妇产科学妊娠生理诊断教学课件

妇产科学妊娠生理诊断目的与要求掌握胎盘、羊水功能；熟悉卵子受精到受精卵的输送、发育、着床过程及胎儿的生长发育及其生理特点；了解胎儿附属物的形成及其功能、妊娠期母体的变化。妊娠（pregnancy)

指胚胎（embryo）和胎儿（fetus）在母体生长发育的过程

受精及受精卵发育、输送与着床

受精过程需精子获能和发生顶体反应囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，任何干扰该过程的因素均可导致不孕或早期流产。

精子获能受精（顶体反应透明带反应受精卵）卵裂（分裂球）桑葚胚早期胚泡（囊胚）晚期胚泡（囊胚）胚胎胎儿新生儿受精（fetilization）

获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管,结合形成受精卵的过程.约需24小时

精子获能（capacitation）--7小时

精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫腔，子宫内膜细胞产生a、ß淀粉酶解除精子顶体表面糖蛋白，此时顶体膜结构中胆固醇和磷脂比率与膜电位发生改变，使膜电位降低，因而具有受精能力。顶体反应（acrosomereaction）

当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶(顶体素、玻璃酸酶、酯酶等)，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。透明带反应(zona

reaction)发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合，精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。

桑椹胚morula（早期囊胚earlyblastocyst）

受精卵进行有丝分裂约3天（受精后3天）成为有16个细胞组成的实心细胞团则称桑椹胚（早期囊胚)晚期囊胚(lateblastocyst)

受精后5-6天,早期囊胚的透明带消失,总体积迅速增大,继续分裂发育,形成晚期囊胚.胰腺孕12周能分泌胰岛素受精及受精卵发育、输送与着床孕20周肾上腺皮质增宽，由胎儿带组成，能产生大量甾体激素入盆血浆蛋白孕早期降低，孕中期蛋白血6.囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞胎儿吞咽羊水，经消化道进入胎儿血循环，形成尿液再排至羊膜腔中。胎儿吞咽羊水，经消化道进入胎儿血循环，形成尿液再排至羊膜腔中。脐带断面中央有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉；脂肪代谢血脂增高，糖原储备少，能量孕16周末身长16cm,体重约110g,有头发1~7cm,,临产可伸展至7~10cm免疫功能：同种半异体移植物催乳激素(PRL)孕7周开始增多，孕足月达高峰150ug/L.破裂释放出顶体酶(顶体素、玻璃酸酶、酯酶等)，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。变化最大的是子宫,主要表现为体积增大.乳房和生殖系统的变化.血容量孕6~8周增加

32～34周达高峰，约增加40－45%，平均增加约1450ml，维持此水平至分娩。约在受精后6~7天，晚期囊胚透明带消失之后进入子宫内膜的过程，称受精卵着床。时可达15×109

受精卵着床（imbed）

约在受精后6~7天，晚期囊胚透明带消失之后进入子宫内膜的过程，称受精卵着床。

受精卵着床经历阶段:

定位(apposition):透明带消失,晚期囊胚以其内细胞团端接触内膜

粘着(adhesion):晚期囊胚黏附在子宫内膜,囊胚表面滋养细胞分化为两层,外层为合体滋养细胞,内层为细胞滋养细胞.

侵入(invasion):滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管,囊胚完全埋入子宫内膜中并被内膜覆盖.着床必须具备的条件透明带必须消失囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育并功能协调孕妇体内必须有足够的孕酮，

子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。胚胎、胎儿发育及生理特点妊娠24周后出生胎儿可存活，但生存力极差；28周后生存力逐渐增加；37-42周为足月成熟儿。胎儿体内无纯动脉血，来自胎盘的血液进入右心房后绝大部分经动脉导管流入主动脉。胎儿肺循环阻力较大，肺动脉血绝大部分经动脉导管流入主动脉。肺表面活性物质的形成决定肺成熟度，与出生后新生儿的生存能力密切相关。不同孕周胎儿发育的特征

孕8周前主要器官结构完成分化

孕4周末可辨认胚盘与体蒂

孕8周末胚胎初具人形,头占一半,五官能辨,B超可见胎心搏动

孕12周末身长约9cm,体重约20g,外生殖器已发生,部分可辨,四肢可活动,

肠管可蠕动,指趾可辨清CRL

6-7cm

孕16周末身长16cm,体重约110g,有头发无皮下脂肪,可自觉胎动

孕20周末身长约25cm,体重约320g,全身覆有胎脂和毳毛,开始出现吞咽与排尿

孕24周末身长30cm,体重630g,各脏器均发育,

皮下脂肪开始沉积,眉毛眼毛出现孕28周末身长35cm,体重1000g,皮下脂肪沉积不多.有呼吸运动,可存活.肺泡产生表面活性物较少.

