘤的特征与区别，这不仅有助于提高病理诊断的精准率，而且也有助于临床适时调整及不断丰富相应的治疗措施，包括对靶向治疗的选择范围及个体化治疗方案。卵巢上皮性癌（卵巢癌）的发病率及病死率高。卵巢癌包括一系列具有不同病理形态的上皮性恶性肿瘤，主要为低级别浆液性癌（lowgradeserouscarcinoma,LGSC）、高级别浆液性癌（highgradeserouscarcinoma,HGSC）、透明细胞癌、黏液性癌、子宫内膜样癌及恶性Brenner瘤等，其中LGSC和HGSC虽然同属浆液性癌，但在临床表现、病理特征、发病机制及分子生物学特点方面则各具特征。近年来，随着对卵巢浆液性肿瘤的起源，尤其是LGSC和HGSC这两个病理亚型在组织病理学与分子生物学之间相关性的深入认识，针对相关病变组织进行特征性基因突变检测与分析，有益于辅助诸多复杂病例的病理诊断与鉴别，关乎临床对靶向治疗的选择应用。一、起源理论的研究进展及肿瘤分级的变迁有关卵巢癌的组织起源是一个在不断探讨的重要课题。之前的许多年中，先后有过起源于〃卵巢表面被覆上皮(ovarysurfaceepithelia,OSE)〃和卵巢外的"第二苗勒管系统〃学说，但真正观察到卵巢HGSC起源于卵巢外的依据始于遗传性BRCA基因突变患者预防性切除输卵管卵巢的组织标本，在其输卵管上皮内发现了类似于卵巢HGSC细胞特征的输卵管上皮内病变，现称之为输卵管浆液性上皮内癌(seroustubalintraepithelialcarcinoma,STIC)［1-2】，其发生概率为38%,而相应的卵巢组织中并未发现浆液性癌［2】。分子学研究提示，卵巢HGSC与其配对的STIC具有相同的基因改变，包括基因拷贝数变化等。通过对卵巢HGSC患者的输卵管上皮、卵巢表面上皮及相应肿瘤组织的基因分析显示，卵巢HGSC的基因表达模式与输卵管上皮更加类似［3】。同样，在现阶段也普遍认同卵巢LGSC是起源于输卵管或异位的输卵管内膜(salpingiosis)【4】。但并非所有的卵巢HGSC均能够在规范化取材的输卵管组织内发现STIC病变,有学者尝试用输卵管早期浆液性增生(earlyserousproliferation,ESP)理论解释卵巢HGSC起源。ESP包括p53过度表达型低增殖性细胞及p53缺失表达型低增殖性细胞，这些TP53基因表达异常的输卵管上皮细胞迁移到其他部位，可转化形成高级别恶性肿瘤，这种现象又被称为〃前驱病变逃逸"，也是对卵巢HGSC起源于输卵管理论的进一步支持【5】。由此，也诠释了临床上多年观察到的这类肿瘤中即使只是交界性病变，也可表现为广泛的腹膜表面非浸润性播散种植的生物学特性，从而得以为部分年轻的交界性肿瘤患者采用保守手术方法保留其生育机会。保留生育的手术治疗需在完整切除病变后经病理核实并除外合并浸润性,但由于卵巢交界性浆液性肿瘤(serousborderlinetumor,SBT)尤其是其中的微乳头亚型是LGSC的前驱病变，对这类患者需长期随诊。而既往在病理诊断中的"浸润性种植"，则因其具有侵袭性生长的生物学行为，现已被直接诊断为LGSC,以提示临床应采用相应的治疗策略。对卵巢浆液性癌的分级，自2000年以来先后历经了三级和二级分类方法。2004年，Malpica等【6】提出的二级分类法，是基于细胞核异型性这一主要标准及核分裂数这一次要标准，将卵巢浆液性癌分为HGSC和LGSC两种类型，并指出LGSC是一种相对〃惰性"的恶性肿瘤，常伴有交界性肿瘤等癌前病变成分，而HGSC是一种侵袭性强的恶性肿瘤，常伴有TP53基因突变。随后，国际妇产科肿瘤工作组启动了1项针对二级分类法及三级分类法的对比性研究，结果提示，二级分类法能够更简单和精确地预测临床预后【7】。由此，卵巢浆液性癌的二级分类法被第4版、第5版WHO女性生殖系统肿瘤分类所采用。近年来，DeLeo等【4］结合组织形态学、免疫组化法及不断发展的分子生物学检测技术对卵巢LGSC与HGSC的诊断与鉴别

