脑梗死的溶栓治疗

脑梗死的溶栓治疗免费硕士博士论文论文天下自19Sus用溶栓疗法治疗脑梗死至今，仅文献报道己有近5者接受该项治疗。近年来，由于对脑梗死病理生理研究的深入、心功世关。研性。溶物1. 链激酶：用量(1.55.0)X105中心合作组(MAST-E)澳大利亚多中心合作组（ASK)大利多中心合作组（MAS果显示,于发病〜小时内静脉给予链激酶治疗，均因颅内出血，使急性期患者病死率规方法〔〕。2. 尿激酶：用量（634.5)国内多以U,万 〜 250 万 U 静 脉滴注。国外研究及评估均较少，可借鉴的经验不多，初步看与组织型纤溶酶原廉射。3. 组织型纤溶酶原激活酶（tisplasminogenactivator,t~PA)主要溶栓药物，用量为10100。mg开展了大量的研究；国内由于溶栓起步较晚，加之价格昂贵，有关这方面的研究甚少。Over在2例脑梗死患者发病后7〜3钟，小时内静脉滴注100m，造影（DSA)，8病例得到完全或部分再通，且均有很大程度的功能恢复。Mo（〕报道3例急性颈内动脉系统脑梗死，发病小时内静脉滴注t-PA发生屮等量脑实质出血例（6另有报道，〜小时溶栓者出血高达53%〔〕，因此目前多以小时为治疗的时间界限。〜小时内应用基因重组性t-发生率<10，6。二、选择性动脉内溶栓选择性导管术是一种较为复杂的技术，需要昂贵的造影设备及训练有素的介入及神经专业医师的配合，又由于受一定时间窗的限制，故其广泛应用受到国好。脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分为脑实质出血（P出血性梗死（H国外在这方面做了大量的工作。种药物的总出血率，H为10%(158/15(815并发HI均为25%P为10%尿激酶并发P为3%H为5.3t-PAP为8%H为23%〔，571溶栓后出血的可能机制为：（1)血后血管壁的损伤；（2继发性纤溶及凝血障碍；（3卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血〔1〕。脑出血的相关因素:1时间窗：国内外的意见基本一致，即溶栓应于小时内开始。Ley(道，小时开始治疗者出血发生率为25%,时开始治疗者为5%〜小时内应用基因重组性t-PA血率<10，(5动、静脉溶栓的出血率相似〔1〕，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低干静脉溶栓〔〕。2. 药物剂量：一般认为，t-PA<0.95g时 并 发 严 重 PH的 危 险 性 较 低()随剂量增加出血率增加（〕。链激酶静脉用量为（1515.X105U动脉用量(006.50)，05静U用量宜为2万〜25万U(内），动脉用量（112.X1超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用t-于尿激酶或链激酶〔1。3. 合并用药：vonKer对3例缺血性卒中患者静 脉 滴 注 t_P溶栓的同时，静脉注射肝素50后持活化的部分凝血酶原时间是正常的2倍，结果9例（28%)HI,例（9大块P并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大而积脑梗死。t-PA1合用并不明显增加P的发生率。欧洲急性中风合作研究中心（ECA研发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高〔1〕。我们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限。另据Le〔〕观内。率的尚、。4年龄：对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（8〜8岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和6岁以下患者相同（，9)也就是说年龄。5高血压：高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识，当收缩压>1mmHg1nunHg=0.P或舒张压>1mg，发生P的机会将大大增加〔4。6其他：心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。另外，纤维蛋白原降解产物（FDP)高可能与一些患者发生P有关〔，1113，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确（，9)因此，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化（1溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的。有研究表明，治疗前早期C检查己有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加〔，14),拟行溶栓治疗的患者宜先作头C检查，除外脑出血，现或灶治。溶栓后发生P的病死率为360%,54,11,接13)脑出血者；H的预后一般良好。据目前资料，及时采用基因重组性t-栓，，出血等。基因重组性t-为美国心脏病学会、美国神经科学研究院接受和推荐，邦中。