各类休克患者的急救护理课件整理

各类休克患者的急救护理

休克

？血压下降？意识丧失？休克的概念休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；休克是全身组织低灌注的结果；同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。

有效循环血量↓细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克——综合征休克的发病机制血容量心泵功能障碍血管容量休克病因分类低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克

休克代偿期

主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏增快尿量减少神志清楚血压略升或降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快

休克失代偿期

主要临床表现心灌流不足——

心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——

转向昏迷0kpa(30mmHg)现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。身体评估的重点PCWP低于正常值时→血容量不足肺毛细血管楔压(PCWP)—可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6～15mmHg低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（5%碳酸氢钠溶液）⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上头部抬高20°～30◦头部抬高20°～30◦治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。需要手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术肺毛细血管楔压(PCWP)—可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6～15mmHg1、主观资料即询问病史凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小收缩压90—70mmHg脉压小收缩压<70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)

病理生理—内脏器官继发性损害

肺：ARDS肾：ARF心：心肌功能损害脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素进入血液循环

休克的诊断标准⑴有诱发休克的病因；⑵意识异常；⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及；⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间>2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量<30ml/h或无尿；⑸收缩压<80mmHg；⑹脉压<20mmHg；⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。休克的病情判断一、护理评估1、主观资料即询问病史（1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药物

（2）发病的速度和主要表现？（3）询问既往病史（4）常服用何种药物，有无药物过敏史2、客观资料

身体评估的重点

（1）神志状态

（2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温(3）皮肤黏膜和甲床状况

（4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度

（5）有无伤口及疼痛部位

（6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等这些可以反映组织灌注情况！

休克的病情判断休克的病情判断二、实验室及其他项目的检查

血、尿便常规、血型、电解质、血气分析等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染。临床表现血压（BP)代偿期：正常或略升，脉压↓失偿期：下降（BP↓是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）休克临床表现

休克不是低血压!血压降低是休克的晚期表现!临床表现脉率↑，多出现在血压变化之前休克指数=脉率/收缩压（mmHg）≤0.5 正常>1.0 休克>2.0 严重休克shock休克的监测

重要性

了解病情的严重程度

判断抢救措施的效果休克的监测尿液皮肤颈静脉甲床粘膜脉搏神志状态周围静脉呼吸观察内容一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四记量：尿量休克的监测shock21常用病情监测指标血压

收缩压稳定在>12.0kpa(90mmHg)

脉压>4.0kpa(30mmHg)

有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约

4.0kpa(30mmHg)

提示血容量已补足CI=CO/体表面积（m2）⑹脉压<20mmHg；血小板<80×109/L休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。提示血容量已补足心灌流不足——心搏无力低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）收缩压<70mmHg或测不到各类休克患者的急救护理2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管血管活性药物使用原则：SM<50mmHg，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧扩容；加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症——ARDS、急性肾功能衰竭、心功能不全、DIC的发生凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏2、维持呼吸功能、供氧2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。1、主观资料即询问病史⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及；

脉搏

正常脉率<100次/分，充盈有力，能清楚触及桡动脉时，血压通常在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅能叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。尿量及比重

休克病人一般需要放置尿管观察尿量

>30ml/h，肾脏血液灌注良好<25ml/h，比重增加，肾血管收缩未解除或血容量仍不足。

特殊监测

1．中心静脉压（CVP）（5－12cmH2O）

2．肺毛细血管楔压（PcwP）(6-15mmHg)

3．心排出量（CO）（4－6L/min）4．动脉血气分析

5．乳酸

6

、胃肠粘膜内PH监测

休克的监测

中心静脉压(CVP)：

—代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为5～12cmH2O

主要受血容量、心功能影响<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑休克的监测

肺毛细血管楔压(PCWP)

—可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6～15mmHgPCWP低于正常值时→血容量不足PCWP↑→肺循环阻力增高临床意义与CVP相近，但更敏感休克的监测

心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO=每搏输出量×脉率CI=CO/体表面积（m2）

休克的监测

动脉血气分析：PH↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑休克中期休克晚期代偿期：正常或略升，脉压↓⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及；抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症——ARDS、急性肾功能衰竭、心功能不全、DIC的发生2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管PCWP低于正常值时→血容量不足持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧遵医嘱合理、正确使用有效抗生素则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O，则为心功能持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧（4）常服用何种药物，有无药物过敏史皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。1、主观资料即询问病史休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；身体评估的重点现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。头部抬高20°～30◦则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O，则为心功能⑸收缩压<80mmHg；休克的监测

DIC的检测：血小板<80×109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性降低急救护理措施体位保持呼吸道通畅供氧建立静脉通路保暖病因分析抗休克裤使用救护措施1、休克体位：头部抬高20°～30◦下肢抬高15°～20◦救护措施2、维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，并及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓励有效咳嗽、排痰必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸救护措施3、立即建立静脉通道

2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管

尽量选择静脉留置套管针，常规16～18号留置针

救护措施4、合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量血管活性药物使用原则：SM<50mmHg，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧扩容；血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用；低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。常用的药物有：地塞米松、甲强龙等。0kpa(30mmHg)休克中期休克晚期CO=每搏输出量×脉率2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗心排出量（CO）和心脏指数（CI）PCWP低于正常值时→血容量不足凡符合以上⑴以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。有细胞水肿者可用高渗盐水病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助肾血流持续不足——少尿或无尿1．中心静脉压（CVP）（5－12cmH2O）则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O，则为心功能二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管救护措施保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温5、体温调节救护措施

需要手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症——ARDS、急性肾功能衰竭、心功能不全、DIC的发生6、病因处理救护措施7、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。

抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。

救护措施轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（5%碳酸氢钠溶液）高血钾处理8、维持酸碱平衡护理措施严格遵循无菌操作技术原则加强口腔和呼吸道护理加强留置导尿管的护理遵医嘱合理、正确使用有效抗生素9、预防感染中心静脉压与补液的关系

中心静脉压血压原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液

高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸舒张血管

高正常容量血管过度收缩舒张血管

正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变，则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O，则为心功能不全。血小板<80×109/L脉压>4.皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及；在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量心灌流不足——心搏无力抗休克