2021年慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南

2021年慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南

占比较小。慢性肾衰的临床表现包括贫血、骨代谢异常、水电解质紊乱、尿毒症症状等。其中，尿毒症症状是慢性肾衰的最终表现，包括恶心、呕吐、乏力、食欲不振、皮肤瘙痒等。此外，慢性肾衰还容易引发心血管疾病、感染等并发症，严重影响患者的生活质量和预后。对于慢性肾衰的治疗，首先应该控制病因，如控制糖尿病、高血压等基础疾病。此外，还应采取药物治疗、营养支持、透析治疗等综合措施。对于尿毒症期的患者，肾移植是最理想的治疗方法，但由于供体短缺等原因，目前仍面临很大的挑战。因此，对于慢性肾衰患者，早期诊断、早期治疗非常重要，可以有效延缓病情进展，提高生活质量和预后。高钾血症更易发生。高钾血症可引起心律失常，甚至心搏骤停，是尿毒症患者常见的致命性并发症之一。2.贫血和骨代谢紊乱贫血是慢性肾衰的常见并发症之一，其发生率与肾功能下降程度有关。肾功能下降，EPO分泌减少，造成红细胞生成减少，从而出现贫血。同时，肾脏对钙、磷等骨代谢物质的调节能力也下降，导致骨骼疏松和骨质疏松症的发生率增加。3.心血管系统并发症慢性肾衰常伴随着多种心血管系统并发症，如高血压、冠心病、左心室肥厚、心力衰竭等。这些并发症的发生与肾功能下降引起的水、电解质代谢紊乱、贫血、钙磷代谢紊乱等有关。同时，尿毒症患者的血管壁也易受到损伤，进一步加重心血管系统并发症的发生。4.神经系统并发症尿毒症患者常伴随着多种神经系统并发症，如周围神经病变、脑病、抽搐等。这些并发症的发生与尿毒症引起的代谢紊乱、电解质紊乱、血液pH值异常等有关。同时，尿毒症患者的血液中毒素浓度也较高，对神经系统的损害更为明显。慢性肾衰是一种严重的疾病，其并发症众多，严重影响患者的生活质量和寿命。因此，对于慢性肾衰患者，及时治疗和管理并发症，是非常重要的。同时，也需要加强对慢性肾衰的预防和早期诊断，以尽早干预和治疗。钙化”等因素，CKD患者更容易出现动脉粥样硬化和心血管疾病。高钾血症是CKD患者常见的代谢紊乱之一，严重的高钾血症会带来危险，需要及时治疗。低钾血症也可能会出现，原因可能是钾摄入不足、胃肠道丢失过多或使用排钾利尿剂等。钙磷代谢紊乱在CKD患者中也很常见，主要表现为磷过多和钙缺乏。钙缺乏可能与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症和代谢性酸中毒等因素有关。血磷浓度通常由肠道对磷的吸收和肾的排泄来调节。在肾衰的早期，血钙和磷仍能维持在正常范围，只有在肾衰的中、晚期才会出现高磷血症和低钙血症。这些因素可能会诱发甲状旁腺激素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。在CKD患者中，蛋白质代谢紊乱表现为氮质血症和血清白蛋白水平下降等。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖。高脂血症也很常见，其中多数病人表现为轻到中度高甘油三脂血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症或二者兼有。维生素代谢紊乱也相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等。CKD患者的心血管系统表现也很常见，其中高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等最为常见。由于高磷血症、钙分布异常和“血管钙化”等因素，CKD患者更容易出现动脉粥样硬化和心血管疾病。以减轻肾脏负担，延缓CRF进展。同时，限制钠盐、钾盐、水分的摄入，防止水肿和高血压的发生。二、终末期肾衰的治疗：对于已经发展到终末期肾衰（ESRD）的患者，应当进行透析或肾移植治疗。透析治疗包括血液透析、腹膜透析和血液灌流透析等，其目的是替代肾脏的排泄功能，维持生命。肾移植是目前治疗ESRD最有效的方法，其优点是可以恢复肾脏的生理功能，提高生活质量和生存率。