肌松药残余阻滞作用

关于肌松药残余阻滞作用第1页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三肌松药残余作用

背景和意义影响肌松药作用的因素恢复的判断标准残余作用的拮抗第2页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三理想肌松药非去极化作用起效快时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性第3页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

TOF-Watch监测：个体差异过量不足残余作用第4页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三OnsetProfileat1•ED95

琥珀胆碱vs.罗库溴铵

*Kopmanetal:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%ofPeakEffect第5页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三雷米芬太尼与丙泊酚合用不用肌肉松弛药气管内插管ActaAnaesthesiolScand2000;44:465丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于非肌松药气管插管的观察

首都医科大学学报2006;27:586-589第6页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）

20年前：42%

20年后：42%第7页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

常规用肌松监测

英国53%法国37%德国12%

中国？不必对PostoperativeResidualCurarization(PORC)进行监测没有临床意义不对病人构成威胁

EJA1996第8页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三术后肌松残留阻滞的后果1.增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）

Bergetal,ActaAnaesthScand1997; Bissingeretal,Physiol.Res.20002.降低了化学感受器对缺氧的敏感性 Erikssonetal,ActaAnaesthScand1992; Wyonetal,Anesthesiology,1999第9页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三3.

咽和食道上段肌肉功能未恢复-增加反流和误吸的危险

Erikssonetal,Anesthesiology,1997 Sundmanetal,Anesthesiology,2000

4.

增加术后肺部并发症的危险 Bergetal,ActaAnesthScand,1997术后肌松残留阻滞的后果第10页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性第11页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三残余神经肌肉接头阻滞

（RNMB）150%术后进入ICU的患者麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关

（Cooper)220%术后呼衰死亡病人与RNMB有关

（Lunn)3用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关

(Beecher)第12页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

使用中短效肌松药可以避免临床有意义的PORCRNMB26%vs5.3%PanvsVec&Atr

(Bergetal.)第13页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

中短效肌松药与PORC的关系

例数TOF＜0.7

手术时间(min)阿曲库铵

68242%(29-65)60-95维库溴铵41428%(25-52)107罗库溴铵

34618%(15-35)85-110Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;Gätkeetal,2002第14页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

单次剂量（2×ED95）中短效肌松药后

PORC的发生率

例数

TOF注射到记录的时间＜0.7＜0.9(min)药物*52616%45%127±56

*阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400)

第15页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三肌松药残余作用影响肌松药作用的因素

第16页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

药物

肝肾功能影响

阿曲库铵不受肝肾影响顺式阿曲库铵不受肝肾影响泮库溴铵主要经肝代谢，经肾排维库溴铵主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排罗库溴铵主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排哌库溴铵经肾排第17页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三罗库溴铵

(0.6mg/kg)肝功能不全的影响

异氟醚麻醉正常肝功能00806040200临床时效

(mln.)肝功能不全MagorianetalAnesthesiology75:A1068,1991第18页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三罗库溴铵

(0.6mg/kg)肾功能不全的

临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响

异氟醚麻醉

正常

肾功能不全起效时间(sec) 126 182初次剂量时效25%(min) 28.0 25.6第1次追加剂量的时效(min) 15.3 14.2°第2次追加剂量的时效(min) 17.3 17.4第3次追加剂量的时效(min) 18.1 19.1自主恢复指数(min) 17.1 19.0拮抗恢复指数(min) 3.7 3.9°P<0.05比较第2次和第3次追加剂量的时效

Khuenl-Bradyetal.Anesthesia48pp873-5,1993 第19页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三体温低温减慢代谢：阿曲库铵顺式阿曲库铵低温延迟排泄：泮库溴胺维库溴胺第20页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三酸-碱平衡呼酸:延长非去极化肌松药阻滞对抗它的逆转

术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复第21页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三电解质非去极化肌松药低钾增强低钙增强高钙不确定高镁潜在增强第22页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

年龄新生儿：对非去极化肌松药敏感机理：神经肌接头未成熟老年人：没发现年龄相关关系第23页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三老年人对肌松药的需求量和清除率

与青年组没有差异，但恢复速率延长TOF0.25至0.8

青年组（min）老年（min）顺式阿曲库铵

28.3±8.031.7±10.0维库溴铵

38.5±13.260.3±26.1第24页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三药物相互作用药物去极化肌松药

非去极化肌松药抗生素++抗惊厥药？-抗心律失常药++胆碱酯酶抑制剂+-吸入麻醉药++氯胺酮？+硫酸镁++局麻药++(大剂量)第25页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%

地氟烷＞七氟烷＞异氟烷和安氟烷＞氟烷＞N2O/阿片第26页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三雷米芬太尼减少肌松药用量

静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明显减少术中肌松药的用量。但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用，雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用，目前还不清楚。第27页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三方法：胆囊腹腔镜手术75例分为三组采用TOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。麻醉诱导：力月西0.04mg/kg、

TCI异丙酚、爱可松0.6mg/kg。麻醉维持:瑞芬0ng组，单纯用TCI异丙酚;瑞芬2ng组，TCI异丙酚加TCI雷米芬太尼2ng/ml;瑞芬5ng组，TCI异丙酚加TCI雷米芬太尼5ng/ml。术中根据需要调整异丙酚血药浓度，控制BIS在50左右。第28页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

罗库溴铵作用时间（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng34.3±10.742.2±13.739.9±10.1瑞芬2ng38.4±11.246.5±11.944.4±11.0瑞芬5ng39.5±10.646.8±11.244.4±11.2第29页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三罗库溴铵的恢复时间（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng组11.33±5.867.79±4.4611.68±4.99瑞芬2ng组14.15±7.0810.56±6.6413.44±7.93瑞芬5ng组11.34±2.4610.82±3.0912.20±2.61第30页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三雷米芬太尼减少肌松药用量

