门急诊病历质量评定标准

门急诊病历质量评定标准LT德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心为加强医疗质量管理规范医疗服务行为，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代量系统改进、持续改进的过程。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理1.是满足医疗工作要的各要素所进行的量管理，其人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔201154号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版2管理评价指南（2008年版。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意）外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。）Ⅱ、重返类指标1）患者出院31天内再住院率；2手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)；4、手术患者手术后败血症发生率；—2—5；6；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9；10、手术患者麻醉并发症发生率。V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；；4、手术患者手术后败血症发生率；5；6；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9；10、手术患者麻醉并发症发生率。Ⅵ、医院运行管理类指标：1、工作负荷1）门诊人次；健康体检人数；急诊人数；留观人数。2）住院患者入院例数；出院人数；住院患者手术例数；门诊手术例数。2、治疗质量：住院患者抢救例数。3、工作效率：1）平均住院日《16天）2)平均每张床位工作日；3）床位使用率90%—3——4——5—对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大是质量不稳定的主要因素是质量控制的基质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量环医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责（2）诊疗指南、技术操作规范（3）医疗流程（4）医疗质量考核标准。2.人力资源管理按照三级乙等中医院要求结合我院实际合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.要经常性地深入一线，服务一线。4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。—6—（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。（7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量1.临床路径管理：2.优势病种诊疗方案。五、医疗质量控制指标：见附件六六、考核方法和奖惩制度（一）科室质量考核科室质量检查标准共分为临床科室影像科室麻醉科血透室辅助科室、输血科、急诊科七个部分。（二）考核办法1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。（三）医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。（四）病历质量考核—7—1.每月检查病历书写质量各类检查结果均纳入病历质量管理考核与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题行单项款，按“住病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。（2，甲级：≥90分；乙级75--90分；丙级：＜75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份病历100元）1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。2.归档病历必须达到的基本条件:所有的医疗文书必须无缺失各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。特别说明没达到以上基本条件而送到病案室的病历查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。本办法自2017年2月1日起执行。附件1：德江县民族中医院医疗质量管理工作流程附件2：德江县民族中医院科室质量检查标准附件3：德江县民族中医院运行病历质量检查标准附件4：德江县民族中医院终末病历质量检查标准附件5：德江县民族中医院医疗质量控制目标德江县民族中医院2017年1月10日—8—附件1：德江县民族中医院医疗质量管理工作流程质控办医疗质量工作计划临床质量控制