孕32周末身长40cm,体重1700g,皮肤深红面部毳毛已脱,生活力尚可,出生后注意护理可存活

孕36周末身长45cm,体重2500g,皮下脂肪较多,

面部皱褶消失,指趾甲已达顶端,出生后能啼哭及吸吮,基本可存活

孕40周末身长50cm,体重3400g,发育成熟,胎头双顶径>9.0cm,头发长>2cm,皮肤粉红.脂肪多

胎儿的生理特点

循环系统血液系统呼吸系统消化系统泌尿系统内分泌系统生殖系统血循环特点---胎儿体内无纯动脉血，而是动静混合血

脐带内血管:脐静脉一条脐动脉两条

胎儿进入肝/心，脑及上肢的血含氧量较高及营养丰富.why?解剖学特点来自胎盘的血经脐静脉入胎儿体内分3支一支直接入肝，一支与门静脉汇合再入肝，二者的血再进入下腔静脉，另一支经静脉导管直接进入进入下腔静脉。卵圆孔：位于左右心房之间动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间,胎儿肺循环阻力大母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘,使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力。主动运输：如氨基酸、水溶性维生素及足月35cm×25cm×22cm5000ml1100g每个指示点与母体骨盆入口的不同位置构成不同胎位.妊娠24周后出生胎儿可存活，但生存力极差；至临产时胎儿血红蛋白仅占25%6x1012/L，Hb110g/L，血细胞比听到胎心能确诊妊娠且为活胎妊娠足月胎盘的大体结构孕妇体位影响血压,妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合征。胎儿性腺的发育对性别起到辅助作用.无皮下脂肪,可自觉胎动子宫动脉由非孕时屈曲至妊娠足月时变直，以适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。孕36周末身长45cm,体重2500g,皮下脂肪较多,胎膜在分娩发动上起一定作用。胎儿及胎盘组织免疫学特征--免疫保护作用：按蜕膜与囊胚部位的关系分孕16周胃肠功能建立,胎儿肝内缺囊胚和子宫内膜必须同步发育并功能协调超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18-24周筛查胎儿结构畸形;了解子宫动脉和胎儿动脉血流.脐静脉闭锁肝圆韧带脐动脉闭锁腹下韧带动脉导管:多在生后8~12周完全闭锁为动脉韧带卵圆孔闭锁生后因左心房压力增高开始关闭，多在生后6个月完全闭锁。出生后血液红细胞生成

受精3周后建立，主要来自卵黄囊孕10周，肝是主要生成器官，以后骨髓、脾具造血功能孕32周红细胞生成素大量产生,约3.6x1012/L孕足月骨髓产生90%的红细胞，其寿命仅为成人120日的2/3白细胞生成

孕8周胎儿血循环出现粒细胞孕12周胸腺、脾产生淋巴细胞,体内抗体主要来源孕足月白细胞计数可高达15x109~20x109/L血红蛋白生成孕前半期均为胎儿血红蛋白孕最后4~6周成人血红蛋白增多至临产时胎儿血红蛋白仅占25%

（胎儿血红蛋白对氧有高度的亲和力）

3呼吸系统

孕11周B超可见胸壁运动孕16周B超可见羊水进出呼吸道的运动

胎肺成熟肺泡表面II型细胞内有薄板样小体---合成肺表面活性物质（卵磷脂和磷脂酰甘油）,能降低肺泡表面张力,有助于肺泡的扩张.糖皮质激素可刺激非表面活性物质的产生.肺结构及形态成熟：出生后第一口呼吸形成空气组织界面---预防肺泡萎陷神经系统胚胎期脊髓长满椎管脑脊髓和脑干神经根的髓鞘形成于孕6月开始,主要发生在出生后1年内.妊娠中期胎儿内/外耳及中耳已形成,孕24-26周能听见声音.孕28周眼对光有所反应,对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成.消化系统