特点进行了简要归纳（表1）,有助于深化对这两类肿瘤的认识，也有助于临床适时调整及不断丰富相应的治疗措施，包括对靶向治疗的选择范围及个体化治疗方案。表1卵巢H（；S（：与LGSC的组织病理学及分予生物学特点类别HGSCL（；SC在卵巢浆液性癌中所占比例（％）70<5原发部位输卵管输卵管内膜异位或输卵管前驱病变STIC交界性浆液剛瘤遗传性癌症综合征BRCA1/2基因相关的遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征无分了•变化TP53基因BRCA1/2基因IIKI）染色体不稳定性拷贝数变化KKAS基因NBAS基因BRAF基因HER2基因潜在的分了靶向治疗PARP抑制剂免疫检査点抑制剂MEK抑制剂注:HGSC表示高级别浆液性癌;LGSC表示低级别浆液性癌;STIC表示输卵管浆液性上皮内癌；HR1）表示同源重组修复缺陷;PARP表示聚二磷酸腺昔核糖聚合|W；MEK表小冇幺幺分裂原活化的蛋I勺激酶-细胞外信号调节激酶二、卵巢LGSC卵巢LGSC（图1）少见，患者发病年龄的分布范围较大，平均为43岁【5】。卵巢LGSC诊断时常伴卵巢表面受累，LGSC组织中常伴有交界性肿瘤成分。LGSC的特征性基因改变为KRAS及BRAF基因突慙发生率为40%~60%）而缺乏TP53或BRCA基因突变〔8'10L

图1卵巢低级别浆液性癌(LGSC)。肿瘤细胞形态相对一致，细胞核增大且密集，但异型性不突出。HEx100卵巢SBT(图2)的病理诊断术语中,伴〃微浸润"或伴〃微浸润性癌”，是两个不同的病理学概念。卵巢SBT伴微浸润是指间质内出现具有嗜酸性细胞质的单个或乳头状细胞团，直径＜5mm,见于经典型SBT或合并妊娠的患者，一般无生物学意义。卵巢SBT伴微浸润性癌是指伴有直径＜5mm的LGSC成分，通常见于微乳头亚型SBT,提示肿瘤伴有小灶低级别浸润性癌，有潜在生物学意义。作出上述病变的诊断需要充分取材，以除外更大区域的浸润性病变和避免延误治疗。图2经典型卵巢交界性浆液性肿瘤（SBT）。肿瘤细胞排列呈复层及乳头状结构，密集出芽；细胞的形态混杂，细胞质嗜酸性，细胞核有异型性。HExWO以筛状或微乳头生长方式为主的SBT称为〃微乳头亚型SBT”,既往曾被称为〃卵巢非浸润性LGSC"。与经典型SBT比较,微乳头亚型SBT更易发生于双侧附件、累及卵巢表面、合并腹膜种植或LGSC。在临床工作中，当此病变仅局限于卵巢内时，仍诊断为微乳头亚型SBT,而明确的、以此型微乳头为背景的肿瘤，若同时伴有卵巢表面受累并经充分取材仍未见浸润性病变时，则可以作出卵巢非浸润性LGSC的诊断,以提示同时伴随卵巢外病变的潜在风险。卵巢LGSC的分子学改变与SBT有重叠,特征为具有BRAF及KRAS基因突变，还可发生ERBB2等基因突变。新近的研究发现，具有KRAS基因突变的LGSC或腹膜种植灶，其临床预后比具有BRAF基因突变的患者差，表明，KRAS基因突变可能是提示临床预后的一个有用的生物学标志物【1E4］。有学者推测，BRAF基因突变仅参与SBT的形成，但肿瘤持续进展的能力下降，因此，BRAF基因突变的SBT相对多见，而在LGSC中的相对发生率则较低【15】。有关这类分子事件的深入研究将有助于探索临床对交界性肿瘤和低级别癌的治疗和预后评估。三、卵巢HGSC卵巢HGSC患者多为绝经后女性，平均年龄57岁(37-84岁)。就医时大多数患者(>70%)已处于疾病进展期，癌细胞在盆腹腔内广泛播散【16】。10%〜20%HGSC患者具有胚系BRCA基因突变，50%HGSC患者具有同源重组修复缺陷(homologousrecombinationdeficiency,HRD)oHGSC患者的总生存时间和无进展生存时间均较LGSC患者短；近年来，随着分子生物学技术以及靶向治疗的开发应用，部分HGSC患者的预后有了明显改观。HGSC在病理形态上分为经典型和实性、子宫内膜样或移行细胞样癌(solid,pseudo-endometrioidandtransitionalcellcarcinoma-like,SET)两个亚型。见图3、4OSET亚型HGSC患者常发生BRCA1基因突变，临床上的治疗反应好于经典型HGSC患者【4】。

