腹部结核的影像学表现

关于腹部结核的影像学表现第1页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三概述除肺结核病之外，发生在全身各器官、各系统的结核病均属肺外结核病的范畴。肺外结核病约占全部结核病的5%-30%。肺外结核病可单独存在或与肺结核并存，大部分肺外结核由肺结核通过血行播散、淋巴循环或逆行传播，也可直接蔓延到肺临近的组织与器官。免疫抑制人群肺外结核病发生率更高，患结核病的免疫抑制人群中，单独肺结核占38％，单独肺外结核占30％，肺结核与肺外结核同时存在者占32％。第2页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三腹部是肺外结核最常见的发病部位，实质脏器受累多于空腔脏器。腹部结核可发生于单个脏器，也可多器官、多系统同时发病。腹部结核临床表现可较隐匿，常缺乏结核病典型的临床表现，易漏诊与误诊。尤其是不伴肺结核者，诊断较难，常需临床、影像与病理相结合才能确诊。第3页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三一、腹部淋巴结结核腹部淋巴结结核是腹部结核病最常见的表现，占55%-66%。最常见的表现是肠系膜和胰腺周围淋巴结肿大，常多组淋巴结同时受累。大多数（40%-60%）腹部淋巴结结核表现为干酪样坏死的特征：淋巴结肿大，中央低密度，增强扫描呈环形强化。其他的表现包括淋巴结融合成混合密度肿块、密度均匀、强化均匀的肿大淋巴结及淋巴结数量增多但大小正常或稍增大等。腹部淋巴结结核所致淋巴结肿大一般不会导致胆道、胃肠道或泌尿生殖道的梗阻，一旦出现梗阻则提示其他疾病的可能。