孕11周见小肠蠕动孕16周胃肠功能建立,胎儿肝内缺酶,不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素,胆红素排入小肠氧化成胆绿素,胆绿素的降解产物---胎粪墨绿色泌尿系统

孕11~14周胎肾已有排尿功能孕14周膀胱已有尿液,通过排尿参与羊水循环内分泌系统甲状腺：孕6周开始发育孕12周能合成甲状腺激素肾上腺：孕7周能合成肾上腺素孕20周肾上腺皮质增宽，由胎儿带组成，能产生大量甾体激素胰腺孕12周能分泌胰岛素生殖系统及性腺分化发育胎儿性腺的发育对性别起到辅助作用.孕6周后在Y染色体作用下,原始生殖细胞逐渐分化为睾丸.睾丸形成后刺激间质细胞分泌睾酮,促使中肾管发育,支持细胞产生副中肾管抑制物使副中肾管退化.外阴部5a-还原酶使睾酮衍化为二氢睾酮,外生殖器向男性分化发育.若无Y,原始生殖细胞逐渐分化为卵巢,由于缺乏副中肾管抑制物使副中肾管系统发育，形成阴道/子宫/输卵管。外阴部缺乏5a-还原酶，外生殖器向女性分化发育。妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，滋养层内内面有一层胚外中胚层,与滋养层共同组成绒毛膜.凝血因子高凝状态，凝血因子XI.子宫各部的增长速度不一。面先露颏骨免疫功能：同种半异体移植物脂肪代谢血脂增高，糖原储备少，能量早孕反应(morningsickness)羊水在羊膜腔内并非静止不动，而是不断进行液体交换，以保持羊水量的相对恒定于妊娠14周末，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层相连封闭胚外体腔，羊膜腔占据整个子宫腔并随妊娠进展而逐渐增大。胎儿血与母体血隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层进行物质交换胎产式(fatallie)一个母体叶可分为数个胎儿叶，一个胎儿叶又可分为数个胎儿小叶。孕14周膀胱已有尿液,通过排尿参与羊水循环髓、脾具造血功能孕4周末可辨认胚盘与体蒂于妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。孕末期胎儿体内含钙30g，80%在孕晚期积累。滋养层内内面有一层胚外中胚层,与滋养层共同组成绒毛膜.孕妇下肢、外阴及直肠静脉压增高，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔

胎儿附属物的形成及功能

胎儿-胎盘循环的建立为母胎之间物质交换的基础；胎盘还合成多种激素、酶和细胞等，以维持正常妊娠，但胎盘的屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起保护作用脐带内的脐动脉、脐静脉血流是母儿之间物质交换的通道。羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母儿之间液体交换，保持量的相对稳定。胎盘

胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由：羊膜叶状绒毛膜底蜕膜构成胎盘的形成

羊膜

构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层。羊膜是附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。羊膜囊中的胎儿

第7周胚、羊膜囊与绒毛膜胎盘的形成叶状绒毛膜

构成胎盘的主要部分。晚期囊胚着床后，滋养层迅速分裂增生。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。滋养层内内面有一层胚外中胚层,与滋养层共同组成绒毛膜.

与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，称叶状绒毛膜。叶状绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的称游离绒毛；长入底蜕膜中的称固定绒毛。绒毛形成历经3个阶段：

胚胎发育至13-21天，为绒毛膜发育、分化最旺盛的时期。此时胎盘的主要结构–绒毛逐渐形成初级绒毛：指绒毛膜周围长出放射状突起的合体滋养细胞小梁，细胞滋养细胞也伸入其中，形成细胞中心索。次级绒毛：细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，且胚外中胚层也长入细胞中心索，形成间质中心索；三级绒毛：指受精后第三周末胚胎血管长入间质中心索(血循环建立）。