图3经典型卵巢高级别浆液性癌（HGSC）O肿瘤细胞排列复层出芽；细胞形态多样,大小不一；细胞核异型性明显，核染色质呈粗颗粒状。HE>100图4实性、子宫内膜样或移行细胞样癌（SET）亚型卵巢高级别浆液性癌。高度异型的肿瘤细胞呈片状分布，类似于子宫内膜样癌或移行细胞样癌的结构。HEx100免疫组化法p53检测有助于区分HGSC及LGSC,HGSC为p53突变型表达，而LGSC为p53野生型表达°TP53是一个抑癌基因，免疫组化法检测显示，野生型p53的表达模式表现为不同比例、不同强度的肿瘤细胞着色，体现了细胞中的DNA损伤和复制压力等刺激的变化；突变型p53可岀现3种不同的表达模式，细胞核过度表达、完全缺失及细胞质表达，这3种异常表达模式均可提示肿瘤组织中存在TP53基因突变〔"I。不同的染色模式与TP53基因突变的类型相关，如TP53错义突变时（发生率为70.4%）,p53染色表现为弥漫一致的细胞核强着色，主要原因为错义突变时导致蛋白酶降解能力丧失，突变蛋白聚集而被检测到；当TP53发生插入或缺失突变时（发生率为8.7%），导致p53蛋白呈现截短表达，这种蛋白无法被免疫组化抗体检测到，因而肿瘤细胞为完全阴性表达；另一种TP53基因突变型表达模式为细胞质着色，主要原因为P53突变发生在细胞核定位区域，突变后p53丧失进入细胞核的功能。值得注意的是，约2%的HGSC携带的TP53基因突变导致延迟了终止密码子绕过无义突变介导的衰老，使C末端截短（通常大于245个氨基酸）和产生无功能的p53蛋白，因此，p53染色正常的浆液性肿瘤仍然可以是HGSC。对于免疫组化染色表达不典型的肿瘤，仍需要结合形态学改变，并进行进一步的分子检测核实。大部分（80%）卵巢浆液性肿瘤来源于输卵管，而腹膜来源者极其少见。在规范的双侧全输卵管及伞端取材检查的前提下，若卵巢浆液性肿瘤未能发现输卵管上皮病变，则有可能是上述〃前驱病变逃逸〃所致。对于化疗后或穿刺活检的小标本，原发部位的界定有局限性，需结合临床包括术中所见及免疫组化等作综合评估。关于子宫外HGSC原发部位的界定标准〔18-19］，见表2。表2「‘占外11(0：炮发部位的界定怀准5站发部小 诊断拓推 ftil:岫""體踹岫ggg 心*e—邮％心倾唳枠大小部分戒整t'Wwn'j输阳石舟策肿灼供合Wil 大体卬備卜w虬卵采艸物,而収的输。箭均和*i«w»ri;wn"i^iirisee-hm方案仝血詔检.丄论股膜心布。STIC^ttffiHGSC 桓变.无论股能角变大小RK "僧输卵仟和卵地避疗完仝检在后.大体和箱洲格川丁诊断的标木岷样曲思什未接•笑任何化疗"均木也ST"：或H(；X：输卵汗•那耍 无法対输期佇和卵*迎＜r完整檢ft 戏仰到临床妫理檢衣苗繁的支持.仪指免段组化枪存以签K'jmSlilS用较小的际，.应技或网聊活检.卽取性检卉成学杵血的疾朽.l：«WE浆Htft®死-貽敗悍―」的W；SCil：IK.x:左小髙缱別浆渔性辎：、TU：&小絵&H骨浆液性&小分段我全榆邮冷及伞帰利叨松斉在遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征(HBOC)中，约25%是由BRCA1/2基因胚系突变所致，BRCA1及BRCA2基因突变携带者终身发生卵巢癌的风险分别为44%及17%,所发生卵巢癌的主要病理类型为HGSC【2。］。癌症基因组图谱(thecancergenomeatlas,TCGA)项目的数据表明，散发性卵巢HGSC患者发生BRCA1/2基因突变及BRCA基因启动子甲基化改变的概率分别为6.0%及11.5%。BRCA1/2基因突变可导致肿瘤细胞发生HRD,当DNA双链发生断裂时，肿瘤细胞无法通过同源重组修复通路来修复DNA缺陷【21】。新近的研究表明，HRD不仅仅发生于BRCA基因胚系突变患者，具有BRCA基因体系突变及BRCA基因启动子甲基化的患者也存在HRD〔22］,除BRCA1/2基因外，RAD51C、RAD51D及PALB2等基因也可导致HRD。遗传性肿瘤中不断发现了其他代表性基