结论：静脉全麻中不同TCI效应室浓度的雷米芬太尼没有明显延长单次注射罗库溴铵0.6mg/kg的作用时间和恢复时间，提示雷米芬太尼减少静脉全麻中肌松药用量的作用是因为中枢性的。第31页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三肌松药之间相互作用短效+长效长效+短效第32页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三肌松药维持时间和剂量

插管剂量作用时间维持剂量维持泵注

(min)(mg/kg)(ug/kg/min)罗库溴铵

35~750.159~12维库溴铵

45~900.011~2阿曲库铵

30~450.15~12泮库溴铵

60~1200.01——哌库溴铵

80~1200.01——第33页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

末次使用肌松药的时间维库溴铵0.1mg/kg

后1hr2hr4hrTOF＜0.790%20%5%第34页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三疾病的影响疾病去极化非去极化肌萎缩性侧索硬化挛缩高敏感自身免疫性疾病高敏感高敏感烧伤高钾耐药脑性瘫痪轻度高敏耐药偏瘫高钾患侧耐药外周神经损伤高钾和挛缩正常肌肉营养不良高钾和恶性高热高敏感重症肌无力耐药和Ⅱ相阻滞高敏感严重慢性感染高钾耐药第35页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三肌松药残余作用恢复的判断标准第36页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三残余肌松的判断1950s~1960s临床体征：抬头5s、抬腿、睁眼、握力呼吸力学：潮气量、肺活量、最大吸气力等第37页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三1970s~1990sTOF监测+呼吸力学监测TOF0.7(Ali,1971,金标准)潮气量(Vt)呼吸频率(RR)分钟通气量(VE)最大吸气力(MIP)最大吸气流速(PIFR)自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性(Cdyn)TOFRatio0.7正常第38页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头5sTOF已恢复到0.7平均潮气量(TV)=17ml/kg最大吸气负压(MIP)=-22cmH2O因此确定TOF0.7为神经肌肉阻滞的恢复标准第39页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三1997s~TOFRatio0.9(Kopman,1997)0.7~0.75:复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水0.85~0.9:视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复第40页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三TOF恢复至0.7时，未被肌松药分子占据的受体不足30%最大吸气负压(MIP)仅达15-25cmH2OVT为6-7ml/kgVc为基础值的50%-70%TOF=0.7作为神经肌肉阻滞的恢复标准是不安全的第41页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三TOFRatio>0.7：呼吸力学恢复正常

TOFRatio>0.8：临床试验恢复正常

第42页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三TOF恢复到0.9时，肌松药的残余作用基本消除自主呼吸时ETCO2和SpO2保持正常握力已达到基础值的83.3%吸气负压达正常水平第43页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

TOF比值恢复与临床征象的关系TOF临床征象25%T4出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗40%不能抬头和举臂50%开始睁眼、伸舌60%能咳嗽、抬头和举臂３s，Vc及用力吸气负压仍低于正常70～75%能咳嗽、完全睁眼和伸舌、抬头、举臂5s80%Vc、用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常第44页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Eriksson1997andKopman1997Residualneuromuscularblockandevidence-basedmedicineResidualneuromuscularblockshouldbedefinedasanadductorpollicis

TOFratio>0.90第45页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

残余肌松的判断不可靠的临床试验

持续睁眼伸舌手臂举向对侧肩膀正常潮气量正常或接近正常的肺活量最大吸气压

25cmH2O第46页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

残余肌松的判断

比较可靠的临床试验

持续抬头5秒持续抬腿5秒压舌板试验最大吸气压≥50cmH2O

（正常的吞咽反射？）第47页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

丹麦麻醉医生

对临床试验的认识和使用(n=251)50%多的医生不能分辨不可靠和比较可靠的临床试验少于50%的医生在临床中使用比较可靠的临床试验Sorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003第48页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

评估残余肌松药的标准

TOF与临床征象相联系抬头5s（金标准）

TOF0.45~0.55时，30%可以完成

TOF≥0.6时，60%可以完成

TOF＜0.7只能检测出30%残余肌松握力

TOF=0.7时，平均为对照值59%第49页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三压舌板试验

TOF＜0.7时咬不住，可拔出

TOF＞0.85时咬住第50页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三结论：不能完成可以认为神经肌肉功能不全

能够完成不能排除残留肌松药的存在

实验敏感度特异性抬头试验

TOF＜0.719%85%TOF＜0.911%87%压舌板试验

TOF＜0.721%90%TOF＜0.913%90%第51页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三临床判断可以拔管时

TOF＜0.7（残余肌松存在）发生率：OR33%PACU42%第52页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三临床与监测的比较Pancuronium(n=40)

Clinical AMG麻醉时间

136min 124minPancuronium剂量

8mg/kg-1 8mg/kg-1TOFratio0.7 52% 5%*拔管时间

10min 15min*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995第53页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三临床与监测的比较Rocuronium(n=40)

Clinical AMG麻醉时间 119min105minRocuronium 剂量

58mg

57mgTOFratio0.8 17% 3%*拔管时间

10min 12.5min*Gätkeetal,ActaAnaesthScand.2002第54页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三结论1通过临床估计确切地排除有临床意义的肌松残余作用，是困难且不太可能的2没有客观的神经肌肉监测，不能确保术后神经肌肉功能的充分恢复3循证医学：医生通常应该通过客观的监测，量化肌松药阻滞的程度第55页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三肌松药残余作用残余作用的拮抗第56页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第57页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三70%~80%受体被肌松药占据肺活量和潮气量正常70%受体被占据

TOF正常持续抬头>5sec<33%受体被占据第58页