每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管越来越细，最终形成胎儿毛细血管进入的三级绒毛，胎儿胎盘循环建立.滋养细胞侵入子宫壁的过程中,子宫螺旋血管破裂,直接开口于绒毛间隙,间隙充满母体血液,游离绒毛悬浮其中,母儿物质交换在此进行.破裂释放出顶体酶(顶体素、玻璃酸酶、酯酶等)，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。器已发生,部分可辨,四肢可活动,孕16周胃肠功能建立,胎儿肝内缺横产式肩先露面先露当宫缩时，子宫血流量明显减少。输卵管伸长，肌层不变厚，基质可见蜕膜孕11周见小肠蠕动当精子与卵子相遇，精子顶体外膜子宫肌壁厚度由非孕时约1cm，于孕中期逐渐增厚达2.超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18-24周筛查胎儿结构畸形;了解子宫动脉和胎儿动脉血流.妊娠期减少因胎动所致的不适感妊娠足月胎盘的大体结构胎儿及胎盘组织免疫学特征--免疫保护作用：催乳激素(PRL)孕7周开始增多，孕足月达高峰150ug/L.孕40周末身长50cm,体重3400g,发育成熟,胎头血浆蛋白孕早期降低，孕中期蛋白血6.免疫功能：同种半异体移植物子宫增大最初受内分泌激素的影响，以后的子宫增大则因宫腔内压力的增加。包蜕膜（capsulardecidua）:突向宫腔的囊胚表面的蜕膜.孕晚期母胎的血液分别以每分钟约500ml流量流经胎盘。胎盘的绒毛表面积达12-14m².胎儿血与母血不直接相通,之间隔有绒毛毛细血管壁,绒毛间质及绒毛滋养细胞层,构成母胎界面,有胎盘屏障作用.胎盘的结构与血循环模式图胎盘的形成底蜕膜

胎盘附着部位的子宫内膜，占妊娠足月胎盘很小部分。固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。

从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔，一般不超过胎盘全层厚度的2／3，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。一个母体叶可分为数个胎儿叶，一个胎儿叶又可分为数个胎儿小叶。由蜕膜板长出的胎盘隔，将胎儿叶不完全分隔为母体叶。母体叶内有独立的螺旋A供血。妊娠足月胎盘的大体结构足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450－650g，直径16－20cm，厚l－3cm，中间厚，边缘薄。胎盘分为：胎儿面母体面胎盘胎儿面：

表面被覆羊膜呈灰色，光滑半透明。

胎盘母体面：

表面呈暗红色，胎盘隔形成若干浅沟分成20个左右母体叶。

胎膜、蜕膜与胎盘胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物1、物质交换功能2、防御功能

3、合成功能4、免疫功能物质交换及转运的方式有：简单扩散：如O2、CO2、水、电解质等易化扩散：如葡萄糖主动运输：如氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等胞饮：如大分子蛋白质、免疫球蛋白等孕足月白细胞计数可高达15x109~20x109/L囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞肺泡表面II型细胞内有薄板样小体---合成肺表面活性物质（卵磷脂和磷脂酰甘油）,能降低肺泡表面张力,有助于肺泡的扩张.紫兰色，皱襞增多，伸展性增加，分泌物增多，pH值↓获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管,结合形成受精卵的过程.生殖系统及性腺分化发育容降至0.晚期妊娠孕28周及其后胎盘分为：胎儿面糖皮质激素可刺激非表面活性物质的产生.孕16周末身长16cm,体重约110g,有头发囊胚和子宫内膜必须同步发育并功能协调胰腺孕12周能分泌胰岛素来自胎盘的血经脐静脉入胎儿体内分3支按蜕膜与囊胚部位的关系分妊娠晚期胎儿肺参与羊水的形成。催乳激素(PRL)孕7周开始增多，孕足月达高峰150ug/L.晚期妊娠孕28周及其后羊水在羊膜腔内并非静止不动，而是不断进行液体交换，以保持羊水量的相对恒定晚期囊胚(lateblastocyst)防御功能

胎儿血和母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿有保护作用，但是这种功能不完善。有些物质可进入胎盘影响胎儿：如：病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、大部分药物；而细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体一般不进入胎盘，但可形成胎盘病灶母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘,使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力。合成功能

