风湿性疾病总论

- -第九篇风湿性疾病第一章总论【概述】风湿性疾病(rheumaticdiseases)是泛指影响骨、关节及其周围软以是感染性、免疫性、分泌性、退行性、地理环境性、遗、是也可以是精神性或功能性的包括各种关节炎在的弥漫性结缔组织病是风湿病的重要部分但风湿病不只限于漫性结缔组织病。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病(connectivetssuediseaseCTD)是风湿性疾病中的一大类它除有风湿病的慢性病程肌肉关节病变外，尚下特点：1性(慢性甲状腺炎1型糖尿病等)官特异性两大类CTD属非器官特异性自身免疫病，自身免疫性是CTD的发病基础。自身免疫性(autoimmunity)是指淋巴细胞丧失了身组织(原至于淋巴细胞对自身组织出现免导致组织的损伤促发自身免疫性的病因不完全清楚在各个CTD的发病中可能不完全相同大致制可能与淋巴细胞活化有关活化后的T细胞可以分泌大量的性细胞因子造成组织的损伤破坏激活B淋巴细胞产生大量抗 编- - -①贺侵A—B27细因HLA一B27间有非关性，它们通过相同的氨基酸序列出模拟交叉反应而引起脊柱关。又如EB病毒、腺病毒可抑制细胞凋亡产物的清除诱发自身免疫反应②传基础：炎(AS)系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节(A)等均有不同程度的遗传倾向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病与LA及A多个基因相关些相关的易基因调控了免反应并可能引起发病及影响疾病的严重性。③隐藏的细位被暴露为的自身抗原。④性激素⑤他：如原等。2．以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3．病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。4．异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现差异甚大。5．对糖皮质激素的治疗有一定反应。6．疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到后。【风湿性疾病的畴和分类】风湿性疾病根据机制、病理及临被分为十大类近200种疾病，表91—1是对这一分类的简单归纳。表9-11风湿性疾病的畴和分类 编- - -1.漫病：肌、重叠综合征、血管炎病等2．脊柱关节病：强直性脊柱炎、Reiter综合征屑病关节炎、未分化关节病等3．退行性变：骨关节炎(原发性，继发性)4．与代和分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等5．和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热等6．肿瘤相关的风湿病：A．原发性滑膜瘤膜肉瘤等B发性(多发性骨髓瘤、转移瘤等)7变(周围神经受压、神经根受压等、雷诺病等8．骨与软骨病变：骨质、骨软化、肥大性骨关节病、漫性原发性骨、骨炎等9、其他痛综合征(如精神性风湿病)等10．其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、 编- - -物相关的综合征、慢性活肝炎等总体来讲，风湿性疾病是一常见病，但些疾病相对少见。据我国不同地病学的调查：类风湿关节炎(RA)患病率为032～036炎(AS为0.25疮)为．7％，原发性燥综合征(pS)为0．，骨关节炎(OA)在50岁以上可达50％，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制与之相关的风湿热已明地减少说明风湿病病谱也随时代不同而。【病理】风湿病的病理改变有炎症性反症性病变不同的疾其病变出现在不同靶组织(受损最突出的位表9—12由此而构成其特异的临床症状症性反应除痛风节炎是酸盐结晶所导致外其余的大部分因免疫反应引起后者表现为局部组织湿病的另一常见的共同病理改变亦以血管壁症为主造成血管壁的增厚管腔使局部组织器血弥漫性结缔组织病广泛损害和临床表现与此有关。表12风湿性疾病的病理特点注：S：干燥综合征；SSc：系统性硬化病P／DM：多肌炎／皮肌炎【病史采集和体格检查】风湿病是一个涉及多个学科多个系统的疾病其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包脊柱的体格检查因为风湿病 编- - -，括RAOA限于关节的多脏器损害的系统性疾括SLE、血管炎、pSS等。详能状况及其演变同时了解关节以外统受累情况也是必不可病检功师对风湿病患者做出初步指导进一步辅助检查现将常见关节炎的关和常见弥漫性结缔组织病的性临床表现分别列于表913表9—14。