第4页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，71岁。腹膜后区可见环形强化肿大淋巴结（箭头），主动脉旁亦可见肿大淋巴结，不均匀强化（箭）。第5页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女性，37岁，肺部无结核病灶。肝门、肝胃间隙、腹膜后区，大网膜、肠系膜区多个形态大小不等、环状强化淋巴结（箭）。第6页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，54岁。胃底小弯侧、脾门、胰腺后方多个肿大淋巴结，环状或分隔样强化。第7页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三二、结核性腹膜炎腹膜为覆盖在腹、盆腔壁（壁层）和脏器表面（脏层）的薄而光滑的浆膜，壁层与脏层腹膜共同围成腹膜腔，腔内仅有少量浆液，病变时可产生大量腹水。壁层与脏层腹膜之间或脏层腹膜之间互相返折移行，形成网膜、肠系膜和韧带等诸多重要结构。结核性腹膜炎占全部结核病的5%，是腹部结核常见的表现，约占其1/3。腹膜炎可以经血行、淋巴循环播散而来，也可以是淋巴结结核破溃或者胃肠道、输卵管结核直接蔓延。结核性腹膜炎分4型：腹水型、粘连型、干酪型、脏层腹膜结核，各型可单独或同时出现。第8页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三腹水型：最多见，约占90%，预后最佳，因含有较多的蛋白和细胞成分，CT多表现为稍高密度腹水，有一定特征性。病理上多有腹膜增厚与粟粒状结节，CT多为腹膜光滑均匀增厚，腹膜钙化少见但有较高诊断价值。粘连型：占60%，腹水量较少而大量纤维组织增生导致腹膜、网膜和肠系膜广泛粘连、增厚为该型重要特征，并有不同程度强化。干酪型：少见，多有前二型演变而来，但为本病重型。病理上以干酪坏死为主，伴大量纤维组织增生与粘连。CT表现为腹内大量多房囊样病变，囊内为干酪坏死物，增强扫描不强化，囊壁与分隔多轻度强化。脏层腹膜结核：罕见，多表现为脏器表面粟粒性结节或脏器包膜增厚。结核性腹膜炎需要与非结核性腹膜炎、腹膜原发或继发恶性肿瘤等鉴别。第9页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，49岁。左上图：双上肺活动性结核（箭）。右上图：腹部平扫示少量腹水（红箭），大网膜呈颗粒状、结节状、饼状增厚（白箭）。左下图：增强扫描大网膜病变无明显强化。第10页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，21岁。双上肺结核（白箭），胸水；肠系膜、大网膜污垢样浑浊、增厚（白箭）；肠系膜及腹膜后淋巴结肿大，中央坏死，环状强化（黄箭）。第11页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女，26岁。左上图：双上肺肺活动性结核（白箭）；右上图：腹膜增厚、明显强化（白箭），肠系膜大网膜污垢样浑浊（红箭）；左下图：腰椎骨质破坏（红箭），右侧腰大肌脓肿（白箭）。第12页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，23岁。左上图：大网膜颗粒状、结节状增厚（红箭），小肠系膜缆绳样纤维条缩影（黄箭）；右上图：大网膜增厚及腹水（白箭），腹膜扁丘状增厚（黄箭）。下图：术中见大量纤维粘连带。第13页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三结核性腹膜炎，3个不同病例。左上图：显示多浆膜腔腹水（黑箭），密度较膀胱内尿液（白箭头）稍高，腹膜增厚(黄箭)。右上图：腹膜均匀增厚（三角箭头），大网膜浑浊（箭），腹水。左下图：大网膜、肠系膜密度增高、浑浊，呈饼状增厚（箭头），小肠壁增厚（星号）。第14页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，43岁，发热、腹胀，血CA125:1241u/ml，确诊结核性腹膜炎，活动期PET-CT高摄取（红箭与白箭）。第15页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三腹膜结核与肠系膜转移瘤鉴别肠系膜为转移瘤好发部位，尤其是腹部恶性肿瘤，以卵巢癌为代表。其影像学表现与腹膜结核类似，有明确腹部脏器原发恶性肿瘤史时较易诊断，但肿瘤史不明确时，单纯依靠影像学与腹膜结核鉴别有时较困难，需积极寻求病理帮助。临床上可见因恶性肿瘤患者免疫力下降，继发腹膜结核的情况，鉴别诊断极为重要。2例卵巢癌腹膜转移瘤。左图：小肠肠系膜积液，大网膜污垢样增厚，腹水。右图：大网膜饼状增厚。第16页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三三、肠结核肠结核为消化系统结核中最常见者。可因吞咽含结核菌的唾液感染，偶因饮用含牛型结核杆菌的牛奶而致病，但绝大多数继发于肠外结核病。据统计，25%～50%的肺结核患者可并发肠结核。