卒中后脑水肿管理

2014AHA/ASA卒中后脑水肿管理指南白海冰2014年1月30日,美国心脏协美国卒中协(AA/AA)发布了《大脑与小脑梗死伴脑水肿得管理推荐科学声明。医脉通对该指南核心内容进行了摘译,分前言、推荐意见及总结与展望三部分为大家详细介绍指南。一、前言脑水肿就是大面积缺血性卒中最麻烦甚至威胁生命得并发包括细胞毒性水肿与血管源性水肿临床医生可以从3个方面观察到脑水1程(24-36小时之内);(2)逐渐进展得病程数天);(3起病时速恶化,而进入平期与缓解期约1周。目前尚无可地预测水肿进程方法临上认为,医疗管理可以减少脑半球与脑梗死脑水肿得良结局并非有得脑梗死都引起严重脑水肿本指主要关注脑半球死、小脑梗死脑梗塞后血转化类根据者临床资预测三种情况得发生机率对于评估严重脑水肿得发生很有必要。二、指南推荐意见(一流行病学1、应该建立严重大脑半球与小脑梗死水肿标准化术语与定,以促进发病率患病率危险因素与预后结局得多中心与基于人群得研究(I;C)2、应该在当前得临床实践中收集额外数据以确定去骨板减压术得使用包括医师、医院、医疗体系或患者得特点与偏(;C)(二定义临床现脑梗与脑肿患或者梗与脑肿高患者该用临床数来进定义,包括血管塞状态(I;B)(三神经像学发病6小时内头颅CT出现低密度灶面积超过1/3大脑中动脉(MCA)供血区与CT早期出现中线偏倚就是预测脑水肿得有用信息。(I;B)测量6小时内MRI-DWI成像得病灶体积对预测脑水肿有帮,体积大于等于8L提示现爆脑(;B)非对比头颅CT扫描检查就是大脑半球梗死与小脑梗死患者监测脑水肿得首选。发病2天内得CT动态变化有助于识别症状性脑水肿得高危患者(;C)(四分诊分类对于面积卒中进行切监与综治得患者,推荐转入重监护房或中单。(I;C)2、如果患者所在得医疗机构不能提供全面医护与及时得神经外科干预向更高水平得医疗中心转诊就是合理得。(IIa;C)(五气道管理与机械通气1、保持正常得二氧化碳分压。(IIa;C)由于意识水平下降导致缺氧或分泌物控制功能受损,应考虑给予气管插管。(IIb;C)3、不推荐采用预防性过度通气。(III;C)(六血流动力学支持与血压管理1、对于恶化得心律失常推荐积极给予适当得药物治疗及持续心脏监测。(I;C)2、没有足够证据推荐体得缩压平动脉目标。血压别高需考降压物治。未确具得血目标。(IIb;C)3、液体管理时应考虑使用充足得等张液。(IIb;C)4、不推荐使用低液或低液。(IIIC)5、不推荐在出现显脑水之前预性使用渗性利尿。(III;C)(七血糖管理1、应避免高血糖建议将血糖控制在140-10mgd、(I;C)2、不需将血糖格控在<11m/d,但可以胰素来免严重得血糖。(II;C)3、应避免低血糖(III;C)(八体温管理1、体温管理就是本支持一部分,维持正常体温就是理得。(IIa;C)2、在脑水肿之前采用低温治疗得效果尚不确定。(IIb;C)(九颅内压(ICP)管理1、大脑半球缺血性中不推进行常规ICP监测。(III;C)小脑梗出现梗阻脑积水荐脑室造引流术但应该与去骨瓣减压伴随进行。(I;C)(十多方医疗施1、应使用低子肝皮下射预深静血。(I;C)2、脑水肿患不推使用脉用素或抗小板物联应用。(III;C)3、目前无证据显无痫性作患者防性使用癫痫药对患者有益。(III;C)(十一恶化得别对于幕缺血性中伴高化风险患者医师应密监测患者得觉醒平与同瞳孔扩逐渐展得瞳固定与力下降也就是恶得征象。(I;C)对于脑卒伴高化风得患者,医师应密切测患得觉醒水与脑体征。(I;C)(十二药物选择1、脑梗死伴脑水肿出现临床恶化得患者采用渗透压治疗就是合理得。(IIa;C)2、尚无足够得数证明低治疗、比妥类与皮质激治疗半球或小缺血梗伴脑水患者有效,此不推这些治方法。(III;C)(十三神经外选择1、对于年龄<60岁得单侧MCA梗塞得患者若患者病48小时内使用了药物治疗但神经功能仍然恶给予去骨板减压硬脑膜扩张就是有效得超过时间窗给予上述治疗就是否有效尚不确定但强烈推荐考虑该手术治疗方法(IB)尽管骨减压得最手术机尚确定但就采用水肿引得意水平降作选标准是合得(IIa;)超过60岁得患者采用去骨瓣减压术治疗得效果与最佳手术时机尚不确定(IIb;C)小脑梗死伴脑水肿患若经充分药物治疗神经功能仍然恶,应进行枕骨下去骨瓣减压硬脑膜扩张治疗(IB)(十四生物志物1、预测缺性脑肿得效血生物志尚未好得定。(IIb;C)2、电生理研究作为半球卒中恶化得预测因子得有效性尚未很好得确定。(IIb;C)(十五预后判断与病情交代1、临床医生与患者家属交待病情,可参考以下内:对于严重得半球梗死患者即使进行了去骨瓣减压术也有一半得人会有严重残疾,/3得完能。(Ib)2、小死过去压后通后。(IIb;C)三、总结与展望卒中伴随得脑水肿需要立即给以密切关并制定药物与手术治疗计划。主要原则就是避免脑组织移位导致得永久性脑干损伤。因此任何减轻挤压得措施都就是必要得。很多治疗方法尚无有效证据但幕上半球梗死得神经外科管理已经有多项前瞻性临床试验得验证去骨瓣减压术可通过减少脑死亡与永久性昏迷概率进而降低患者死亡率在幸存得患者有1/3会不能自但剩下得2/3经康复后会恢复较。我们对于中后脑水得识别管理预测得认尚存在多空白对这一领得研究迫眉睫水肿就常见得急脑损伤所致严重神经功能损伤与死亡得原因之一。然而,该领域得基础研究与临床脱节缺乏直接临床相关性。缺血后水肿得机械学机制有待澄清未来得工作应该围绕生物介质细胞内与血管源性水肿得角色及其在不同时间进程中得相对贡献这些内容展开在脑水肿患者中重组组织型纤溶酶原激活物得角色尚不清楚这就是有直接临床相关性得方面。不确定得临床领域包括缺血后明显脑水肿得发生率与进展性水肿得评估需要澄清此外关于水肿(缺血性与非缺血性与预后得相关性得研究也就是重要任务之一血管闭塞侧枝循环与灌注状态在水肿形成中得角色尚不清,特别就是在接受静脉内或血管内再灌注治疗得患者在神经影像定量识别水肿方面还存在巨大差距我们需要一种类似于DWI测量梗死体得计量标。有