、中试验ECA入选62例急性脑卒中患者，使用基因重组性t-PA.mg/最g,大量100,为6小时以内，平均用药时间为发病后4小时。3个月后，治疗组的致残率明显低于安慰剂组（P<0.治疗效果与安慰剂组差异无显著性。美国神经失常与中风研究院（NIN了62例卒中患者的随机双盲对照研究结果，使用基因重组性t-剂量为0.9，最为90r发病小时内给药。个月后，治疗组的致残率较对照组显著降低（P<0.00，近期治疗效果非常好（P<0.008)因重组性t-疗组颅内出血率较高，为6.4%照组为0.6%不影响治疗效果。基因重组性t-P的治疗效果与年龄、卒中类型和卒中的严重程度无关，而且9分钟内与9〜1钟内给药效果无差异（15。结合全美心脏学会和神经学会医疗顾问委员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内的经验〔16，有以下建议：1不推荐链激酶静脉溶栓；基因重组性t-在发病3小时内应用；应用国产尿激酶原则是发病不超过6小时，动脉溶栓总量为2万〜7万，造影时间小于1.5时，静脉溶栓总量5万〜25万，静脉滴注小于2小时，最好在小时内；对不肯定发病时间者不考虑溶栓。2必须经神经科专业医师确诊、神经影像学医师对C、MRI像评估后才，与梗选。3符合下列条件者不能入选：溶栓前症状和体征迅速改善者；起病伴癫痫发作不能有效控制者；伴单一神经缺损症状无法评分者，如共济失调、感觉障碍等；有脑出血史者；6个月内有脑梗死及颅脑外伤史，遗留明显功能缺损者;严重心肝肾功能不全者；心肌梗死者；外科手术及分娩者；半年内出现活动性消化性溃疡者；胃肠或泌尿系出血者；已知出血倾向者；口服抗凝剂，凝血酶原时间>1者病前4小时内静脉用过肝素，部分凝血酶原时间延长者；血小板计数<10X2几或>022.2mmo收缩压>180mmHg>100mmHg4行溶栓治疗需具备完善的紧急辅助治疗措施及处理颅内出血的抢救设备。5溶栓前应尽可能告知患者可能发生严重出血的危险及可能的疗效，签署愿。考献1Thrombolytictherapywithstreptokinaseinastroke.ThemulticenterAEuropetStudyTGroup.-N--EnglJMed,50.2OvergaardK,SperlingB,BoysenG,etal.Thrinacuteischemicstroke:danish:pilotstudy.St1446.3MoriE,YonedaY,TabuchiM,ousrecombinantetal.Intravenacuecaotidareyterirystoousrecombinanttissue plasminogen activator inNeurology, 1992 ， 42:976-982.4LevyEBroTGHalECJr,etal.Factorsrelatedintracrhematformainopatientsreceivingtissueplasmiactivforcuischstroke.o19945291-297.5 WardlawJM,WarlowCP.Thrombolysisinacutedoseitwork?Stroke,1992,23:1826-1839.6 voKumm，rHacW.Safetyefficaintravenoustissueasmiactivanrepainacumiddlerebralarterystroke.Stroke,1992,23:646-652.7 贺茂林，陈清棠急性脑梗塞尿激酶静脉溶栓治疗的初步临床观察.’经内科学术年会论文汇编，1996.3-4.et8 rtTG,HaleyECJr,LevyDE,for al.Urgenttstoke.atetadinseed I.Pilotstudyoftissueplasminogenactivwithin90minutes.Stroke,1992,23:632-649 HaleyECJr,LevyDE,BrottTG,etal.Urgenttherstoke.Partadinseed I. Pilotstudyoftissueplasminogenactivato91-180minutesf，o1set.1Stroke10HaleyECJr,BrottTG,SheppardGL,etal.PilotrialoftissueplasminogenactivatorinacuteTPABridgingStudyGroup.Stroke,1993,24:100011MarshlMrJP.CurrentmanagementofischJNeurolNeurosurgPsychiatry,1993,56:6-16.12LevineSR,BrottTG.Thrombolytictherapyidisorders.ProgCardiovascDis,1992,34:235-26213SloanMA,PriceTR,PetitoCK,etal.Clinipathogenesisofintracerebralhemorrhageaftertherapyforacutemyocardialinfarction:theThMyocardialInfarction(TIMI)IIPilotandRandomcombinedexperience.4Neurology,8199514Ueda,HatakeymY，etalEval