肠结核多累及回盲部（占90%），原因可能有：1、含结核杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较久，增加了肠粘膜的感染机会；2、结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富。分型：1、溃疡型（60%）：易慢性穿孔；2、增殖型（10%）：肠壁增厚明显，肠腔狭窄，易肠梗阻；3、混合型（30%）。肠结核常见临床表现：腹痛、腹泻、便秘、腹部扪及肿块（多见于增殖型），可有结核全身中毒症状。第17页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三钡餐检查：肠壁增厚，管腔向心性狭窄，可伴有狭窄后扩张，可发生在小肠的任一段，若累及回盲部，则强烈提示结核。跳跃征：由于肠管炎性刺激出现激惹现象，当钡剂行至病变肠道时，钡剂瞬时通过该肠管，如同跃过，回盲部较为明显。钡灌肠：回盲瓣水肿、增厚，功能不全是肠结核的特征。肠结核病严重者可致环形狭窄，伴随盲肠皱缩，并由于结肠系膜的收缩而偏离右结肠窝。CT用于胃肠道结核越来越广泛，常表现为回盲部肠壁增厚，典型者为向心性的增厚（近段盲肠为偏心性增厚）；肠粘连；常见局部淋巴结肿大。肠结核主要应与克隆氏病鉴别。第18页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三回盲部结核结肠气钡双重造影显示结肠显著回缩（小白箭），回盲瓣功能不全，结肠内造影剂大量逆流至回肠，且回肠不均匀狭窄（黄箭）。大白箭为盲肠。第19页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三溃疡型肠结核：结肠挛缩，造影剂迅速通过，该段病变肠道空虚，即跳跃征。治疗好转后，此征象可以消失。本图片来自丁香园！第20页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三末段小肠结核：回肠壁增厚（箭头），管腔尚无狭窄。第21页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，20岁。图A:CT横轴位示回盲部肠壁不均匀增厚（箭）；图B:增强扫描明显强化（箭）；图C:冠状位示回盲部肠壁增厚且明显强化（黑箭），多个肠系膜淋巴结肿大，中央低密度，环状强化（白箭）。图D:内镜见多个回盲部多发环状溃疡。第22页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三图1：回盲部肠壁增厚，浆膜面毛糙；图2：增强扫描增厚之肠壁明显强化；图3：术后大体标本；图4：病理示肠结核。第23页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，61岁，脐周痛3天。肺结核病史2年，未规范治疗。图示回盲部肠壁明显均匀环状增厚（白箭），结肠系膜浑浊（黄箭），增强中度强化。肠镜：回盲部表面水肿、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过，活检证实为肠结核。第24页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三肠结核鉴别诊断：Crohn病克隆氏病是一种慢性、复发性、原因不明的胃肠道肉芽肿性炎性疾病，可发生于消化道全程，呈节段性或跳跃性分布，但以回肠末端及右半结肠多见，临床上以腹痛、腹泻、腹部肿块、肠瘘、肠梗阻等为主要表现，发病年龄多在15-30岁，无明显性别差异。克隆氏病表现为肠管壁增厚，僵硬，强化明显，若克隆氏病累及回肠末段，回肠系膜内的直小动脉增多、扭曲、扩张，加上肠系膜纤维脂肪增殖，肠系膜血管间距加大，影像学上表现为梳齿状排列条缩影，呈“梳齿征”，较具特征性。第25页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三受累回肠壁增厚，肠系膜血管呈“梳齿征”（箭）。第26页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，75岁，上腹闷痛伴消瘦1月，肺结核病史。胃底部小弯侧壁明显增厚，腹膜后环形强化淋巴结，胃镜示凹陷性溃疡（箭），病理证实为胃结核。胃结核非常少见，仅占消化道结核的0.2%。胃结核多累及胃窦、远段胃体，刺激溃疡病发作，窦道、瘘管的出现提示结核病。第27页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三四、肝结核肝结核为结核病全身性播散之局部表现，患者常同时患肺结核或肠结核。结核菌可经血行、淋巴及直接侵犯等途径进入肝脏。肝结核临床上较少见。由于肝脏具有丰富的单核巨噬细胞系统和强大的再生修复能力，胆汁又能结核菌的生长，肝脏血供丰富且含有大量脂肪酸，结核菌一般不易在肝脏聚集生长，当免疫力下降才易发生肝结核。肝结核CT分型：（1）粟粒型：多见。平扫CT可见肝肿大，肝内多发粟粒状低密度灶；有时平扫不易发现病灶，须增强扫描才能发现。此型若无肝外结核存在，只靠CT检查多不能确诊，必须靠病理诊断。绝大多数粟粒型肝结核经药物治疗后，病变吸收、纤维化、钙化。