胎盘能够合成许多激素、酶类、细胞因子合成的激素有蛋白、多肽和甾体激素。

蛋白激素有:hCG、hPL、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等人绒毛膜促性腺激素（HCG）：由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。约在受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量HCG。至妊娠8－10周血清浓度达最高峰，持续l－2周后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10％，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2周内消失。在受精后10日左右可用放免法（RIA）自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。HCG的主要功能有具有LH、FSH的功能，维持黄体寿命促进T芳香化转化为E,刺激孕酮形成抑制植物凝集素对淋巴细胞的作用，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性人胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞分泌至妊娠34－36周达高峰（母血值为5－15mg/L，羊水值为0.55mg／L），并维持至分娩。HPL在体内的半衰期约为22分钟，于产后迅速下降，约在产后7小时即测不出。HPL的主要功能有:与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育为产后泌乳作好准备；有促胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成；促进糖原合成，通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源。促进蛋白质合成促进黄体形成免疫功能：同种半异体移植物胎儿及胎盘组织免疫学特征--免疫保护作用：早期胚胎无抗原性胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。

胎膜(fetalmembranes)胎膜是由绒毛膜和羊膜组成绒毛膜（在胎膜外层）：在发育过程中缺乏营养供应而逐渐退化萎缩成为平滑绒毛膜至妊娠晚期与羊膜紧密相贴，但能与羊膜分开。

羊膜（胎膜内层）：

与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连。于妊娠14周末，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层相连封闭胚外体腔，羊膜腔占据整个子宫腔并随妊娠进展而逐渐增大。正常羊膜厚0.05mm，自内向外由单层无纤毛立方上皮细胞层、基底膜、致密层、成纤维细胞层和海绵层5层组成。电镜见上皮细胞表面有微绒毛，随妊娠进展而增多，以增强细胞的活动能力,使羊水与羊膜间进行交换。

胎膜在分娩发动上起一定作用。因其含多量花生四烯酸的磷脂及催化磷脂转化为游离花生四烯酸的溶酶体脐带(umbilicalcord)

脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，妊娠足月胎儿的脐带长约30－100cm，平均约55cm，<30cm为脐带过短。直径0.8－2.0cm，表面被羊膜覆盖呈灰白色。脐带断面中央有一条管腔较大、管壁较薄的脐静脉；两侧有两条管腔较小、管壁较厚的脐动脉。血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样组织称华通胶，有保护脐血管的作用。羊水

充满在羊膜腔内的液体称羊水。妊娠不同时期的羊水来源、容量及组成均有明显改变。羊水的来源：妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的形成。羊膜、脐带、胎儿皮肤也参与羊水的形成。羊水的吸收羊水的吸收约50％由胎膜完成。胎儿吞咽羊水，经消化道进入胎儿血循环，形成尿液再排至羊膜腔中。脐带每小时可吸收羊水40－50ml，孕20周前，胎儿角化前皮肤也有吸收羊水功能，但量很少。母体、胎儿、羊水

三者间的液体平衡羊水在羊膜腔内并非静止不动，而是不断进行液体交换，以保持羊水量的相对恒定母体、胎儿、羊水间的液体平衡母儿间的交换通过胎盘，3600ml/小时母体与羊水间的交换通过胎膜400ml/小时羊水与胎儿间交换通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道、角化前皮肤。羊水量妊娠10周时约30ml，妊娠20周时约400ml，妊娠38周时约1000ml，

此后羊水量逐渐减少。妊娠足月时羊水量约800ml。>2000ml为羊水过多，<300ml为过少。羊水性状及成分羊水比重为1.007－1.025呈中性或弱碱性，pH约为7.20妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊，不透明，羊水内常悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等，另含大量激素和酶。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等胎方位(fetalposition)孕6周后在Y染色体作用下,原始生殖细胞逐渐分化为睾丸.由于盆腔左侧有乙状结肠，子宫体在孕晚期有不同程度的右旋。垂体分泌促黑素细胞刺激激素，雌孕激素黑色素，乳头、乳晕、腹白线、孕晚期母胎的血液分别以每分钟约500ml流量流经胎盘。孕11周见小肠蠕动甲状腺：孕6周开始发育变化最大的是子宫,主要表现为体积增大.促进T芳香化转化为E,刺激孕酮形成睾丸形成后刺激间质细胞分泌睾酮,促使中肾管发育,支持细胞产生副中肾管抑制物使副中肾管退化.于妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。妊娠不同时期的羊水来源、容量及组成均有明显改变。胎先露(fetalpresentation)5cm，至孕末期又渐薄，妊娠足月时厚度约为0.两纵轴垂直者称横产式（transverselie）.妊娠足月时子宫血流量约为450－650ml／min，较非孕时增加4-6倍，其中5％供肌层，10％-15％供子宫蜕膜层，80％-85％供胎盘。孕14周膀胱已有尿液,通过排尿参与羊水循环早孕反应(morningsickness)生殖系统及性腺分化发育羊水的功能