但是，肾移植也存在一些风险和并发症，需要患者和医生共同权衡利弊，做出决策。三、急性肾衰的治疗：急性肾衰的治疗原则是迅速识别病因，积极去除或治疗病因，保护肾脏功能，防止病情进一步恶化。常见的急性肾衰病因包括肾缺血、肾毒性药物、感染、肾脏梗死等。治疗措施包括补液、利尿、纠正电解质紊乱、控制感染等。在治疗过程中，需要密切监测患者的病情和生命体征，及时调整治疗方案，防止出现严重并发症和死亡。总之，对于慢性肾衰患者，延缓或逆转病情进展是治疗的关键，而对于急性肾衰患者，迅速识别病因，积极治疗是最重要的措施。在治疗过程中，需要综合考虑患者的病情、生理特点和心理状态，制定个体化的治疗方案，以达到最优的治疗效果。治疗慢性肾衰的措施包括营养治疗和纠正酸中毒和水、电解质紊乱等方面。营养治疗方面，对于CRF病人，蛋白摄入量一般为0.6-0.8g/kg.d，磷摄入量应控制在600-800mg/d以内，动物蛋白与植物蛋白应保持合理比例。对于蛋白摄入量限制较严格的病人，动物蛋白可占50%-60%。在低蛋白饮食的基础上，可同时补充适量的必需氨基酸和/或不加限制的动物蛋白与植物蛋白的比例。此外，病人还需摄入足量热卡，以减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。纠正酸中毒和水、电解质紊乱方面，对于代谢性酸中毒，口服碳酸氢钠（NaHCO3）是主要的纠正方法。轻者可口服1.5-3.0g/d，中、重度患者可口服3-15g/d，必要时可静脉输入。为防止心脏负荷加重，输入速度宜慢。同时，可根据患者情况口服或注射呋塞米（呋喃丙胺酸，速尿）20-200mg/d，以增加尿量，防止钠潴留。为防止水钠潴留，需适当限制钠摄入量，一般NaCl摄入量应不超过6-8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般控制在2-3g/d（NaCl摄入量5-7g/d），个别严重病例可限制为1-2g/d。1.维持治疗：对于慢性肾衰患者，应采取维持治疗措施，包括控制血压、限制蛋白质摄入、补充维生素和矿物质等。此外，血PTH应保持在150-300pg/ml以避免骨病的发生。2.预防感染：慢性肾衰患者应注意预防感冒和其他病原体感染。在使用抗生素时，应选择肾毒性最小的药物，并调整剂量。3.高脂血症的治疗：对于慢性肾衰患者和一般高脂血症患者，治疗原则相同。但对于维持透析的患者，高脂血症的标准可以放宽，如血胆固醇水平保持在250-300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150-200mg/dl。4.口服吸附疗法和导泻疗法：对于透析前的慢性肾衰患者，口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂或甘露醇等可以增加尿毒症毒素的排出，对减轻氮质血症有一定的辅助作用。5.其他治疗：对于糖尿病肾衰竭患者，随着GFR的下降，必须相应减少胰岛素用量。高尿酸血症通常不需要药物治疗，但如有痛风，则可以口服别嘌醇。对于皮肤瘙痒，口服抗组胺药物、控制高磷血症及强化透析可以有效控制症状。6.替代治疗：当慢性肾衰患者GFR6-10ml/min并有明显尿毒症临床表现时，应进行透析治疗。对于糖尿病肾病，可适当提前安排透析。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。血透前3-4周应预先做动静脉内瘘，血透治疗一般每周做3次，每次4~6小时。腹膜透析疗法设备简单，易于操作，可在患者家中自行操作。肾小球滤过功能的检测和评估方法有多种，包括血清肌酐浓度、肌酐清除率和同位素法测肾小球滤过率。但对于不同人群，这些指标的正常值可能会有所不同。因此，根据患者的具体情况，临床医生应选择适合的检测方法。另外，目前常用的简化MDRD公式和Cockroff-Gault公式虽然有一定局限性，但仍然是常用的评估肾小球滤过率的方法。在诊断CKD3期时，应谨慎对待，特别是对于老年或女性患者。除了根据GFR的值来作出诊断外，还应考虑肾损害的其他表现。此外，蛋白尿的程度也是判断CKD性质和轻重的重要指标之一。尿白蛋白排出率是早期肾损害的敏感指标