（2）结节型：一般直径<3cm，平扫结节表现为低密度或密度不均匀之混合密度。增强扫描可见轻至中度的边缘强化。病变单发或多发，中心形成干酪性坏死，并可形成结核性脓疡。

（3）结节肿块型：CT表现为结节与>3cm的肿块，并可有钙化，周围可有纤维假包膜，常环状增强。结核性胆管炎极为罕见。上述CT表现缺乏特异性，需与转移瘤或肝脓肿等鉴别。第28页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三肝结核。肝右叶多发粟粒状低强化结节（白箭），少量腹水（黑箭）。第29页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，51岁，间断性发热2月。平扫：肝右叶低密度病灶，边缘不清，中央密度稍高，动脉期病灶边缘强化，门脉期外周进一步环状强化，其内部亦见环状强化，可能因为病灶内部残留肝组织强化，中心区无强化，为干酪样坏死。第30页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三肝结核向肝包膜外蔓延并侵犯腹壁（白箭），肝内部分明显厚环状钙化（黑箭），肝周少量腹水（黄箭）。第31页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三五、脾结核脾脏是一个免疫器官，结核菌难以在其内存活，故脾结核，尤其是独立的脾结核很少见，多同时发生脾外结核。脾结核CT表现分型：

1、粟粒型：较多见，多表现为脾脏肿大，密度正常或稍低，易漏诊，CT增强扫描或MRI价值较大；

2、结节型：CT表现为边界不清、大小不等的多发低或等密度灶，增强后病灶无或环状强化。

3、脓肿型：结节或肿块液化时，形成脓肿，CT表现为脾内单发或多发类圆形低密度灶，增强后病灶边缘强化。

4、钙化型：当机体抵抗力增强或经抗结核治疗，干酪病灶在愈合过程中可产生钙化。治愈的脾结核也可不残留钙化灶，脾形态可恢复正常。

5、混合型：指以上两型或两型以上同时出现。第32页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女，36岁，左上腹胀痛一年，胸部平片未见异常。脾脏肿大，内可见多发稍低密度小片影，增强扫描见多发结节状低强化病灶。手术后证实脾结核。第33页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三肝、脾粟粒性结核。增强扫描，肝脏、脾脏弥漫性粟粒样低密度结节，边界清晰或不清。第34页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三

68岁，女，AIDS患者。脾脏可见多个粟粒样低密度小结节影（黄箭

)；

胰周见多发肿大淋巴结影（黄箭），脾内见小结节状低密度灶（红箭）；肺内多发性结核病灶（黄箭）。第35页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女，35岁，肺结核病规范治疗后2年。脾内多发钙化密度为主的形态大小不等之结节与肿块。第36页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三六、胆囊结核胆囊结核在临床中极其少见，尤其是原发性胆囊结核更为罕见，多为体内其他部位的结核菌播散至胆囊引起。胆囊内高浓度的胆酸对结核菌具有较强的抑制作用,当人体免疫功能良好的状态下一般不发病,当有胆囊结石、慢性胆囊炎时，由于结石和炎症对胆囊黏膜的损伤,胆囊内胆汁排出受阻使胆汁的抑菌能力下降，是胆囊结核的局部致病因素。而全身免疫力下降，可能是胆囊结核致病的全身因素。胆囊结核的影像学与临床表现无特异性，与非结核性胆囊炎、胆囊癌难以鉴别，需要结合胆囊外结核病史、实验室检查等综合考虑。第37页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女，57岁，糖尿病史，反复上腹部胀痛5月余。本病例来自丁香园！CT：胆囊内膜明显增厚（白箭），囊壁明显水肿增厚（黄箭），胆囊周围可见囊状低密度区，胆总管增宽（黑箭）。MRI-T1：胆囊内膜增厚（白箭），囊壁增厚（红箭），胆囊周围见小囊状低信号区。T2：胆囊及囊周可见多囊状高信号，内见低信号分隔。第38页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三七、胰腺结核胰腺结核十分少见。常为全身其他部位脏器结核经血行播散或胰腺周围淋巴结核侵犯胰腺所致。胰腺对结核杆菌具有特殊的抵抗力，推测可能与胰腺分泌的消化酶对结合杆菌有破坏能力有关。Auerbach对297例粟粒性结核尸检发现胰腺受累仅4.7%。胰腺结核CT表现：常表现为胰腺多发低密度病灶，呈局限或弥漫性分布，边缘多不清楚且多呈轻-中度强化，几乎均伴有胰周淋巴结肿大、环状强化，胆总管阻塞少见。由于对胰腺结核认识不足，术前诊断往往困难，与胰腺肿瘤尤其是胰腺癌鉴别较难，需结合病史、临床表现、实验室检查等综合考虑。第39页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三胰头区可见多发囊实性低密度病灶，环状强化，内部残留少量正常胰腺组织，呈结节状强化（黑箭），肠系膜上动脉、静脉受推挤移位（黄箭）。第40页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三胰颈部背侧可见多发低密度结节影，边缘性强化（白箭），胰尾萎缩（红箭），腹膜后淋巴结肿大，环状强化（黄箭）。第41页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三八、肾上腺结核约6%活动性肺结核患者发生肾上腺结核，多双侧受累（90%）。随着双侧肾上腺干酪样坏死的逐渐发展，肾上腺组织受到严重破坏，肾上腺皮质激素分泌不足，反馈刺激垂体前叶，促肾上腺皮质激素及其相关肽N-POMC，MSH，CPH等分泌增加，出现皮肤粘膜色素沉着等临床症候群，称addison综合征。在我国，肾上腺结核是成人addison综合征最主要的原因。活动性肾上腺结核的CT表现为双侧肾上腺增大，其内部见低密度坏死区，有或无钙化，病变边缘或内部分隔强化。第42页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女性，38岁，反复发热，咳嗽。CT：双肺血行播散型结核，伴右侧胸水。MRI增强扫描，双侧肾上腺明显肿大，信号不均，边缘、分隔强化，并见中央大面积无强化低信号区（箭）。第43页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，47岁，乏力，纳差，胸部CT未见异常。