表9一l_3节炎的特点注PIPMCP掌；DIP远端指间关节关节炎指累及4个或4个以下的关节，多炎指累及4个以上的关节表9—14常见弥漫性结织病的特异性临现病名特异性表现SLE：颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血血，血小板减少，多浆膜炎Pss：口、眼干，腮腺肿猖獗龋齿，肾小管性酸，高球蛋白血症DM：上眼睑红肿Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力SSc：雷诺现象，指端缺血性溃硬指，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿：鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 编- - -大动脉炎脉，颈部、腹部杂音贝赫切特病：口腔溃疡，外阴，针刺反应【实验室检查】(一)一般性检查必量蛋白尿都可能与CTD有关肝肾功能又可用药后可出现的损害和比较打下基础。(二)特异性检查包括关节液、血清自身抗体和补。1．关节镜和关节液的检查关节镜是通过直视来观腔表层结构的变化目前多应用于膝关节本检查对关节病的诊治和研究均的组织标本病理疾病的诊断也有重要作用疗作用有关节液引流(化脓性关节炎关节腔灌洗清除破坏的软骨碎片、残物(OA)，滑膜的剔除(RA)等抽取关节液的检是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因结晶焦磷酸盐结晶和细菌的存在所有抽得的关节液都要细胞的与计数症性关节液细胞总数往往<200×06中性粒细胞不高；而炎症性关节液的白细胞达20000×06／L以上，中性粒细胞达70仅更。光学显微镜和偏振光显微镜检查各种结晶是必要的需要时可做细菌 编- - -革兰染色和培养。2．自身抗体的检测对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是CTD的早期诊断至。现在应用于风湿病学临床要自身抗体有：(1抗核抗(antinuclearantibodies，ANAs是抗细胞核成分的抗体。细胞核包含多种，所以AAs其实是抗核多质的抗体谱。根据细种成分的理化特性和分布部位及其临床，将ANAs分成抗DN抗组蛋白、组蛋白和抗核仁抗体四大类。其中抗非组蛋白抗体是指抗不含组蛋白而可被盐水提取的可溶性抗原(extractablenuclarantigensENA)抗体通常称抗ENA抗体ANAs阳性的患者要缔组织病的可能性但应多次或多个实检查可能存在低滴度的ANAs绝不能只满足于ANs阳性而应对阳性标本进行稀释度测定外ANAs存在一个谱对Ns阳性患者，除了检滴度外还应分清是哪一类ANAs的s其以。(2风湿因子(rheumatoidfactor，RF)于RA、pSS、SLESSc等多种CTD流行性感冒等，寄染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结、亚急性细菌性心膜炎等，某些肿约5％的正常人群。因此RF的特异性较差，对RA诊断有局限性，但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活动性。 编- - -(3中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophilcytoplsmiantiodies，ANCA)：对血管炎病尤其是Wegener肉芽肿的诊断和活动性判帮助中性粒细胞胞浆含有多种抗原成分其中以丝氨酸蛋白酶一3(PR3)和髓过氧化物(MPO)与血管炎病相关密切(详见本篇第六章)。(4磷脂抗体：目前临床应用的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、动静脉血栓、习惯性自发性流产。(5角蛋白抗体谱是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子(APF)角白(AKA)的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白(filaggrin)，其抗体FA与APF、AKA均可出现在RA氨酸多肽(CCP)段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原以人合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异性。自身抗体对CTD的早期诊断极有但敏感性异性有一定围而且检测的技术也起假阳性或假阴性结果因此临床的判断仍是诊断的。不同的弥漫性结缔组的自身抗体见表9—15。表15不同的弥漫性结缔组的自身抗体。3．补体测定血清总补体(CH50)、3和C4有助于对SLE血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫在E时CH50的降低往往伴有C3或4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。 