巨球蛋白血症诊疗常规

Waldenström巨球蛋白血症诊疗常规一、入院检查病史、查体1血常规、尿便常规、血沉、ECG、胸片、腹部B超（肝胆脾胰、双肾），必要时行肺功能检查、心脏彩超。2肝肾功能、血清离子六项（Ca、P、Mg、K、Na、Cl）、尿酸、β2-MG、LDH、CRP、病毒性肝炎检测。3Ig定量、尿本周蛋白、血清蛋白电泳，免疫固定电泳。4骨髓穿刺（形态学+流式免疫分型+染色体），骨髓活检。5骨骼X线检查。6必要时行淋巴结活检。二、诊断标准（国内诊断标准）WHO标准1.临床表现①老年患者有不明原因贫血及出血倾向。②有高粘滞综合征表现（视力障碍、肾功能损害、神经系统症状）或雷诺现象。③肝、脾、淋巴结肿大。2.实验室检查①血清中单克隆IgM>10g/L。②可有血细胞减少（贫血、白细胞及血小板减少）。③骨髓、肝、脾、淋巴结有浆细胞样淋巴细胞浸润，免疫荧光法检查可见该细胞表面及胞浆含IgM。④血液粘稠度增高。发病年龄大，血清中单克隆IgM>10g/L及BM中浆细胞样淋巴细胞浸润、无骨质破坏是诊断本病的主要依据。骨髓免疫标记：表面IgM+，CD5-，CD10-，CD19+，CD20+，CD23-。三、鉴别诊断：多发性骨髓瘤，反应性浆细胞增多症，继发性单株免疫球蛋白增多症，意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，重链病，原发性淀粉样变性，骨转移癌。四、治疗治疗指征：有症状的高黏滞血症，贫血，全血细胞减少，肿块性腺病，有症状的器官肿大，有症状的冷球蛋白血症或神经病变（NCCN2010）。血浆置换：为防治严重高黏滞综合征的并发症，应采用血细胞分离机进行血浆置换。血浆置换应配合化疗进行。化疗：1、烷化剂如苯丁酸氮芥（瘤可宁）6～12mg/日，口服，维持2～4周，此后改为2～6mg/日维持。可使用联合强的松。2、核苷类似物如氟达拉滨25mg/m2/d，静滴，连续5天。每隔4周重复，连续6疗程。（查原始文献，看治疗方案）3、利妥昔单抗美罗华375mg/m2/周，静滴，连续4周（首次用药可导致IgM升高，发生率40~50%，注意防治高黏滞血症）。4、沙利度胺100mg，1/晚，口服维持。5、硼替佐咪1.3mg/m2，静滴，第1、4、8、11天。每21天重复。6、临床试验。随访和评估：每两个疗程复查全血细胞计数，血清蛋白电泳，免疫球蛋白定量。如CT上有异常表现，需每3~6个月复查。血清粘滞度检查通常适用于有症状的患者。疾病进展或有治疗反应但6个月内复发者可更换其他治疗方案，如有治疗反应但6个月以上复发者可维持原方案。疾病持续进展者给予挽救性治疗，可考虑造血干细胞移植临床试验或沙利度胺±地塞米松维持治疗。

四、疗效判断标准1.完全缓解：无临床症状，血清Ｍ蛋白成分消失，IgM定量正常，体检检查、骨髓象及血清粘滞度均恢复正常。2.部分缓解：血清ＩｇＭ定量减少50%，淋巴结缩小50%，血清粘滞度降低50%。3.未缓解：未达部分缓解。图1Waldenström巨球蛋白血症治疗路线图（NCCN2010）有治疗指征者有治疗指征者有高粘滞血症者行血浆置换治疗临床试验随访和评估：每两个疗程复查全血细胞计数，血清蛋白电泳，免疫球蛋白定量。如CT上有异常表现，需每3~6个月复查。血清粘滞度检查通常适用于有症状的患者。疾病进展或有治疗反应但6个月内复发者有治疗反应但6个月以上复发者疾病进展或有治疗反应但6个月内复发者有治疗反应但6个月以上复发者核苷类似物or美罗华烷化剂or核苷类似物or美罗华烷化剂or美罗华核苷类似物or烷化剂or美罗华有治疗反应但6个月以上复发者疾病进展或有治疗反应但6个月内复发者烷化剂or核苷类似物美罗