腹部平扫示双侧肾上腺结节样或肿块样膨大，内见结节状或条状钙化。增强扫描，双侧肾上腺呈边缘性强化，内部无或结节状强化。第44页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女，21岁，全身色素沉着，逐渐加重，乏力，月经量减少。ACTH>1250pg/ml。双侧肾上腺肿大，左侧更著，边缘性强化，左侧腹膜后区见巨大脓肿形成。第45页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三双侧肾上腺结核。右侧肾上腺见呈边缘性强化之肿块，左侧肾上腺见边缘及分隔强化之结节，内部呈低密度（黑箭）。大网膜污垢样、结节状增厚（白箭）。第46页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三九、泌尿系结核泌尿系结核中肾结核最常见、且一般最先发生，并逐渐由肾脏蔓延至整个泌尿系统。肾结核绝大多数由肺结核血行播散至肾脏，70%-75%肾结核患者合并有肺结核。结核杆菌随血流侵入肾脏，多数情况下（约90%）首先在双侧肾外层皮质部分的肾小球毛细血管丛中形成多发结核病灶。此时若人体的全身免疫和肾脏局部抵抗力较强，细菌数量和细菌毒力下降等因素，绝大多数病例的全部病灶均可愈合而不引起任何症状，也难以发觉，但在此时期尿液中可查见结核杆菌，称为“病理性肾结核或临床前期肾结核”；反之，少数病灶不愈合而进一步发展，并侵犯肾髓质，就形成“临床期肾结核”。第47页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三临床前期肾结核中仅3%～7%发展为临床期肾结核。未经治疗的肺结核患者中约4%-8%合并临床期肾结核。肾结核多见于中青年，男多于女。约90%的肾结核为单侧性。泌尿系结核的主要临床表现：膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）、血尿、脓尿、腰痛，并可出现全身症状。肾自截：属于肾结核的终末期。肾结核病灶内大量钙盐沉积，致使整个肾脏大部或完全钙化，肾显著萎缩，肾功能完全丧失，输尿管完全闭塞，膀胱结核逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，称肾自截。第48页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三一侧肾结核伴对侧肾积水：肾结核常伴患侧肾积水，但少数（3.2%）情况下，出现对侧肾积水，属于晚期肾结核的重要并发症。其原因如下：1）膀胱结核导致膀胱壁纤维化、挛缩，失去正常伸缩功能，膀胱容量缩小，膀胱内压长期增高，造成对侧肾积水，此为主要原因。2）膀胱结核性病变愈合后，可造成对侧输尿管口狭窄；3）对侧输尿管的膀胱壁内段瘢痕形成，失去膀胱排尿时的抗返流作用，尿液逆流；4）对侧输尿管下端结核愈合后，形成下端输尿管狭窄。肾结核合并腰大肌脓肿：约占肾结核的12.5%。肾周间隙由肾前、肾后筋膜围成，肾后筋膜内侧附着于腰大肌后半部分或腰方肌，故肾周间隙与腰大肌直接相邻，而无肾后筋膜将二者分隔开。腰大肌表面覆盖髂腰肌筋膜，肾结核病灶突破肾脏纤维膜进入肾周间隙，进而可突破髂腰肌筋膜侵及腰大肌，并可向下累及髂腰肌。第49页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，24岁。左肾增大，肾实质内可见多发形态大小不等之囊状低密度区，无强化，肾实质变薄，强化程度明显减弱。术后病理证实干酪型肾结核。第50页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三左肾、输尿管结核。女，45岁，肺结核病史1年。