编- - -4．病理活组织检查所见病理对诊断有决定性意义指导治疗的作用。如唇腺炎对SS、肾组织对狼疮、血管炎同病理表现对应各种血管炎病等。【影像学】影像学在风湿病学中是一个重检测手段有助于各种关节脊柱病的诊断诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判。(一)X线平片是骨和关节检查的最常用影像学技术其缺点是不易发现较小的关节破坏病灶对关节周围软组织除肿胀和钙化点外很难其他改变，因此X线平片对早期的关节炎不敏感。(二)数码X线像是通过电子数码来成像影像清晰可过互联网到远处，在电脑储存，但价格相对高。(三)电子计算机体层显像(CT)胸锁关节、椎间盘等，其敏感度较X线平片高。脑CT用于SLE的中肺T则用来发现合并于CD尚可治疗的肺间质病变和较晚期的肺间质纤多排螺旋CT也可用于对大动脉炎的血管进行检查。(四)磁其振显(MRI)肌炎急性期的诊断均有帮助， 编- - -(五)血管造影对疑有血管炎病者有帮助在结节性多动脉炎大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变围但它属创伤性检查临床应用有一定限制性。【治疗】风湿病一旦诊断明确应早期开疗。治疗措施包括教育、应用原则加以叙体将在各病中再予以分述。药物治疗主要包括非甾体抗炎药糖皮质激素改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某。(一)非甾体炎药(nonsteroidalantiflammatorydrags，NSAI)临床应用广泛用作改善风湿病类关节肿痛的对症药物它不能控制原发病的病情进展NSAID十种化学结构不同的制剂现知各类SID的镇痛抗炎机制相同即抑制组织细胞产生环氧化酶(COX少X介导产生的炎症介质——前列腺素。20世纪90代X被发现有两种同工酶，即COX_1和COX_2理情况下COX_1和COX_2可以同时表达于人体肾、卵巢等组织。COX_1主要表达于胃黏膜，血小板仅有CO_1。CO_2产生的前列腺素主要见于炎症部位导致该组织的炎症性反应生因NSAID兼有抑制COX_1和COX_2的作用抑制COX_2达到抗炎镇痛的疗效，抑制CX1后出现胃肠道不良，严重者甚至出现溃疡、出血、穿孔。肾的COX一1受抑制后出现水肿、电 编- - -少NSAID的胃肠不良反应，20世纪末选择性抑制COX-2的NSAID塞来昔布问世，选择性COX_2制剂效与传统NSAID相似，对肾的不良反应与传统NSAID性O_2抑制剂对O-1产生的血栓无抑制作用，故有血栓形成的不良反应，已有一些研究报告提示本药可增加心血管意外事件的发生。对此相关学者都在谨慎地进行究在临床上应用本药时特别是对老年患者应十分慎重，并应严密随访。(二)糖皮质激(简称激素)种CTD的一线药但非根治药物它有很强而的节本激素的昼夜活性规律另一是位于体各种细胞具有抗炎和调节代的作用当激素与胞浆受体结合成受物时它进入细核与染色质相结合，改胞合成的蛋白性抑制核转录因子kB(NFkB巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用减少循环中的淋细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少说明激素以抑制细胞免疫作氢塞米松等激素虽个强劲的抗炎药在CTD用广泛但有较多血消 编- - -化性溃疡等临床应用时须掌握适应证和药物剂量同时监测其不良反应。(三)改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD)是指可止和延缓RA关节骨结构破坏的药物，是一组有不同化学结构的药物或生物制剂其特点是起效慢停药后作用的消失亦慢，故曾被称为抗风湿药。现纳入该组的生物制剂起效，故称其为慢作用抗风湿药已显。这组药物借其抑制淋巴细胞作用(抗疟药例外而达到缓解RA或其他CTD但不能消除的免疫炎症反应因此非治药物。其作用机制见表1—。表9-1-6改变病情湿药物的重要机制药名作用制柳氮磺吡啶:不太清楚，本药在肠道分解为5一氨基水酸和磺胺吡啶前者抑制前列除吞噬细胞释放的致炎性氧离子节炎患者服本药2周后，周活化淋巴细胞减少金制剂:抑制单核一巨胞分泌IL-l抗疟药:通过改变细胞溶酶体的pH，减弱巨噬细胞原递呈功能和IL-1的分泌减少淋巴细胞活化青霉胺:通过疏基改变T、N、单核细胞膜性能，改变细胞反应性硫唑嘌呤:干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋胞合成和生长受阻 编- - -甲氨蝶呤:通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷合成，使活化淋巴细胞合成和生阻来氟米特:其活性代物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成阻环磷酰胺:交联DNA和蛋白使细胞生长受阻吗替麦考酚酯:其活性代物通过抑制次黄嘌呤单核