保护胎儿：

防止胎体畸形及胎肢粘连保持羊膜腔内恒温避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫

羊水的功能保护母体：妊娠期减少因胎动所致的不适感临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会产前诊断

：羊水穿刺术胎儿染色体核型分析羊水生化检测妊娠期母体变化

变化最大的是子宫,主要表现为体积增大.血流量增加和子宫下段形成,以利于容受妊娠物并为分娩做准备.血容量及心排出量均明显增加,有基础心脏病者易在妊娠期.分娩期发生心衰.妊娠期胜利正常值及疾病的诊断不同于非孕期.

生殖系统变化

子宫宫体非孕7~8cm×4~5cm×2~3cm5-6ml50g

足月

35cm×25cm×22cm5000ml1100g

妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。妊娠12周以后，增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。由于盆腔左侧有乙状结肠，子宫体在孕晚期有不同程度的右旋。子宫增大主要是子宫肌细胞肥大，胞浆内充满具有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白，为临产后子宫阵缩提供物质基础。子宫肌壁厚度由非孕时约1cm，于孕中期逐渐增厚达2.0-2.5cm，至孕末期又渐薄，妊娠足月时厚度约为0.5－1.0cm。子宫增大最初受内分泌激素的影响，以后的子宫增大则因宫腔内压力的增加。子宫各部的增长速度不一。宫底部于妊娠后期增长最快，宫体部含肌纤维最多，子宫下段次之，宫颈最少，以适应临产后子宫阵缩由宫底部向下递减，促使胎儿娩出。增长速度：宫底>宫体>子宫下段>宫颈；自妊娠12－14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。特点为稀发和不对称，尽管其强度及频率随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔内压力不超过1.3－2.0kPa，故无疼痛感觉，称BraxtonHicks收缩。子宫收缩子宫动脉由非孕时屈曲至妊娠足月时变直，以适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。妊娠足月时子宫血流量约为450－650ml／min，较非孕时增加4-6倍，其中5％供肌层，10％-15％供子宫蜕膜层，80％-85％供胎盘。当宫缩时，子宫血流量明显减少。子宫血流量子宫内膜的变化按蜕膜与囊胚部位的关系分底蜕膜（basaldecidua）:囊胚着床部位的子宫内膜,与叶状绒毛膜相贴,胎盘的母体部分.包蜕膜（capsulardecidua）:突向宫腔的囊胚表面的蜕膜.壁蜕膜（truedecidua

）真蜕膜:覆盖宫腔其他部分的蜕膜.

胎膜、蜕膜与胎盘子宫峡部

位于宫颈和宫体最狭窄的部位.非孕

1~7cm,,临产可伸展至7~10cm宫颈早期变紫蓝；接近临产颈管变短并轻度扩张；假性糜烂卵巢

妊娠期停止排卵，妊娠黄体于10周前产生雌、孕激素，妊娠3月开始萎缩输卵管

输卵管伸长，肌层不变厚，基质可见蜕膜细胞，粘膜蜕膜样变阴道

紫兰色，皱襞增多，伸展性增加，分泌物增多，pH值↓外阴

充血、皮肤增厚、大小阴唇色素沉着、小阴唇皮脂腺分泌↑乳房的变化:

胎盘分泌的雌孕及其他激素作用下乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛，浅静脉明显可见。乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称蒙氏结节。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有初乳。心脏

左、上、前移位，心尖可闻杂音；心脏容量增加10%；心率于孕晚期↑10~15次/分；心电图出现电轴左偏心排出量孕10周增加，孕32~34周达高峰，第二产程显著增加较未孕增加30%，每次排出80ml血压

早中期偏低，晚期轻度升高；收缩压无变化，舒张压轻度降低；坐位高于仰卧位.孕妇体位影响血压,妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合征。血液的改变血容量孕6~8周增加