左肾实质内可见多发囊状低密度区，肾盂、肾盂、上段输尿管积水扩张，左侧输尿管壁明显增厚（白箭）。第51页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女性，46岁，咳嗽、咳痰，颈部淋巴结肿大4个月。右肾肿大，实质内可见多囊状低密度病变，肾盂扩张、受压，分泌期可见造影剂充填（红箭），输尿管不均匀增厚（黄箭）。术后病理证实肾、输尿管结核。第52页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三双肾结核伴膀胱结核。男，53岁。上图：左肾实质变薄，密度不均（黄箭），实质内及肾盂可见钙化灶（白箭），右肾实质内可见囊状低密度病灶（红箭）；下图：膀胱壁不均匀增厚，容积缩小。本病例来自丁香园！第53页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三肾结核、膀胱结核。双侧肾盏数量减少，正常杯口形态消失，扭曲、扩张（箭）。膀胱挛缩，表面毛糙，可见多个溃疡或假性憩室（箭头）。第54页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三A:女，47岁，左肾结核切除术后2.5年，经右肾造瘘管注入造影剂显示膀胱挛缩（黑箭）与右侧输尿管明显扩张、扭曲（黄箭）。B:男，22岁，左肾结核切除术后1年，静脉肾盂造影显示右侧输尿管明显扩张（黄箭），挛缩小膀胱（黑箭）。第55页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，42岁，肺结核病史2年，尿频尿急伴肉眼血尿1年。CT:左肾多发囊状低密度病灶（白箭），右侧肾集合部轻度扩张（黄箭）。IVP:示挛缩小膀胱（黄箭），右侧肾盂、肾盏及输尿管轻度扩张、积水（黑箭）。第56页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三左上图：平扫，右肾见多个低密度区（白箭），其内部可见砂砾样钙化（黄箭）双侧腰大肌可见低密度区；右上图：增强扫描，右肾及腰大肌低密度区均无强化，边缘轻度强化；左下图：冠状位，示右侧腰大肌脓肿向下流注（红箭），右侧输尿管壁增厚（黄箭）。第57页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三增强扫描，右肾上极囊状液性密度影（白箭），右侧腰大肌巨大液性密度肿块影，并向下流注（黄箭），右侧髂肌形成多个小囊状低密度病灶（红箭）。术后证实均为结核性脓肿。第58页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，26岁，右侧髋部不适1年，潮热、盗汗，手术证实腰大肌结核性冷脓肿。双侧肾脏正常（白箭）；右侧腰大肌、髂窝脓肿，并向下流注至右侧大腿根部（红箭），右侧髂骨骨质破坏（黄箭）。第59页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三左肾自截。左肾实质完全钙化（白箭），肾盂亦钙化（红箭）。本病例来自丁香园！第60页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三右肾结核，肾自截。平片：右肾、输尿管（白箭）、腹部淋巴结（黑箭）均见钙化；右下肺可见钙化结节，右侧肋膈角变钝（黄箭）。静脉肾盂造影（右图）：左肾及输尿管、膀胱显影良好（白箭）。第61页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三十、女性生殖系统结核女性生殖系统结核多见于20-40岁妇女。主要由肺结核血行播散，其次为结核性腹膜炎直接蔓延所致。

临床上约1.3%的女性结核病患者并发生殖系统结核。在经济落后地区，生殖系统结核是妇女不孕的主要原因之一，其中85%-95%累及输卵管，进而由输卵管播散至子宫内膜、宫颈、子宫肌层和卵巢等处。约50%的输卵管结核病例合并结核性腹膜炎。输卵管结核与结核性腹膜炎互为因果。第62页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三输卵管结核常累及双侧，体征和症状不典型，可表现为急性或慢性腹痛、不孕和阴道流血，也可无任何症状，常在治疗不孕症或宫外孕时偶然发现。女性生殖系统结核可致血CA125增高，Choi等认为年轻女性CA125增高，生殖系统结核须考虑到，尤其是结核高发地区。正常的输卵管常CT不能显示，当输卵管出现异常CT方可显示。超声、CT、MRI和子宫输卵管造影对生殖系统结核各有优缺点，互为补充。第63页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三输卵管结核伴结核性腹膜炎。女，32岁。双侧输卵管壁增厚、增粗，较明显强化（黑箭），盆腔积液（黄箭），大网膜颗粒状增厚，腹膜增厚（白箭）。第64页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三左上图：左侧输卵管增粗，呈实性管状（白箭），右侧输卵管伞端强化结节（黑箭），腹水，腹膜增厚（黄箭）；右上图：大网膜呈饼状增厚，表面尚光滑（白箭）。下图：另一病例，双侧附件结核。双侧附件区可见囊实性肿块，囊壁与其间软织较明显强化（白箭），伴腹水。第65页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三上图：附件结核。子宫（黑箭）左侧可见软组织密度肿块（白箭），内部见小片低密度区，增强扫描，肿块较明显强化（红箭），内部坏死区无强化。下图：另一病例。双侧输卵管壁增厚，管腔扩张，呈腊肠状（白箭），腹膜明显增厚（红箭）。第66页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女，43岁，双侧卵巢结核伴结核性腹膜炎。左上图：右侧附件区可见囊实性肿块（箭）；右上图：左侧附件区肿块，增强扫描内部见稍低密度区（箭）；左下图：肠系膜浑浊，腹水（箭）。术前误诊为卵巢癌。第67页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三女，31岁，肺、卵巢和腹膜结核。胸部CT：右上肺、中叶结核（白箭），伴少量胸水（黄箭）；右上图：右侧附件区不均匀强化之肿块（白箭），腹水，腹膜增厚（黄箭），其下方层面（左下图）示右侧附件区环状强化肿块影（箭）。第68页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三十一、男性生殖系统结核男性生殖系统结核是全身结核的一部分，可由肺结核等血行传播所致，也可经泌尿系结核传播。男性生殖系统结核好发于青壮年，以前列腺结核最多，附睾结核亦好发，但二者可同时发生，还可伴有精囊腺、睾丸结核。前列腺结核起病隐匿，常无特异性临床表现，与前列腺炎、前列腺增生症甚至前列腺癌极易混淆。有前列腺外结核病史及结核密切接触史者，要想到前列腺结核可能。附睾结核可以由前列腺、精索结核的结核菌沿着输精管蔓延而至，也可以原发于附睾。可单侧或双侧发病。常导致不育。临床上常无明显症状，多以阴囊无痛性硬结或阴囊下坠感就诊。第69页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三前列腺结核。前列腺左侧部分可见边缘清晰之囊状低密度病变，环状强化。第70页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三图1-5分别为T1、T2、DWI、T1增强横轴位、矢状位。前列腺结核实性部分T1呈等信号，T2高信号，DWI呈稍高信号，增强扫描明显强化（白箭）；前列腺左侧T1低信号坏死区，T2呈极高信号，DWI高信号，增强扫描边缘性强化，内部坏死区无强化（黄箭），膀胱后壁可见明显强化之壁结节（红箭）。第71页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，39岁，以右侧阴囊无痛性结节就诊。MRI示右侧附睾头部单发类圆形结节，边界不清，T2WI呈均匀低信号（白箭，A矢状位，B冠状位，C横断位）；T1WI呈稍高信号（D），增强扫描结节明显均匀强化（白箭，E矢状位，F冠状位）。第72页，讲稿共76页，2023年5月2日，星期三男，43岁，右侧阴囊逐渐增大半年就诊。MRI（A-F均为冠状位）示右侧附睾弥漫性肿大并见