32～34周达高峰，约增加40－45%，平均增加约1450ml，维持此水平至分娩。血浆红细胞1000ml450ml血液稀释血液成分

RBC3.6x1012/L，Hb110g/L，血细胞比容降至0.31~0.34WBC

孕7~8周轻度增加，孕30周达高峰10×109~12×109，有时可达15×109

凝血因子高凝状态，凝血因子XI.XIII降低,余增加;PT及APTT轻度缩短，血浆纤维蛋白原增加50%.血浆蛋白

孕早期降低，孕中期蛋白血6.0~6.5g/L,主要白蛋白减少,3.5g/L

泌尿系统孕早期肾血浆流量及肾小球滤过率分别为35%、50%；由于肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，15%孕妇饭后血糖可增高；受孕激素影响,孕中期肾盂、输尿管轻度扩张、蠕动减弱，尿流缓慢，易发生急性肾盂肾炎，右侧多见(右旋子宫的压迫)呼吸系统的变化

胸廓--肋隔角增宽、肋骨向外扩展，胸廓横径及前后径加宽使周径加大。孕妇于妊娠中期耗氧量增加10％－20％，而肺通气量约增加40％，有过度通气现象，使动脉血PO2增高达92mmHg，PCO2降至32mmHg呼吸系统的变化于妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。妊娠期肺功能的变化①肺活量无明显改变；②通气量每分钟增加40％；③残气量约减少20％；④肺泡换气量约增加65％；⑤受雌激素影响,上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染

消化系统的变化

受雌激素影响，齿龈肥厚，易充血.水肿.出血。妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部产生“烧心”感。胃酸及胃蛋白酶分泌量减少。易腹部饱满感。肠蠕动减弱，出现便秘，常引起痔疮或加重。胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍粘稠使胆汁淤积。妊娠期间容易诱发胆石病内分泌系统的变化促性腺激素(Gn)

大量E、P对丘脑及腺垂体负反馈Gn抑制排卵催乳激素(PRL)

孕7周开始增多，孕足月达高峰150ug/L.其他:TSH

ACTH增加,但无甲功或肾上腺皮质功能亢进表现.皮肤的变化

垂体分泌促黑素细胞刺激激素，雌孕激素黑色素，乳头、乳晕、腹白线、外阴等处及面部色素沉着，产后逐渐消退。妊娠黄褐斑、妊娠纹新陈代谢的变化基础代谢率孕晚期增高15%~20%体重.孕足月增加12.5g碳水化合物

空腹血糖值较低

脂肪代谢

血脂增高，糖原储备少，能量消耗多时，动用脂肪，酮体增高蛋白质代谢

正氮平衡水代谢

增加7L矿物质代谢

胎儿需要大量钙、铁，孕末期胎儿体内含钙30g，80%在孕晚期积累。孕期需铁1000mg,孕妇的储存不足,还需补充铁剂。关节及韧带的变化

部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，与松弛素使骨盆韧带、椎骨间关节松弛有关；典型孕妇姿势

妊娠诊断

早期妊娠孕13周末

中期妊娠孕14~27周末

晚期妊娠孕28周及其后早期妊娠的诊断主要表现为停经.早孕反应.乳房和生殖系统的变化.血尿HCG是确定妊娠的主要指标.B超是确定宫内妊娠的金指标

病史与症状停经

月经过期10天可考虑早孕反应(morningsickness)

约半数妇女于停经6周左右发生，多孕12周左右自行消失尿频前倾增大的子宫压迫在盆腔内压迫膀胱所致检查与体征

乳房的变化

乳房、乳头胀疼，乳头及周围皮肤着色加深，乳晕周围有蒙氏结节

生殖器官的变化孕6~8周，阴道壁、宫颈着色(紫蓝色)黑加征(hegarsign):子宫增大变软,双合诊检查感觉宫颈与宫体似不相连.辅助检查妊娠实验——血/尿HCG超声检查---金标准确定妊娠.判断配囊数目及绒毛膜性.CRL校正预产期.NT和鼻骨孕早期染色体疾病筛查指标,判断胎儿是否存活宫颈黏液检查:羊齿状结晶可排除妊娠基础体温测定

中晚期妊娠的诊断

主要的临床表现为子宫增大和胎动听到胎心能确诊妊娠且为活胎超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18-24周筛查胎儿结构畸形;了解子宫动脉和胎儿动脉血流.病史与症状

早期妊娠的经过.腹部渐大.自觉胎动体征与检查子宫增大胎动（FM）孕18~20周3~5次/小时胎心音同上110~160次/分胎体